ICTERICIA NEONATAL Nuevas tablas para tratamiento en prematuros guías NICE 2010

ICTERICIA NEONATAL Nuevas tablas para tratamiento en prematuros guías NICE 2010 Dr. Hugo Garrido, Dr Abraham Vallejos, Dra. Mª Teresa López Castillo Unidad Neonatología CABL

Introducción La ictericia neonatal sigue siendo una de las condiciones más comunes que se presentan en recién nacidos Puede representar un proceso fisiológico. A pesar de esto, en determinadas situaciones, puede producir daño grave y permanente en SNC (especialmente en prematuro) Escaso consenso en rangos de tratamiento en pacientes prematuros, bajo 35 semanas Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery s diseases of the newborn. p. 1123-1242. Elsevier, Philadelphia González A, Toso P (2012). Hiperbilirrubinemia neonatal. Tapia J, González A. Neonatología (p. 707 727). Editorial Mediterráneo, Santiago Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660-664

Prevalencia Mayor prevalencia en RNPT Se establece que cerca del 60% de los RNT y 80% de los RNPT tendrán algún grado de ictericia, que no necesariamente requerirá tratamiento Prevalencia Kernicterus en RNT entre 1:30.000 a 1:100.000 Se desconocen prevalencia de Kernicterus en RNPT Watchko 1994: 81 casos RNPT < 34 semanas, fallecidos en primeras 48 hrs. 4% con hallazgos neuropatológicos compatibles con Kernicterus Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery s diseases of the newborn. p. 1123-1242. Elsevier, Philadelphia Watchko JF et al. Kernicterus in premature infants: current prevalence and relationship to NICHD phototherapy study exchange criteria. Pediatrics 1994; 93:996

Efecto tóxico de bilirrubina Los RNPT presentan condiciones especiales que los predisponen a efectos tóxicos de Bb Bilirrubina no conjugada (BNC) BHE Tejido cerebral Aumento producción BNC Disminución albúmina Otros: Hipotermia, hipoxia, asfixia, sepsis, acidosis, meningitis, drogas Apoptosis y necrosis celular Compromiso en ganglios basales (globo pálido, putamen, núcleo caudado), núcleos cocleares y oculomotor DAÑO NEUROLÓGICO INDUCIDO POR BILIRRUBINA (BIND) Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery s diseases of the newborn. p. 1123-1242. Elsevier, Philadelphia

Efecto tóxico de bilirrubina Watchko JF (2012). Neonatal indirect hyperbilirrubinemia and kernicterus. Gleason C, Devaskar S. Avery s diseases of the newborn. p. 1123-1242. Elsevier, Philadelphia

Existe consenso sobre inicio de tratamiento en prematuros? Existen distintas guías de inicio tratamiento para ictericia en prematuros Escaso nivel de evidencia (en general, recomendación de expertos) Guías de recomendación con mejor nivel son UK y Noruegas NICHD (Morris et al, 2007) Semanas Fototerapia Exanguineotransfusión < 28 > 5 mg/dl 11-14 mg/dl 28 29 6 8 mg/dl 12 14 mg/dl 30 31 8 10 mg/dl 13 16 mg/dl 32 33 10 12 mg/dl 15 18 mg/dl > 34 12 14 mg/dl > 19 mg/dl Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK. An approach to the management of hyperbilirrubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology (2012) 32, 660-664

26, 3 mg/dl 23,4 mg/dl 20,5 mg/dl 17,5 mg/dl 14,6 mg/dl 11,7 mg/dl 8,7 mg/dl 5,84 mg/dl 2,9 mg/dl Ratlid D et al. National guidelines for treatment of jaundice in the newborn. Acta Paediatrica 2011 100, pp 499-505

Guías NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) Provee guías nacionales (UK) y consejo para mejorar salud y cuidado social Revisión extensa de literatura Royal College of Obstetricians and Gynaecologist Año 2010 Revisión de guía en curso (2016)

Objetivos de la Guía 1. Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y Kernicterus 2. Predicadores tempranos de hiperbilirrubinemia severa 3. Reconocimiento de hiperbilirrubinemia 4. Tratamiento

Factores que influyen en hiperbilirrubinemia y Kernicterus Factores de riesgo para hiperbilirrubinemia Factores de riesgo para Kernicterus y/o secuelas - EG < 38 semanas - Hijo previo con ictericia neonatal que requirió fototerapia - Lactancia materna exclusiva - Ictericia durante primeras 24 hrs de vida - Valor de bilirrubina sérica > 20 mg/dl (> 340 μmol/lt) en RN > 37 semanas - Aumento de bilirrubina sérica mayor a 0,5 mg/dl (> 8,5 μmol/lt) por hora - Clínica sugerente de encefalopatía bilirrubínica aguda

Predictores precoces de hiperbilirrubinemia grave

Predictores precoces de hiperbilirrubinemia grave Niveles de bilirrubina total primeras 24 horas: Evidencia muestra que valores de bilirrubina total > 6 mg/dl (> 102 μmol/lt) en las primeras 24 hrs, son predictor de valores > 17 mg/dl (> 290 μmol/lt) al día 3 y 5 Esto apoya evidencia que ictericia en las primeras 24 hrs es un importante predictor para hiperbilirrubinemia

Reconocimiento Un buen examen del RN desnudo, con buena luz (idealmente natural) permite a profesionales y padres ser capaces de reconocer ictericia, pero no una buena evaluación de severidad clínica Si padres y profesionales consideran que RN no tiene ictericia, esto presenta un VPN entre 91 100% en meta-análisis

Reconocimiento

Reconocimiento Control de bilirrubina (Recomendaciones Guías NICE 2010): Bilirrubinometro transcutaneo 35 semanas o más, luego de las 24 hrs de vida Bilirrubina total sérica Si bilirrubinómetro indica > 15, solicitar bilirrubina sérica Si ictericia durante primeras 24 hrs En < 35 semanas Para seguimiento en bilirrubinas elevadas, en rango de tratamiento No se recomienda uso de icterómetro

Tratamiento Fototerapia y exanguineotranfusión > 35 semanas 23 35 semanas

Tratamiento: Fototerapia Fototerapia Al nacer: Límite superior normal de niveles de bilirrubina en cordón umbilical 40 μmol/lt 2,3 mg/dl A las 72 horas: Bili (μmol/lt): (EG x 10) 100 Se realiza línea recta entre 2 puntos. Luego se mantiene valor a las 72 hrs el resto de los días Exanguineotransfusión Al nacer: Doble del límite superior normal de niveles de bilirrubina en cordón umbilical 80 μmol/lt 4,6 mg/dl A las 72 horas: Bili (μmol/lt): (EG x 10) Se realiza línea recta entre 2 puntos. Luego se mantiene valor a las 72 hrs el resto de los días

EG: 23 sem 13.45 mg/dl 10.53 mg/dl 7.60 mg/dl 7.60 mg/dl 5.85 mg/dl 4.09 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 24 sem 14.04 mg/dl 11.11 mg/dl 7.89 mg/dl 8.19 mg/dl 6.43 mg/dl 4.09 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 25 sem 14.62 mg/dl 11.11 mg/dl 8.19 mg/dl 8.77 mg/dl 6.43 mg/dl 4.39 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 26 sem 15.20 mg/dl 11.70 mg/dl 8.29 mg/dl 9.36 mg/dl 7.02mg/dl 4.68 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 27 sem 15.79 mg/dl 11.99 mg/dl 8.48 mg/dl 9.94 mg/dl 7.60mg/dl 4.68 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 28 sem 16.37 mg/dl 12.28 mg/dl 8.48 mg/dl 10.53 mg/dl 7. mg/dl 4.97 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 29 sem 16.96 mg/dl 12.87 mg/dl 8.77 mg/dl 11.11 mg/dl 8.19 mg/dl 5.26 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 30 sem 17.54 mg/dl 13.45 mg/dl 9.06 mg/dl 11.70 mg/dl 8.48 mg/dl 5.26 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 31 sem 18.13 mg/dl 13.74 mg/dl 9.06 mg/dl 12.28 mg/dl 8.77 mg/dl 5.56 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 32 sem 18.71 mg/dl 14.04 mg/dl 9.36 mg/dl 12.87 mg/dl 9.36 mg/dl 5.85 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 33 sem 19.30 mg/dl 14.33 mg/dl 9.65 mg/dl 13.45 mg/dl 9.94 mg/dl 6.14 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 34 sem 19.88 mg/dl 14.62 mg/dl 9.94 mg/dl 14.04 mg/dl 10.23 mg/dl 6.43 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

EG: 35 sem 20.47 mg/dl 15.20 mg/dl 10.23 mg/dl 14.62 mg/dl 10.53 mg/dl 6.73 mg/dl mmol/l/17.1 = mg/dl

Tratamiento IgIV: Evidencia apoya su uso, asociado a fototerapia en enfermedad hemolítica asociada a ABO o Rh, en las que se produzca ascenso rápido de bilirrubina y no este en rango de exanguineo Distinto regímenes. Se recomienda 500 mg/kg, en al menos 4 horas Otras terapias no han demostrado efectividad en tratamiento de hiperbilirrubinemia (albumina, barbitúricos, glicerina, riboflavina, acupuntura, etc)

Conclusiones Ictericia es un problema frecuente en RN Importancia crítica en RNPT, debido a potencial riesgo de daño SNC No olvidar situaciones que aumentan riesgo de paso de BNC a SNC No existe consenso sobre cuando iniciar tratamiento en RNPT < 35 semanas Información que se cuenta tiene un bajo nivel de evidencia Alta relevancia de revisión de Guías NICE, debido a recomendaciones claras de inicio de tratamiento en base a EG, niveles de bilirrubina y horas de vida Pendiente evaluación de guía (2016)