Tratamiento post-toxina botulínica: ortesis Dra. M. Martínez Moreno Servicio de MF y Rehabilitación
Ortesis en Ttº combinado BTX en paciente espástico con = Controversias Dudas
Objetivos de la charla Ortesis en la práctica clínica Qué evidencia hay del uso de ortesis? Algunas recomendaciones de uso de ortesis según la evidencia
Paciente espástico Alteraciones primarias Desequilibrio musc. pareto-espástico Disminución del BA Alteraciones secundarias Menor crecimiento muscular Contracturas articulares Acortamiento tendinoligamentoso Deformidades óseas (brazos de palanca) Alteraciones terciarias Patrones/ movimientos compensatorios Cage JR, 1997.
Principios de uso de ortesis en espasticidad La toxina tiene su acción sobre el musculo facilitando el estiramiento muscular Mantener el estiramiento del soleo durante más de 6 horas mediante una ortesis nocturna puede evitar el acortamiento muscular Dev Med Child Neurol 1988;30: 3 10 El uso durante un periodo prolongado cada día de un AFO rígido puede también producir ese mismo efecto Dev Med Child Neurol 1989;31:466 470.
GMFCS I,II,III Ttº post-toxina botulínica: ortesis Objetivos del tratamiento con ortesis Mejorar y mantener la marcha eficaz Prevenir las deformidades GMFCS IV,V Prevenir la deformidad de caderas y de columna Mejorar la sedestación para mejorar la estimulación
Ortesis más utilizadas Caderas Sistemas de posicionamiento Ortesis nocturnas: muy mal toleradas Rodillas inmovilizadores de rodillas para tratar de elongar isquiotibiales-gemelos en flexos de rodilla Tobillos AFO rígidos nocturnos intentando mantener la posición correcta de tobillopie AFO de uso diurno para mejorar la marcha
Ortesis más utilizadas Si queremos realizar un estiramiento de gemelos-soleo debemos utilizar: AFO+ inmovilizador de rodilla KAFO En toxina multinivel sería recomendable utilizar KAFO con abd de caderas Son mal toleradas
Tratamiento propuesto según edad y tipo de GMFCS en PCI bilaterales Heinen 2010. Consenso Europeo Ttº espásticidad Eur. J.Pediatr Neurol
Revisión no sistemática de la literatura Artículos hasta 2003 Am. J. Phys. Med. Rehabil.2005
Resultados de la revisión Las ortesis que restrigen la FP tiene un efecto positivo en la marcha en equino La evidencia de tratar los problemas de MS con férulas no es concluyente La evaluación sistemática es difícil por los diferentes tipos de ortesis evaluados No está claro de que las mejoras en parámetros biomecánicos se traduzcan en mejoras funcionales Si las ortesis mejoran la marcha puede que dificulten otras funciones por la restricción del movimiento
Revisión sistemática de la literatura Artículos hasta 2003 Criterios de búsqueda y exclusión definidos Preguntas clínicas Evaluación crítica de la evidencia Dev. Med. Child.Neurol 2006
24 artículos seleccionados
Resultados de la revisión Sólo existe 1 estudio con grado II de evidencia (EES+BTX), la mayoría IV o V Los artículos utilizan un número escaso de pacientes (en total 236 ptes) Sólo uno utiliza un grupo control Conclusión: La evidencia es débil a favor del uso de tratamiento complementario a la BTX
Ensayo clínico RCT Pacientes con PCI bilateral Multicéntrico Grupo Control: Tratamiento estandar (no ortesis no BTX) Grupo de tratamiento: Toxina botulínica en add e isqios + ortesis abductora SWASH 6 horas
Total pacientes: 91 Grupo A: 47 Grupo C: 44 Aleatorización Distribución motora Edad % de desplazamiento
Ortesis SWASH Uso para sedestación, bipedestación, marcha según estadio motor Ttº post-toxina botulínica: ortesis
Resultados del RCT A pesar de un multicéntrico la toxina se infiltró en condiciones similares sin guía EMG/ECO Las diferencias en cuanto al % de migración de las caderas fueron Grupo Ttº:2,6% /año Grupo Control:5,7%/año P= 0.05 Los autores concluyen que la evidencia sobre que el uso de BTX+ ortesis mejore el porcentaje de desplazamiento de la cadera es débil
Es un ensayo clínico Aleatorizado No ciego Con adecuado seguimiento EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
Grupo de intervención: Btx +Utilización de una férula en termoplástico+ Terapia ocupacional Grupo control: Btx + Terapia ocupacional Uso nocturno y durante 6 meses Evaluación mediante el Quest EUROPEAN JOURNAL OF PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE 2009
P:0.000
Recomendaciones en la prescripción de ortesis En la prescripción de las ortesis se precisa un consenso con la familia/niño y equipo de tratamiento Es preciso pautar tiempo de uso Para asegurarnos su uso la familia debe entender los objetivos Los objetivos siempre definidos mantener o mejorar
AFO: parámetros temporo-espaciales Mejoran la velocidad, menos en diplégicos Reducen la cadencia del paso Aumentan la longitud del paso Aumento del tiempo de estancia unipodal
AFO: efectos biomecánicos Mejoran aspectos cinemáticos Mejora el alineamiento esquelético en Rx Mejoras cinemáticas en rodilla no en pelvis No se han estudiado adecuadamente los efectos de los AFOs a largo plazo a nivel de la fuerza muscular
Recomendaciones en la prescripción de AFOs Hay una evidencia emergente de que el tuneado de AFOs rígidos mejorando el alineamiento en el plano sagital pueden variar ostensiblemente la alineación de rodilla y cadera y mejorar la marcha del paciente Un cierto ángulo de inclinación anterior de la tibia parece ser el optimo Las contracturas proximales hacen que este proceso no sea efectivo
Ortesis en miembro superior A nivel del codo la toxina se puede complementar con el uso de ortesis de extensión progresiva En muñeca-mano algunas ortesis dinámicas pueden ayudar a mejorar la funcionalidad Las ortesis pasivas no parecen detener la progresión de las contracturas
Conclusiones Las ortesis como complemento de la toxina botulínica tienen un papel teórico que todavía no ha sido suficientemente probado Las ortesis de marcha deben realizarse de forma individualizada El análisis de marcha y sistemas de evaluación sagital mediante vídeos pueden ayudarnos a realizar la elección y adaptación de la ortesis más adecuada