Insuficiència pancreàtica exocrina: Com fem el diagnòstic i com implementem el tractament? Lucas Ilzarbe. Digestòleg Hospital del Mar, Barcelona
Secreció pancreàtica exocrina Keller et al. Gut 2005
Secreció pancreàtica exocrina Bicarbonat Cèl lules ductals Secretina Cèl lules acinars Àcid al duodè Enzims Amilasa Proteases Lipasa N. Vague Colecistoquinina (CCK) Proteïnes i greixos al duodè Imagen adaptada de www.studyblue.com
Insuficiència pancreàtica exocrina (IPE) Pèrdua total o parcial de la funció exocrina del pàncrees (secreció / activitat) Maldigestió de greixos
Causes d IPE Pancreàtiques (IPE primària) Pancreatitis crònica Fibrosi quística Pancreatitis aguda (necrosant) Càncer de pàncrees (adenocarcinoma i altres neoplàsies) Cirurgia pancreàtica (resecció) No pancreàtiques (IPE secundària) Cirurgia gàstrica (gastrectomia), gastrointestinal (bypass), intestinal Malaltia celiaca Malaltia de Crohn Síndrome de Schwachman-Diamond Síndrome de Zollinger-Ellison Mecanismes Pèrdua de parènquima pancreàtic Obstrucció del ducte pancreàtic Disminució de l estimulació pancreàtica Inactivació d enzims (àcid) Descoordinació aliments - enzims Fieker A et al. Clin Exp Gastroenterol 2011
Conseqüències IPE Maldigestió Malabsorció Desnutrició
Manifestacions clíniques IPE Parènquima sà restant, % 100 50 0 5-10% Funció Esteatorrea Diarrea Pèrdua de pes Flatulència, distensió abdominal, dispèpsia Dèficits de nutrients (vitamines liposolubles)
Manifestacions clíniques Dèficit nutricional Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Conseqüència Xeroftalmia, ceguesa nocturna, retinopatia. Problemes dermatològics (hiperqueratosi fol licular, destrucció del fol licle pil lós) Disfunció immune Alteració del metabolisme ossi: osteopènia, osteoporosi, fractures patològiques Debilitat Síndrome espinocerebelosa (atàxia, hiporreflèxia, pèrdua de sensació vibratòria, de propiocepció) Miopatia esquelètica Retinitis pigmentària Alteracions hemorràgiques, equimosi Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Manifestacions clíniques Dèficit nutricional Ferro B12 Calci Folat Anèmia microcítica Conseqüència Anèmia macrocítica Neuropatia perifèrica, atàxia, pèrdua de destresa Debilitat Glositis, estomatitis Osteoporosi Osteoporosi Anèmia macrocítica Glositis, queilitis, estomatitis Fatiga Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Manifestacions clíniques Dèficit nutricional Zinc Coure Magnesi Conseqüència Alteració del gust i olfacte Caiguda de cabell Disminució d acció antioxidant Disfunció immune Alteració agregació plaquetària Mielopatia Atàxia sensitiva, espasticitat, neuropatia perifèrica Pèrdua de visió Anèmia, leucopènia Associat a hipocalcèmia i hipoparatiroidisme Canvis ECG Tetània, convulsions Afghani E, Nutrition in Clin Practice 2014
Diagnòstic d IPE Secreció pancreàtica Conseqüències
Avaluació clínica i antropomètrica Símptomes Registre dietètic Pes Talla Índex de masa corporal (IMC) Circumferència braç Plec tríceps Força prènsil Bioimpedància
Estudi nutricional: anàlisi de sang Hemograma: anèmia (Fe, B12, folat) Coagulació: temps de protrombina (vit.k) Proteïnes, Albúmina, prealbúmina, RBP Metabolisme òssi: vitamina D (25-OH), Ca, P, PTH Vitamines A, E, K Mg, Zn Funció endocrina: glucèmia, HbA1c
Estudi nutricional: anàlisi de sang Paràmetre Sensibilitat Especificitat OR per IPE Hemoglobina 0,42 (0,29-0,58) 0,87 (0,77-0,93) 4,80 (1,90-12,1) Proteïnes totals 0,13 (0,06-0,27) 0,96 (0,89-0,99) 3,63 (0,82-16,1) Albúmina 0,16 (0,07-0,30) 0,99 (0,93-1,00) 13,9 (1,61-120) Prealbúmina 0,24 (0,12-0,40) 0,95 (0,86-0,98) 5,74 (1,41-23,4) Retinol Binding Protein (RBP) 0,24 (0,13-0,41) 0,92 (0,82-0,96) 3,46 (1,03-11,6) Magnesi< 2,05 mg/dl 0,88 (0,66-0,97) 0,66 (0,48-0,80) 14,3 (2,76-74,2) HbA1c 0,58 (0,39-0,76) 0,84 (0,71-0,92) 7,60 (2,42-23,9) Transferrina 0,13 (0,05-0,28) 0,91 (0,81-0,96) 1,46 (0,36-5,87) Calcificacions 0,50 (0,35-0,65) 0,82 (0,71-0,89) 4,43 (1,87-10,5) > 7 criteris EUS 0,25 (0,14-0,41) 0,89 (0,80-0,94) 2,75 (0,96-7,88) IMC < 20 0,16 (0,07-0.30) 0,91 (0.82-0,95) 1,85(0.58-5,94) Diabetes mellitus 0,39 (0,26-0,55) 0,89 (0,81-0,95) 5,54 (2,08-14,8) Lindkvist B, Pancreatology 2012
Proves de funció pancreàtica (PFP) Directes Test de secretina CCK Test endoscòpic de secretina CCK Indirectes Quantificació de greix fecal (coeficient d absorció) Elastasa-1 fecal Test d alè amb triglicèrids marcats 13 C Nivells plasmàtics d enzims Colangio-RM amb secretina
PFP Directa: test de secretina CCK Clàssic Endoscòpic Tub de Dreiling Secretina ev CCK (ceruleina) ev 15, 30, 45, 60 Wu B, Am J Gastroenterol 2009 Bicarbonat (N> 80 meq/l) Lipasa
PFP Indirecta: greix en femta Quantificació de greix fecal Esteatorrea si > 7 g/dia (ingesta 100 g) Coeficient d absorció de greix (= CFA) 3 dies de recollida, ingesta controlada Greix ingerit / dia Greix a femta CFA (%) = 100 x N > 93% Greix ingerit / dia Sensible però no específic d IPE Limitat per les dificultats amb recollida i manipulació de la femta i compliment dietètic
PFP Indirecta: elastasa-1 fecal Estable al llarg del trànsit intestinal Concentració fecal secreció pancreàtica (general) No alterada per consum d enzims pancreàtics exògens Mostra fecal única ELISA: Ac mono/policlonals específics per l enzim humà < 50-100 μg/g > 200 μg/g IPE greu normal Baixa sensibilitat per IPE lleu Falsos positius: diarrea aquosa
PFP Indirecta: test alè triglicèrids 13 C 13 C/ 12 C Normal > 29% Altes sensibilitat i especificitat (> 90%) Pot monitoritzar resposta al tractament Limitacions: durada llarga (6h), malaltia respiratòria, enteropatia, buidament gàstric
PFP Indirecta: enzims a sang Amilasa, lipasa, tripsinògen Xifres molt baixes són molt específiques d IPE primària Tradueixen IPE greu Baixa sensibilitat per IPE lleu
PFP Indirecta: Colangio-RM amb secretina Combinar estudi d imatge i de funció Replecció duodenal després d estimulació amb secretina Replecció duodenal no descarta IPE
Sospita d IPE en PC Elastasa fecal < 15 μg/g Alta probabilitat d IPE 15-200 μg/g > 15 μg/g + Marcadors nutricionals anormals Dilatació del ducte principal o calcificacions sí no + Marcadors nutricionals >200 μg/g Baixa probabilitat d IPE normals Lindkvist B. WJG 2013
Sospita d IPE en PC Elastasa fecal < 15 μg/g Alta probabilitat d IPE 15-200 μg/g > 15 μg/g Marcadors + Marcadores nutricionals nutricionales normals? Dilatació del ducte principal o calcificacions sí no + Marcadors nutricionals >200 μg/g Baixa probabilitat d IPE normals Lindkvist B. WJG 2013
Tractament Enzims pancreàtics Suplementació de vitamines Modificacions d hàbits suspendre tòxics (alcohol i tabac) dieta equilibrada (no retirar greixos)
Enzims pancreàtics Pancreatina (pancrealipasa) Objetiu: normalització d absorció de nutrients Indicacions: Esteatorrea Malabsorció de lípids demostrada Diarrea + pèrdua de pes o altres signes clínics i analítics de desnutrició De-Madaria et al. Recomendaciones del CEP. Pancreatology, 2012
Enzims pancreàtics Quantitat suficient d enzims pancreàtics actius (lipasa) Al lloc adient (duodè i jejú proximal) En el moment adient (en paral lel amb el buidament gàstric dels aliments) Domínguez-Muñoz, Clin Gastroenterol and Hepatol 2011
Enzims pancreàtics Kreon Origen porcí. Minimicroesferes amb cobertura entèrica 10.000 (150 mg: lipasa 10.000 U, amilasa 8.000, proteasa 600) 25.000 (300 mg: lipasa 25.000, amilasa 16.000, proteasa 1.000) Dosis : lipasa 500-2500 U/kg pes/àpat (màx 10.000 UI/kg pes/dia) 40.000-50.000 U lipasa amb àpats principals 20.000-25.000 U lipasa amb la resta d àpats Amb els àpats (durant o després)
Monitorització tractament IPE Enzims pancreàtics orals Milloria simptomàtica + Avaluació de paràmetres +/- Milloria proves nutricionals (laboratori) de funció Fracàs del tractament? Compliment? Modificació d hàbits (dieta, tòxics ) Augment de dosis Afegir IBP Descartar altres causes (sobrecreixement bact ) Modificat de: Fieker, Clin Exp Gastroenterol 2011; Dominguez, Clin Gastroenterol Hepatol 2011
Pancreatitis crònica + IPE Sospita no només amb esteatorrea Avaluació nutricional completa Combinació de proves de funció pancreàtica Tractament amb enzims pancreàtics Monitorització de resposta