MARIA BELÉN LÓPEZ RUIZ 1. JUAN SERRANO MARTOS 1. JUSTA MORENO LÓPEZ 2. TERESA ROMERO PUERTOLLANO 1 Matronas C.H. de Jaén 1 Residente de matrona C.H. de Jaén. 2 INTRODUCCIÓN El uso del óxido nitroso en obstetricia, aprovechando las propiedades analgésicas de este gas no es una práctica nueva sino con una larga historia que se inicia con el uso de los agentes volátiles como analgésicos en partos en el 1847 (1), cuando en Boston se demostraron las propiedades analgésicas del éter. Meses después fue el escocés Jame Simpson el primero en usarlo en partos vaginales, aunque sin mucha aceptación hasta que se le administrara cloroformo a la reina Victoria de Inglaterra en dos de sus partos en el 1853 y 1857 con resultados satisfactorios. En 1881 un polaco fue el primero en aplicar oxido nitroso en mujeres de parto. Y el inglés Minnitt introdujo un aparato para su autoadministración por vía respiratoria ya en el año 1934. Hay países donde su uso es casi inexistente y otros donde la administración del óxido nitroso al 50% junto con oxígeno se realiza de manera habitual como es el caso de Canadá, Suecia, Nueva Zelanda y Australia entre otros, donde se describe un uso como técnica analgésica entre el 40-60 % de los partos. Destacando Reino Unido donde su aplicación ronda entre el 50% y el 75% de los partos y en Finlandia el 60%, donde se siguen utilizando bajo supervisión de médicos, matronas o enfermeras cualificadas al ser considerado como un método seguro que no da muestras de complicaciones en mujeres de parto normal, en recién nacidos, ni en el personal sanitario que asiste a la gestante durante su administración. Resultando un anestésico que aunque no alcanza una gran potencia para el parto, si es eficaz y con el que las mujeres reaccionan muy positivamente al tratamiento. Existen estudios donde se presentan resultados en cuanto a esta eficacia de la administración del óxido nitroso inhalado al 50%, como un tratamiento que produce una analgesia moderada pero satisfactoria en el parto. El grado de analgesia es menor que si se usan otros tipos de analgésicos, pero su administración de forma adecuada disminuye significativamente el dolor en el 50% de las mujeres. Su seguridad está contrastada por lo que se considera factible su posible instauración en la práctica clínica diaria, siguiendo una serie de pautas y precauciones por parte de los profesionales que la llevan a cabo. Presenta una serie de ventajas en relación a otros analgésicos o anestésicos usados en el parto, como su fácil administración, un periodo de latencia corto, no modifica la dinámica uterina, no perjudica al recién o a la gestante, ni afecta a la lactancia materna, no anula el reflejo del pujo por lo que la gestante tiene libertad de movimiento pudiendo adoptar la posición que desee durante las contracciones. Se puede administrar junto con anestésicos locales si se requiere episiotomía. También están descritas una serie de situaciones en las que su uso estaría contraindicado y que los profesionales tienen que conocer (2). La administración de este gas debe realizarse en centros adaptados y por profesionales entrenado para ellos. Normalmente el profesional que lo ofrece a las gestantes y lo realiza es la matrona, pero puede ser también el facultativo especialista o enfermeros/as entrenados (1). La descripción del procedimiento es lo que vamos a explicar a continuación. 1. OBJETIVO El objetivo es describir la técnica de la administración intermitente del óxido nitroso inhalado al 50% como una alternativa a ofrecer a las mujeres que no desean o no se pueden poner la analgesia epidural, para aliviar el dolor durante la fase de dilatación y el parto. 2. MATERIAL Y EQUIPO Esta técnica se realiza en centros hospitalarios con servicio de partos preparados del equipo y material necesario, así como de los INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 31
profesionales formados para ello, como se describe a continuación (3,4,5,6). Recursos Humanos: La Matrona entrenada es la habitualmente realiza esta técnica con la mujer, también pueden ser médicos y enfermeras formados. Recursos Materiales: (Imágenes 1, 2 y 3) Bala con gas para la inhalación del oxido nitroso al 50%. Mascarilla facial con válvula antirretroceso y boca o boquilla de inspiración para inhalación bucal de un solo uso. Filtro de un solo uso. Kit con válvula a demanda de tipo Robert Shaw. Material para canalización de vía venosa periférica. (procedimiento TIV 01-05) Monitor para registro cardiotocográfico, monitor de pulsiosimetría y tensión arterial. Fuente de oxígeno y ventilación artificial (insuflador manual). 3. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO: La matrona propone su uso cuando la mujer tiene contracciones intensas, regulares y dolorosas y a partir de una dilatación del cuello de entre 3-4 cm. El óxido nitroso al estar en concentración del 50% y al ser inspirado posee efecto analgésico con disminución del umbral de la percepción de estímulos dolorosos. Se requiere la colaboración activa de la mujer. Se le informa que no tiene efecto anestésico, produce un estado de sedación consciente y relajada, donde la intensidad del efecto dependerá del estado psíquico de la mujer (3,5). Imagen 1. Botella de 5 litros de óxido nitroso en posición vertical. Imagen 2. Filtro y a elegir Boquilla o Mascarilla de un solo uso. Imagen 3. Kit de válvula a demanda de tipo Robert Shaw. INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 32
Administración del Oxido Nitroso: (Imagen 4) 1. Enseñar a la gestante la técnica de autoadm i n i s t r a c ió n. Para ello se requiere que la matrona realice un control previo de la dinámica uterina regular de la mujer y la enseñe y adiestre para que ella Imagen 4. Enseñanza del control de la dinámica uterina. pueda calcular cuando le viene la contracción. Este adiestramiento y control de la gestante de sus propias contracciones es fundamental para lograr el éxito del alivio del dolor con este tipo de analgesia (5). 2. Para iniciar la administración del gas se abre la rueda hasta la posición I y se mantiene abierto el grifo durante todo el tiempo que se requiere el uso del kalinox (3,4). 3. La inhalación debe comenzar entre 30-50 segundos antes de la contracción si fuesen regulares o en el momento en que se percibe la contracción (si fuese irregular). La parturienta debe respirar normalmente durante la contracción (sin hiperventilar). Las inspiraciones lentas y profundas son las más eficaces. La matrona enseñará a la mujer a realizarlas para evitar la sensación de mareo (3). Imágenes (5 y 6) 4. La duración de la inhalación de la mezcla no debe exceder de 60 minutos seguidos. 5. Durante la segunda parte del parto se aconseja inspirar 2 o 3 veces profundamente antes de cada pujo. La relajación y concentración de la gestante en su respiración es fundamental. 6. Hay que vigilar la saturación de oxígeno continuamente por el riesgo de desaturación (5). Imagen 7 Imagen 6. Inspiración lenta y profunda del gas. Imagen 7. Monitor para toma de constantes: saturación, frecuencia cardiaca y tensión arterial Imagen 5. Enseñanza de las respiraciones durante y después de la inspiración. 7. Al principio de la técnica la matrona o el profesional que esté con la gestante debe mantener con ella continuo contacto verbal, luego será el/la acompañante el que debe mantenerlo durante todo el proceso, para controlar el posible mareo o somnolencia por parte de la mujer (2,7). INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 33
8. La mujer es la que debe sostener la mascarilla o boquilla, retirándola siempre entre una y otra contracción y en ese periodo respirar con normalidad hasta que comience la siguiente. Imágenes (8 y 9) 9. Así si la mascarilla o boquilla se le caen a la mujer nos estará indicando que está demasiado somnolienta y que no será capaz de realizar la presión negativa por ella misma, por lo que se detiene el flujo del oxido nitroso respirando el oxígeno ambiental y disminuyendo rápidamente la concentración de su cuerpo (5). 10. La administración precisa de una vigilancia clínica continua de la gestante por parte de la matrona responsable. La administración de la mezcla debe interrumpirse de inmediato en caso de pérdida de contacto verbal y así el retorno la situación inicial es casi inmediato y sin efecto residual (3). Imágenes (10 y 11) Imagen 8. Mascarilla. Imagen 10 y 11: Autoadministración del oxido nitroso durante y después de la contracción. Imagen 9. Boquilla o pipeta conectadas al filtro de un solo uso y al Kit de válvula. 4. OBSERVACIONES: (Imagen 12) - El uso del óxido nitroso está más indicado en gestantes multíparas que en nulíparas, por la prolongación de las horas de parto, pero lo pueden usar indistintamente. - Ofrecer a la gestante la siguiente información (5) : - Se puede usar : 1. Durante cualquier etapa del parto. INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 34
2. Antes de poner la epidural. 3. Cuando la gestante no desee la epidural o no esté indicada ponerla. - El óxido nitroso puede ser usado conjuntamente con opioides, potenciándose el nivel de analgesia pero incrementándose el riesgo de perdida de conocimiento materno, y requiere un control más exhaustivo. En pacientes que toman medicamentos depresores del SNC aumenta el riesgo de somnolencia, desaturación, vómitos e hipotensión (2,7). - Concedemos preferencia a la autoadministración intermitente, con objeto de obtener colaboración absoluta de la mujer y porque ante cualquier signo de somnolencia y/o inconsciencia, dejará caer la mascarilla haciendo de forma inmediata que el dispositivo no funcione y recupere el conocimiento. - Si es necesario realizar episiotomía será necesario infiltrar el periné con anestesia local para lograr una analgesia adicional y más efectiva. - Monitorizamos al feto durante todo el tiempo que se esté realizando la técnica, para controlar la frecuencia cardiaca fetal y el ritmo e intensidad de las contracciones uterinas (5). - Abstenerse de exponer las balas a una temperatura inferior a 0 ºC. - Respetar la posición de las balas, que deben mantenerse en posición horizontal para el almacenamiento de las balas llenas antes de su utilización, como mínimo durante 48 horas a temperaturas comprendidas entre 10 y 30 ºC, en el interior de la farmacia y / o en el servicio correspondiente. En posición vertical con amarre sistemático para todas las demás situaciones: almacenamiento de balas llenas en el local de almacenamiento de las balas de gas, utilización de las balas llenas, transporte de las balas llenas, sujetándose firmemente por medio de material apropiado (tipo carretilla provista de cadenas, barreras o anillas), para protegerlas frente a los riesgos de golpes y caídas (3,4). Imagen 12. Registro de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. - Reacciones adversas: en el curso del tratamiento pueden aparecer algunos efectos adversos como: euforia, ensoñaciones, sedación, parestesias, vértigos, nauseas, vómitos, angustia, agitación que desaparecen pasados algunos minutos de la interrupción de la mezcla (3). 5. CONTRAINDICACIONES PARA LA ADMI- NISTRACIÓN DEL ÓXIDO NITROSO. Su uso está contraindicado en los siguientes (5,6,8) casos: 1. Pacientes que precisan ventilación de oxígeno puro. 2. Hipertensión intracraneal. 3. Cualquier alteración en el estado de consciencia que impida la colaboración de la paciente. 4. Neumotórax. 5. Bulla enfisematosa. 6. Embolia gaseosa. 7. Accidente por inmersión. 8. Distensión gaseosa abdominal. 9. Traumatismo facial que afecte a la zona de aplicación a la mascarilla. INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 35
10. Pacientes que recibieron gases del tipo (SF6, C3F8, C2F6) utilizados en oftalmología, al menos después de 3 meses de la cirugía. Los efectos adversos no son graves y desaparecen unos minutos después de suspender el tratamiento del gas (10). 6. CONCLUSIONES: Los resultados de eficacia en otros países donde su uso es más extendido y donde cuentan con mayor experiencia, parecen ser positivos. El éxito del manejo del óxido nitroso depende mucho de la experiencia y habilidad del manejo del profesional así como de los tiempos en los que se usa. En otros procedimientos, guías y estudios refieren que el personal cualificado para realizar la administración del óxido nitroso puede ser tanto médicos como matronas o enfermeras entrenadas para ello previamente. La administración del óxido nitroso inhalado produce grados moderados pero satisfactorios de analgesia en el. Es una alternativa al dolor a tener en cuenta para ofrecer a la gestante, haciéndola partícipe y con el fín de aumentar su bienestar físico y emocional durante todo el proceso (1,2,9,10). BIBLIOGRAFÍA 1. AETSA. Eficacia y seguridad de la utilización del Oxido nitroso al 50% como analgesia en el parto. Informe de respuesta rápida. Consejería de salud. Sevilla, febrero 2010. 2. Guía clínica de analgesia del parto. Ministerio de Sanidad subsecretaría de Salud Pública. Serie guías clínicas minsal nº54. 2007. 3. kalinox analgesia inhalatoria. Utilización en obstetricia. Air liquide medical. 2010. Disponible en www.airliquidemedicinal.es. Consultado el 31/11/13 4. kalinox analgesia inhalatoria. Ficha técnica. 2007. Disponible en www.airliquidemedicinal.es. Consultado el 31/11/13. 5. Analgesia inhalatoria con kalinox en sala de partos. Protocolo de administración. Servicio de anestesiología, reanimación y tratamiento del dolor. Hospital Clinic. Sede Maternitat. Disponible en http://anestesiaclinic.net/documents/obstetricia/oxidonitroso.doc Consultado el 31/11/13 6. Entonox. Página oficial de información del producto. BOC Healthcare a member of the linde group. Disponible en www.entonox.co.uk/en/index.shtml. Consultado el 30/11/2013 7. Molina FJ. Tratamiento del dolor en el parto. Management of pain during delivery. Rev Soc Esp dolor 1999; 6: 292-301. 8. Nitrous oxide. Health Care Health and Safety Association of Ontario. Ed: HCHSAO, Ontario, Canada 2005. 9. Mark A. Rosen, MD. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review Am j Obstet Gynecol 2002. Volume 186, number 5. 10. Mark A. Rosen, Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2002; 186 (5): S110-S126. 11.Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal. Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2009/0. Disponible en www.guiasalud.es. Consultado el 31/11/13. INQUIETUDES nº 47 enero junio 2014 p. 36