Página 1 de 6 ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA " LA PAZ" - LEGISLACIÓN Y ÉTICA PROFESIONAL Cuando un anciano fallece, una biblioteca se quema -Proverbio africano- INTRODUCCIÓN PROBLEMAS ÉTICOS EN LA ASISTENCIA GERIÁTRICA DE LA JUSTICIA A LA DESATENCIÓN DE LA AUTONOMÍA AL PATERNALISMO DE LA NO MALEFICIENCIA AL MALTRATO DE ANCIANOS DETECCIÓN Y CONSECUENCIAS DEL MALTRATO VÍCTIMAS Y AUTORES DE LOS MALOS TRATOS RESPONDER AL PROBLEMA BIBLIOGRAFÍA ^ INTRODUCCIÓN Aunque no deberían plantearse dilemas éticos en la asistencia geriátrica distintos de los que surgen en la atención sanitaria de otros grupos de edad, la experiencia demuestra que sí existen problemas éticos específicos o al menos problemas comunes con unos rasgos característicos. En la actualidad, la esperanza de vida aumenta progresivamente debido a la mejora de las condiciones de vida y al desarrollo de las ciencias biomédicas, por lo que cada año es mayor el número de ancianos y éstos alcanzan mayor edad; es lo que algunos autores denominan " envejecimiento del envejecimiento"- ( creciente proporción de personas mayores de 65 años que tienen una esperanza de vida de aproximadamente 12 años sí se trata de hombres y de 15 años en el caso de las mujeres). Este fenómeno se asocia además a que la vejez implica una progresiva merma de facultades y un mayor grado de dependencia ( pluripatologías, alt. de la movilidad, alt. de los procesos cognitivos, soledad, etc) lo que supone un crecimiento de las demandas del sistema sanitario con un incremento consiguiente en los costes de la asistencia sanitaria. Por otra parte, mientras que antiguamente la familia representaba un grupo compacto y autosuficiente en el que los mayores cuidaban de los más pequeños y éstos, a su vez, en el futuro se ocupaban de sus antecesores, en la actualidad desde las últimas décadas, surgen modificaciones importantes en el modelo familiar y en los valores tradicionales que han favorecido un cambio de actitud hacia los ancianos; factores como escasa superficie de las viviendas, incorporación de la mujer al mercado laboral, etc; han determinado que la familia deje de englobar,en muchos casos, a los ancianos, porque no quiere o porque no es capaz de asumir los cuidados que éstos requieren, lo que deriva en la necesidad de mecanismos sociales alternativos como residencias, servicios de apoyo domiciliario, hospitales de día geriátricos ^ PROBLEMAS ÉTICOS EN LA ASISTENCIA GERIÁTRICA Algunos de los problemas éticos que con mayor frecuencia se presentan en la asistencia geriátrica son:
Página 2 de 6 Limitación de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos por razón de la edad cronológica Limitación de la capacidad de decisión y autonomía del anciano Maltrato a los ancianos DE LA JUSTICIA A LA DESATENCIÓN El principio de Justicia obliga a tratar a todas las personas con equidad, con igual consideración y respeto. El acceso a los servicios sanitarios debe ser equitativo y éstos deben prestar un nivel de asistencia adecuado a las necesidades de la población y a los recursos disponibles. Las nuevas técnicas permiten la supervivencia pero también favorecen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, algunas gravemente incapacitantes (neurológicas como demencias, ictus; respiratorias o cardiovasculares) y una mayor demanda de medidas diagnósticas o terapéuticas; este fenómeno paradójico se ha denominado "fracaso del éxito". Frente a los grandes gastos que suponen estos nuevos procedimientos, se alzan voces en diversos ámbitos proponiendo límites a las prestaciones sanitarias dirigiéndose fundamentalmente a la asistencia geriátrica-; surgen así los dilemas éticos por qué: 1. Las prestaciones sanitarias son ilimitadas y universales? 2. Hay que aplicar todo el arsenal diagnóstico y terapéutico de que disponemos y, además a toda la población? 3. Si hay que poner límites, qué criterios hay que seguir a la hora de realizar las limitaciones? ~ Los recursos sanitarios son cuantiosos pero limitados un crecimiento ilimitado de los gastos terminaría con el sistema sanitario público-, por lo que parece lógico que existan criterios que acoten su distribución. ~ Por otra parte, existe acuerdo unánime en afirmar que la asistencia sanitaria debe ser universal, es decir, debe acoger a todos los ciudadanos cualquiera que ser su condición personal. Donde no existe la misma unanimidad es en precisar el tipo de prestación y las características del receptor de dicha prestación, especialmente en el caso de los ancianos. DIFERENTES POSTURAS: a. Fundamentados exclusivamente en la edad cronológica, propugnan la exclusión de los ancianos de determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos. b. La limitación de determinadas prestaciones sanitarias se basará en "la calidad de vida" c. Otras posturas proponen que el criterio de selección se base en aspectos diferentes de la edad o la calidad de vida, por ejemplo en la decisión del paciente, en la valoración clínica del anciano o en la decisión conjunta, tomada por el equipo asistencial y el propio paciente o sus familiares cuando éste sea incapaz de tomar decisiones determinadas. Esta última nos parece, sin duda, la postura más adecuada y éticamente aceptable pues limita el acceso a determinados procedimientos tras una valoración clínica rigurosa, pudiendo ofrecer al anciano otras alternativas terapéuticas o de cuidados para que el propio paciente decida la opción más adecuadaconvenientemente asesorado-.
Página 3 de 6 DE LA AUTONOMÍA AL PATERNALISMO El principio de Autonomía supone la capacidad de actuar con conocimiento de causa y sin coacción. Toda persona autónoma es capaz de tomar sus propias decisiones aún cuando está enferma. El respeto a la autonomía implica la no-interferencia en sus derechos, deberes y valores y la aceptación de las opciones que elija. Toda persona tiene derecho a ser informada sobre su situación, alternativas y tratamientos, favoreciendo y respetando su toma de decisiones. Ley General de Sanidad artículo 10 recoge " el derecho a no ser discriminado, a recibir información veraz, a que sus datos se traten de forma confidencial y a la libre elección de opciones". Considerar que un anciano, no puede tomar determinadas decisiones en el ámbito de su salud es claramente inmoral y vulnera sus derechos más elementales. El anciano enfermo, mientras no se demuestre lo contrario, es una persona autónoma; tener la audición deteriorada, un tiempo de respuesta más prolongado y una asimilación de la información más lenta, no le incapacita para decidir sobre su salud y su vida. Sin embargo, con frecuencia, tanto los propios familiares como los equipos sanitarios, violamos este principio de autonomía, bien en la información ofrecida o en las decisiones clínicas, apareciendo de esta forma el paternalismo. Sólo en determinadas situaciones graves enfermedades neurológicas o psiquiátricas que afectan a la capacidad de juicio- podrían tomar los familiares o, en su ausencia, los propios profesionales sanitarios, decisiones acerca de los problemas de salud que presenta el anciano pero siempre dichas decisiones, deben estar dirigidas al mayor bien o provecho del anciano, por encima de cualquier otra consideración. PRINCIPIOS ACERCA DE LA TOMA DE DECISIONES EN LOS ANCIANOS Los pacientes ancianos son autónomos y tienen derecho a escoger entre varias opciones de cuidados sanitarios e incluso la negativa al tratamiento. Debe procurarse a los ancianos una adecuada información para que efectúen su elección de la mejor forma posible. No debe privarse de información a los ancianos aunque ésta sea desagradable. Aunque los deseos del anciano son lo primero, los profesionales sanitarios no están obligados a seguirlos si violan sus principios éticos y religiosos, o las normas deontológicas. Cuando el anciano no es capaz de efectuar una elección y no existen recomendaciones previas, el profesional sanitario debe intentar descubrir las preferencias del paciente. Si no es posible conocer las preferencias del anciano, la decisión se tomará de acuerdo con los familiares o allegados; siempre bajo el mejor interés del paciente. DE LA NO MALEFICENCIA AL MALTRATO DE ANCIANOS Una forma de generar violencia es silenciarla El principio bioético de no-maleficencia supone que no se puede hacer mal (daño) a otro, aunque lo pida y obliga a tratar a las personas con igual consideración y respeto. Sin embargo, el maltrato al anciano existe. La discriminación por razón de edad es uno de los medios con los que se niegan o violan los derechos humanos de las personas de edad. Los estereotipos negativos y la denigración de las personas de edad pueden traducirse en una falta de preocupación social por estas personas, el riesgo de marginación y la privación de la igualdad de acceso a oportunidades, recursos y derechos. Maltrato al anciano es: " todo acto u omisión sufrido por personas de 65 años o más; bien en el seno familiar, en la comunidad o en instituciones, que vulnere o ponga en peligro la integridad física, psíquica, o económica, incluidos el principio de autonomía y demás derechos fundamentales, constatable objetivamente o percibido subjetivamente".
Página 4 de 6 Los ancianos son un sector muy vulnerable por su mayor grado de dependencia, soledad, escaso conocimiento de los recursos sociales disponibles, escasez de información. Una tipología que ha ganado terreno en el análisis del maltrato de las personas de edad establece cuatro categorías: A. MALTRATO FÍSICO B. MALTRATO EMOCIONAL O PSICOLÓGICO C. EXPLOTACIÓN ECONÓMICA D. ABANDONO a. FÍSICOS: todo acto que ocasiona dolor o lesiones corporales; lesiones físicas, pegar, empujar, posiciones incorrectas, uso inadecuado de sujeciones mecánicas, forzar la alimentación Las agresiones sexuales suelen estar clasificadas dentro de los abusos físicos: todo contacto sexual sin consentimiento incluidos la violación, el atentado al pudor y el acoso sexual por parte de los encargados del cuidado de la persona de edad. b. PSICOLÓGICOS / EMOCIONALES: consiste en procurar de manera intencionada diversas condiciones que originen malestar emocional o mental, suele manifestarse con agresiones verbales, gritos, amenazas, rechazo, aislamiento social obligado, culpabilización, indiferencia (no dirigirle la palabra), falta de respeto por la intimidad y las pertenencias de la persona de edad, falta de consideración de sus deseos es decir incluyen todas las interacciones que denigran a las personas de edad, y que hieren y disminuyen su identidad, dignidad y autoestima. c. ECONÓMICOS: o malos tratos materiales: Robos, abuso del dinero, explotación ilegal de los fondos, modificación forzada de su testamento u otros documentos jurídicos d. ABANDONO: falta de atención para cubrir las necesidades de una persona de edad, y que puede manifestarse de la siguiente forma: no proveer de alimentos adecuados, ropa limpia, un lugar seguro y cómodo para vivir; privar a la persona de contactos sociales; no impedir los daños físicos o no prestar la supervisión necesaria Distintos informes y artículos científicos especifican otras formas concretas de maltrato entre las que se encuentran: EL ABUSO DE MEDICAMENTOS: significa el uso indebido, ya sea deliberado o accidental, de medicamentos recetados por el médico u otro tipo de fármacos administrados en dosis que puedan sedar o provocar daños físicos a las personas de edad. LA PÉRDIDA DE RESPETO: que es percibida por las personas de edad en comportamientos irrespetuosos, deshonrosos o insultantes. El abuso intencionado es el maltrato: intento consciente de hacer daño físico o psicológico al mayor. El abuso no intencionado es negligencia: acción que provoca daño físico y/o psicológico generalmente por ignorancia, inexperiencia o sobrecarga excesiva del cuidador. Esta nointencionalidad es un atenuante, pero no siempre exime de responsabilidad. Maltrato por acción y por omisión: una paliza es un maltrato físico evidente que precisa sanción moral e incluso penal, pero, por ejemplo que a un anciano discapacitado se le prive de una higiene adecuada, también es un maltrato físico pero no tiene la misma valoración moral por qué? ^ DETECCIÓN Y CONSECUENCIAS DEL MALTRATO El fenómeno del maltrato al anciano ha aparecido en la literatura médica en los últimos 20 años, potenciado, entre otros factores, por la atención cada vez mayor que se ha venido prestando a los derechos humanos y a la sensibilización respecto de los derechos de las personas de edad.
Página 5 de 6 La detección del maltrato en las personas de edad depende de la concienciación, el conocimiento y la comprensión de ese problema, por ello los profesionales pueden no detectar los abusos si presuponen que cierto comportamiento o estado físico de una persona de edad se debe únicamente a su edad avanzada o su mala salud. Pensemos que las personas de edad que son víctimas de malos tratos y no utilizan los servicios médicos o sociales difícilmente pueden hacerse notar; además existen barreras psicológicas a la hora de denunciar que se está siendo víctima de malos tratos la motivación para ocultar ese problema puede derivar del miedo a ser ingresado en una institución o a sufrir represalias, el deseo de proteger al autor de los malos tratos, la sensación de vergüenza y deshonra, la percepción por parte de la víctima de que los malos tratos son algo normal o merecidos -. El personal de enfermería por su proximidad con los enfermos, tiene una situación privilegiada para detectar el maltrato, pero generalmente desconocemos el abordaje y las características de este tipo de situaciones, por lo que generalmente se detecta cuando los hechos son muy evidentes o las consecuencias muy graves. En nuestro ámbito profesional quizás el recurso más importante provenga de la valoración del paciente, que puede ofrecernos información muy valiosa sobre todo con su lenguaje no verbal. El equipo de salud debe: Identificar los casos de negligencia y/o maltrato. Realizar una valoración geriátrica completa. Aplicar el tratamiento de las consecuencias del maltrato. Referir los problemas a los servicios sociales. Denunciar a las autoridades judiciales. ^ VÍCTIMAS Y AUTORES DE LOS MALOS TRATOS Las personas de edad que son vulnerables a los malos tratos: Suelen ser personas con cierto grado de dependencia y pérdida de autonomía. Suelen padecer impedimentos psíquicos o físicos, debido a condiciones como la demencia senil o la discapacidad. Otros factores de riesgo incluyen la pobreza, el hecho de no tener hijos, vivir solo, el aislamiento social Los autores de los actos violentos y malos tratos contra personas de edad: Son típicamente miembros de la familia, amigos o conocidos. También puede tratarse de desconocidos que se aprovechan de las personas de edad y de individuos que, en el ejercicio de su función como encargados de cuidar a esas personas las someten a malos tratos o las abandonan. El problema del maltrato a los ancianos ha sido investigado fundamentalmente en entornos institucionales y en entornos domésticos; una de las causas, que según algunos estudios, destaca como contribuyente de los malos tratos y abandonos institucionales, es la suma de una serie de factores que hacen más difíciles las interacciones entre la plantilla de los centros y los residentes; entre dichos factores se encuentran: la mala capacitación de la plantilla, la sobrecarga de trabajo, el deterioro de las instalaciones Los malos tratos domésticos se consideran como resultado de las tensiones sociales y económicas que sufren los hogares con escasos recursos, en los que los miembros de edad son considerados una carga para su red inmediata de apoyo social. TASAS DE MALTRATO EN CONTEXTOS INSTITUCIONALES Aunque se dispone de pocos datos sobre la incidencia de maltrato en las personas de edad dentro de contextos institucionales, el informe aportado por el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas (Enero 2002) en relación a las encuestas efectuadas en el Reino Unido evidencian que los profesionales sanitarios, en un alto porcentaje, han sido testigos de maltrato físico en las instituciones sanitarias
Página 6 de 6 (36%), han participado en alguna ocasión en la comisión de los mismos (10%), o habían observado algún incidente de maltrato psicológico (81%) ^ RESPONDER AL PROBLEMA En general, las respuestas al maltrato en los ancianos se han centrado en actividades de sensibilización y comprensión del problema, de promoción del respeto y la dignidad de esas personas y, por lo tanto, de protección de sus derechos. Por una parte, los medios de comunicación han desempeñado un papel crítico a la hora de señalar a la atención del público el maltrato de las personas de edad, y por otra, han resultado muy eficaces las sesiones informativas y de educación junto con los programas de apoyo, a personas de edad para hacer valer sus derechos y poner fin a los malos tratos. Si bien es totalmente cierto, que el progreso de la investigación y la posibilidad de ofrecer respuestas oportunas y apropiadas son medidas imprescindibles para afrontar eficazmente el problema mundial del maltrato a los ancianos, igualmente se considera que estas medidas no podrán lograrse sin un compromiso político, una base sólida en derechos humanos y un apoyo jurídico favorable a la eliminación del maltrato de las personas de edad. Precisamente, en algunos países -aunque no en España- la concienciación respecto a este tema y los cambios en la política social han conducido a la aprobación de una legislación nueva que tipifica como delito el maltrato en los ancianos y aumenta las penas para algunos delitos cometidos contra estas personas; en estos países los médicos, trabajadores sociales y enfermeras están obligados por ley a denunciar cualquier presunto caso de maltrato, abandono o explotación de un anciano. SÓLO DESDE EL RESPETO A LA DIGNIDAD DEL ANCIANO PUEDE REALIZARSE UNA ASISTENCIA SANITARIA GERIÁTRICA PLENAMENTE ÉTICA ^ BIBLIOGRAFÍA Pérez Melero A. Aspectos Eticos del Cuidado de los ancianos. En: Pastor García L.M, León Correa F.J. Manual de Etica y Legislación en Enfermería. Bioética de Enfermería. Madrid: Mosby; 1997. 144-147. Asistencia sanitaria al paciente anciano: se respetan los principios éticos?. [ Editorial]. Rol de Enfermería. 2001; 24 (12):37-41. Naciones Unidas. El Maltrato de las personas de edad: reconocer y responder al maltrato de las personas de edad en el contexto mundial. Informe del Consejo Económico y Social de Naciones Unidas. Nueva York: Naciones Unidas;2002. Arroyo M.P., Cortina A, Torralba M.J., Zugasti J. Etica y Legislación en Enfermería. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 1996. Profesora: Marina Soto Profesora: Cristina Pineda http://www.constitucion.es/