Malalties osteomusculars Grup de malalties osteomusculars AIS Litoral 2014
Algoritme de tractament i derivació de la coxàlgia per coxartrosi METGE DE FAMÍLIA Sospita clínica +/- RX Reumatologia Tractament farmacològic durant 3 6 mesos Infiltracions Educació sanitària: - Mesures posturals en les AVD - Normes higièniques (reducció ponderal, +/ rehabilitació domiciliària, bastons, etc.) RX Definir gravetat segons graduació radiològica Definir intensitat del dolor Valorar interferència en AVD Valorar augment freqüència de visites i/o queixa del pacient COXARTROSI dolor lleu COXARTROSI MODERADA dolor d intensitat moderada amb interferència en AVD COXARTROSI GREU dolor d alta intensitat amb interferència en AVD ALTA Rehabilitació No millora No quirúrgic Quirúrgic Atenció primària AP: atenció primària; AVD: Activitats de la vida diària; RX: radiografia
Diagnòstic de l artrosi de maluc* Criteris diagnòstics de l artrosi de maluc [ACR 91] Criteri diagnòstic Validesa diagnòstica Diagnòstic clínic (exploració física ± laboratori) Dolor a maluc i una de les dues combinacions següents: 1.- Rotació interna <15º + Flexió maluc 115º o VSG <45 mm/h 2.- Rotació interna 15º + Dolor en rotació interna + Rigidesa matinal 60 minuts + Edat >50 anys Sensibilitat 86%; Especificitat 75% Diagnòstic combinat (clínica + laboratori + radiologia) Dolor a maluc i dues o més dels següents: 1.- VSG <20 mm/h 2.- Osteòfits femorals o acetabulars en la radiografia simple 3.- Pinçament articular (superior, axial i/o medial) Sensibilitat 89%; Especificitat 91% *Extret de: Guia clinica Artrosi
Algoritme de tractament i derivació de l espatlla dolorosa METGE DE FAMÍLIA Sospita clínica +/ RX Síndrome subacromial Signes d alarma Inestabilitat Ruptura tendinosa amb sospita quirúrgica Sí Signes d alarma Inestabilitat Ruptura tendinosa amb sospita quirúrgica Altres No Reumatologia Capsulitis Tendinitis / bursitis Si confirma diagnòstic tendinitis/ bursitis Rehabilitació? Analgèsics / AINE segons grau de dolor Infiltracions Educació sanitària: - Mesures posturals en les AVD - Normes higièniques (reducció ponderal, +/ rehabilitació domiciliària 1 mes, etc. Sí No ALTA control AP Proves d imatge: RX, eco, Indemnitat tendinosa Trencament tendinós + possible cirurgia Rehabilitació +/ Infiltració o Reumatologia (segons recursos, llistes d espera, etc.) o llindar terapèutic No quirúrgic Quirúrgic ALTA control AP AP: atenció primària; AVD: Activitats de la vida diària; RX: radiografia; Eco: ecografia; : ressonància magnètica.
Proves de diagnòstic per la imatge Proves d imatge segons la situació clínica del pacient Dolor intens d instauració aguda, unilateral i amb marcada limitació de la mobilitat articular. Possibles crisis semblants prèvies. Dolor intens d instauració aguda, unilateral i amb marcada limitació de la mobilitat articular. Presència de signes d alerta o factors de risc per infecció. Dolor subagut o crònic mecànic, amb dolor de repòs o sense ell, amb mobilitat conservada o lleu limitació (abducció i rotació interna). Maniobres subacromials positives. Sense estudi d imatge previ. Rx / Rx / Eco Eco / Rx Dolor subagut o crònic mecànic, amb dolor de repòs o sense ell, amb mobilitat conservada o lleu limitació (abducció i rotació interna). Maniobres subacromials positives. Amb estudi radiològic previ normal o amb signes radiològics indirectes de trastorn de manegot. Eco / Dolor continu en repòs i freqüentment nocturn amb limitació global de la mobilitat, inclosa la rotació externa. Possibles antecedents de síndrome subacromial o diabetis mellitus. Sense signes d alerta. Rx Dolor crònic mecànic en persona d edat avançada amb antecedents de síndrome subacromial de llarga durada, amb dolor de repòs o sense ell, amb diferents graus de limitació. Rx / Eco RX: radiografia; : ressonància magnètica; Eco: ecografia.
Algoritme de tractament i derivació de la gonàlgia per gonartrosi Gonàlgia: METGE DE FAMÍLIA Sospita clínica 1 +/- RX 2 GONARTROSI Reumatologia Tractament farmacològic durant 3 6 mesos Infiltracions Educació sanitària: - Mesures posturals en les AVD - Normes higièniques (reducció ponderal, +/ rehabilitació domiciliària, musculació quàdriceps, bastons, etc.) RX ambdós genolls front i perfil (bipedestació) Definir gravetat segons protocol radiològic Definir intensitat del dolor Valorar interferència en AVD Valorar augment freqüència de visites i/o queixa del pacient GONARTROSI LLEU dolor lleu GONARTROSI MODERADA dolor moderat amb interferència en AVD GONARTROSI GREU dolor d alta intensitat amb interferència en AVD Rehabilitació No quirúrgic Quirúrgic Reumatologia AP: atenció primària; AVD: Activitats de la vida diària; RX: radiografia.
Proves de diagnòstic per la imatge Proves d imatge segons la situació clínica del pacient 1 Dolor crònic de ritme mecànic, localització a compartiments laterals o posterior, acompanyat de rigidesa <30 després del repòs, amb cruixits o sense ells, amb un grau variable d impotència funcional (sospita d artrosi de genoll en diferents estadis evolutius) Adult jove (<50 anys) amb dolor mecànic intens unilateral, associat a episodis de bloqueig articular, embassament i/o fallides. Exploració clínica suggestiva de trastorn meniscal agut o subagut (meniscopatia aguda) Dolor a cara anterior de genoll amb dificultat principalment per baixar escales i per agenollar-se (sospita de trastorn femoropatel lar) Dolor de ritme mecànic a cara anterointerna de genoll, per sota de la interlínia articular, especialment al tacte local o en recolzar un genoll sobre l altre en decúbit lateral (sospita de tendinitis/ bursitis anserina) Gonàlgia crònica mecànica en persona de >65 anys, amb artrosi radiològica avançada (graus 3 i 4 de Kellgren-Lawrence) i sospita de trastorn meniscal associat. RX RX Eco* RX / * RX: radiografia; : ressonància magnètica; Eco: ecografia. * Acord indeterminat. 1. Extret de: Dolor de genoll: utilització apropiada de les proves de diagnòstic. Agència d Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. 1a edició, abril 2013, Barcelona. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Recomanacions posturals És una prioritat fonamental dur a terme les recomanacions posturals relacionades amb les activitats de la vida diària d una forma saludable, per a un bon tractament del problema. Els exercicis específics, en el cas que estiguin recomanats, cal fer-los quan hi ha certesa que la metodologia de la seva execució serà l adequada, ja que si no es fan correctament poden esdevenir perjudicials per a l evolució del procés. Si la gonàlgia és intensa i dificulta la deambulació, pot ser útil utilitzar un bastó com a suport a l hora de caminar. Cal dur-lo sempre al costat que no fa mal.
Lumbàlgia sense irradiació radicular Preguntes específiques: 1. Edat del pacient 2. Duració dels símptomes (crònica / aguda 3 mesos) 3. Descripció dels símptomes: inflamatoris, lesió neurològica... 4. Impacte dels símptomes en l activitat del pacient: síndrome constitucional, signes d alerta ( yellow flags )... 5. Resposta prèvia als tractaments Senyals d alarma: 1. Síndrome tòxica 2. Febre termometrada 3. Dolor nocturn 4. Antecedents de neoplàsia, addicció a drogues per via parenteral, immunodepressió... 5. Focalitat neurològica 6. Inici sobtat i dolor intens en majors de 55 anys Situacions clíniques 1.- Lumbàlgia mecànica (sense irradiació radicular ni antecedent traumàtic) Reeducació Tractament farmacològic Mesures higienicoposturals No restringir activitat 4-6 setmanes Seguiment AP Rehabilitació 3-6 mesos Si dubte diagnòstic VISITA VIRTUAL TRAUMATOLOGIA Si dolor greu o sospita de gravetat: +/- VISITA PRESENCIAL TRAUMATOLOGIA 2.- Lumbàlgia mecànica (amb irradiació radicular sense antecedent traumàtic) Tractament opiacis menors, antineurítics coadjuvants, paracetamol +/- corticoides. (no dèficit motor): 2-3 setm. Apareix dèficit motor progressiu Derivació urgent Visita virtual o derivació normal AP: atenció primària; AVD: Activitats de la vida diària; : ressonància magnètica; RX: radiografia.
3.- Lumbàlgia amb senyals d alarma SOSPITA DE NEOPLÀSIA SOSPITA DE LESIÓ NEUROLÒGICA SOSPITA D INFECCIÓ DERIVACIÓ URGÈNCIES Derivació urgent ESPECIALISTA SOSPITA DE PROCÉS INFLAMATORI VSG i RX NOAL PATOLÒGIC Visita virtual REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA SOSPITA DE FRACTURA si: Traumatisme major Traumatisme menor i (una d aquestes): tractament corticoides edat: més de 65 anys osteoporosi RX Es confirma fractura? SÍ NO Visita virtual TRAUMATOLOGIA Valorar visita virtual Reumatologia AP: atenció primària; VSG: velocitat de sedimentació globular; : ressonància magnètica; RX: radiografia.
Proves de diagnòstic per la imatge Proves d imatge segons la situació clínica del pacient Lumbàlgia no complicada. No signes d alerta Cap prova Lumbàlgia associada a traumatisme menor, osteoporosi, edat > 70 anys RX simple o TC Lumbàlgia associada a sospita de càncer, infecció o immunosupressió Lumbàlgia associada a radiculopatia Lumbàlgia associada a síndrome de la cua de cavall Lumbàlgia de curs crònic simple (> 6 setmanes malgrat tractament conservador, sense sospita d infecció o neoplàsia) RX simple RX: radiografia; : ressonància magnètica; TC: tomografia axial computada.