TDHA Y FUNCIÓN EJECUTIVA. IMPLICANCIAS CLÍNICAS. Kuhry, Andrea*; Fabiana Caraballo, Susana**. * Psicopedagoga clínica ** Psiquiatra infantojuveni Servicio de pediatría, Sanatorio de la Mujer, Rosario, Argentina. RESUMEN: La experiencia clínica y numerosos estudios sobre TDHA demuestran que una de sus características fundamentales son las fallas en las funciones ejecutivas junto a una dificultad específica en la inhibición de los impulsos. las dificultades que tienen estos niños en el manejo adecuado de los impulsos interfiere en forma directa en el desarrollo normal de las funciones ejecutivas.estas son necesarias para poder lograr el autocontrol y dirigir la conducta hacia fines predeterminados. Entre las funciones ejecutivas a trabajar en el contexto clìnico y que son indispensables para el desempeño social y escolar de niños y adolescentes estàn, entre otras, el desarrollo del lenguaje interno, la memoria de trabajo, la habilidad para resolver problemas (habilidades sociales), la autorregulación de las emociones y de la motivación. Dentro del acompañamiento y trabajo terapéutico se debe articular la estimulación de las funciones mencionadas con el autocontrol de los impulsos, de manera conjunta a intervenciones conductuales, cognitivas y oportunamente psicofarmacológicas. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad e impulsividad es uno de los problemas infanto juveniles más estudiados, probablemente por la cantidad y diversidad de dificultades asociadas que posee, su alta prevalencia y las consecuencias a largo plazo que tienen estos sujetos en el ajuste de su conducta social y personal. El DSM IV TR clasifica en los siguientes subtipos: 1. TDHA subtipo con predominio de inatención (TDHA I) 2. TDHA subtipo con predominio hiperactivo impulsivo (TDHA H/I) 3. TDHA subtipo combinado (TDHA C). 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -1-
Si bien estos subtipos presentan una base clínica en común, diversos estudios realizados en búsqueda de diferencias entre ellos respecto a procesos cognitivos y comportamentales demuestran que los niños con TDHA subtipo inatento presentarían mayores dificultades de aprendizaje (fundamentalmente en lectura), los de subtipo hiperactivo impulsivo mayor compromiso conductual y los de subtipo combinado mostrarían ambas dificultades. Un aspecto central en la evaluación neuropsicológica en el TDHA es la de las funciones ejecutivas. La función ejecutiva es un conjunto de habilidades que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolución de los problemas (Pineda). Estas habilidades reflejan un constructo neurocognitivo multidimensional que incluye procesos superiores como el control de la atención, la formación de conceptos y permiten al sujeto planificar, organizar, supervisar, evaluar su comportamiento ajustándose a las metas propuestas. Teniendo en cuenta lo que opinan diversos autores, los síntomas fundamentales de las fallas en la función ejecutiva serían: Dificultades en la habilidad para planificar. Dificultades para tomar decisiones. Dificultades para comparar dos o mas opciones. Dificultad en la autopercepción. Fallas en la capacidad para anticipar. Fallas en la capacidad del autocontrol. Según Barkley las funciones ejecutivas pueden dividirse en cuatro tipos de actividades mentales: 1. la memoria de funcionamiento que hace posible tener presente la información mientras se realiza una tarea. 2. la interiorización del habla. 3. gobernar las emociones, la motivación y el estar despierto. 4. la reconstrucción, que consiste en fragmentar las conductas observadas y reconstruirlas en nuevas acciones no aprendidas. Las alteraciones en la función ejecutiva se consideran propias de patologías en el lóbulo frontal, principalmente de la región prefrontal dorsolateral. Entre las funciones ejecutivas a trabajar en el contexto clínico y que son indispensables para el desempeño social y escolar de niños y adolescentes se encuentran el desarrollo del lenguaje interno, la memoria de trabajo, la habilidad para resolver problemas (habilidades sociales), la autorregulación de las emociones y la motivación. Hay una relación muy estrecha entre funciones ejecutivas, lenguaje y TDHA. La mayoría de los niños con TDHA manifiestan dificultades en la organización fonológica (relación sonido grafema) y en la sintaxis (lugar que ocupa cada palabra en la oración), dificultades en la organización 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -2-
semántica y a nivel de la narrativa (Etchepareborda). Estas tareas lingüísticas se encuentran afectadas ya que requieren del control inhibitorio y de un adecuado nivel atencional. El lenguaje en los niños con TDHA presenta las siguientes características: dificultades en los aspectos fonológicos y gramaticales, retraso en la adquisición del código fonológico y nivel morfológico, dificultades en la producción del habla, bajo resultados en pruebas de razonamiento analógico y solución de problemas verbales, problemas de acceso rápido a la información lingüística, menor rendimiento en tareas de procesamiento semántico y conciencia fonológica. Estas dificultades son producto de fallas atencionales, en el control inhibitorio de estímulos irrelevantes, de déficit en planificación interna y en el control de la información. En cuanto a las habilidades narrativas, estos niños tienen un habla aparentemente normal, pero al observárselos más detalladamente, se visualizan sus dificultades en producir una historia cuando no está visualmente presente como así también la pérdida del orden narrativo en historias contadas, por fallas en la capacidad de planificación. También presentan características de ambigüedad al intentar transmitir información y les cuesta comprender la intención comunicativa de su interlocutor. Las características que presentan en cuanto a la conversación se observan tanto a nivel expresivo (por no medir el tiempo para hablar, no ser específicos y concretos en el hilo argumental e incomprensión histórica del discurso), y a nivel receptivo (no escuchan e interrumpen, no extraen el contenido relevante del discurso del interlocutor y se distraen por asociación de palabras alejándose del tema), (Vaquerizo y otros). Estas dificultades específicas en la estructuración del lenguaje interno son llevadas al plano del aprendizaje de la lectoescritura, presentando errores específicos y característicos de dislexia, disgrafías, disortografía y en algunos casos acompañados también con discalculias. Una función ejecutiva muy importante es la memoria de trabajo. Para que el sistema ejecutivo funcione correctamente es necesario que el sujeto tenga una continuidad de percepción temporoespacial que le permita operar sobre la información que posee y esto es labor de la memoria de trabajo. Es una memoria a corto plazo y, según la teoría de Fuster, se corresponde con dos elementos: la memoria provisional y el set anticipatorio o preparación. La primera permite referir eventos actuales a los previos en una secuencia y retener la información obtenida en dicho análisis, que puede ser importante para la acción en curso. El segundo permite la representación temporal de los sucesos, desplegándolas para poder actuar sobre ellos según los planes trazados, o trazar planes nuevos. Es sabido que los niños con TDHA manifiestas pobres destrezas sociales. Las conductas intrusivas, el bajo control emocional, la limitada comprensión del impacto de sus conductas en otros y los problemas de conducta se identifican como factores que influyen en la elevada proporción de rechazos que manifiestan los niños con TDHA respecto de sus pares. Estas dificultades sociales se manifiestan a lo largo del tiempo, tomando en cada etapa características específicas. La impulsividad es uno de los síntomas fundamentales del TDHA. Se la puede definir como un conjunto de conductas caracterizada por la precipitación a la hora de actuar o de responder a los estímulos, es decir, la falta de reflexión necesaria antes de pasar a la acción, la cual, como consecuencia, se muestra inadecuada empeorando el rendimiento social e intelectual de la 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -3-
persona. Estas dificultades específicas también son consecuencias de fallas en el sistema ejecutivo. El gran desafío de la clínica del TDHA es el planteo en la estrategia de intervención, en la que se debe incluir no solo al sujeto sino a su familia, contexto escolar y social, es decir el tratamiento debe ser multimodal. Para lograrlo es importante haber realizado un diagnóstico muy preciso, detallado y correcto. Esto nos exige explorar factores genéticos biológicos, del desarrollo, sociales y psicológicos. Para este fin la historia clínica se transforma en uno de los instrumentos eje, sumándosele todos los estudios complementarios que permitan llevar adelante el proceso diagnóstico. De esta forma el equipo de profesionales con responsabilidad ética y conocimiento científico podrá implementar los tratamientos pertinentes que le permitan al paciente optimizar sus recursos y minimizar sus déficits. Los objetivos del tratamiento no deben enfocarse únicamente a los síntomas nucleares del trastorno, sino también a los procesos comórbidos: reducir los síntomas del TDHA, las comorbilidades, el riesgo de complicaciones, educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno, adaptar este entorno a las necesidades del paciente, mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores, cambiar las percepciones desadaptativas. A nivel individual el tratamiento debe enfocarse a trabajar la sintomatología específica, los cuadros comórbidos, estimular las funciones ejecutivas en todas sus manifestaciones. El tratamiento cognitivo conductual mejora el control de los impulsos, la hiperactividad, algunas comorbilidades como el trastorno oposicionista desafiante, disminuye el stress individual y familiar. No obstante es difícil de sostener en el tiempo el entrenamiento cognitivo y a los pacientes se les dificulta aplicar lo trabajado fuera del contexto donde se lo practica. En cuanto al entrenamiento de habilidades sociales, los pacientes manifiestan mejoras en la resolución de situaciones problemáticas, les aumenta la seguridad y la autoestima y hay un beneficio en el control de las emociones. En algunos casos, los niños deben ser medicados. El tratamiento psicofarmacológico permite mejorar el aspecto neuroquímico. Si bien tiene una respuesta exitosa, no modifica el cuadro en su totalidad. Tienen una acción sobre las funciones ejecutivas, ya que permite mejorar los procesos cognitivos y el rendimiento intelectual. Mejora la inhibición de las respuestas, permitiéndole al paciente desarrollar la capacidad para objetivar situaciones, mejora la memoria de trabajo, indispensable en las funciones ejecutivas. Tienen una acción sobre la internalización del lenguaje aumentando la capacidad para aprender de sus experiencias, aumenta la capacidad para manejar las frustraciones y disminuyen la irritabilidad, angustia, ansiedad, derivadas de una autoestima en bancarrota. Los psicofármacos más utilizados (aprobados por la FDA) son el metilfenidato y la atomoxetina, que presentan distintos mecanismos de acción, teniendo el metilfenidato acción corta y prolongada. Otros son anfetaminas, remolina, modafinilo, bupropion, clonidina. La acción del psicofármaco siempre responde a la ecuación costo - beneficio. En el caso de los niños son los padres quienes deciden aceptar o rechazar la indicación del profesional. Siempre debe tenerse en cuenta los cuadros comórbidos y la probable acción de éstos, realizando el profesional un estricto seguimiento de su paciente a fin de controlar efectos colaterales y/o interacciones farmacológicas. Es importante el trabajo a realizar con la familia, especialmente con la pareja de padres con la finalidad de informarlos y entrenarlos en la búsqueda de situaciones preactivas, que los ayuden a concentrarse en las fortalezas del niño, desalentando la tendencia a puntualizar sólo lo negativo de 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -4-
éste y trabajando sobre la comunicación afectiva. A nivel del contexto educativo se debe tener en cuenta que es un ámbito donde probablemente se evidencien toda la sintomatología del TDHA, por lo tanto será indispensable: * hacer comprender al cuerpo docente de qué se trata este trastorno, entrenándolos en posibles alternativas para el manejo concreto de situaciones. * planificar junto al docente estrategias aúlicas para evitar el despliegue de síntomas del niño. * articular el trabajo terapéutico psicopedagógico con la currícula escolar y de ser necesario poner en práctica adecuaciones curriculares correspondientes. En cuanto al trabajo terapéutico de las funciones ejecutivas es importante introducir actividades que impliquen planificación, organización de tareas, de su trabajo escolar, generar hábitos de estudio, técnicas para mejorar la atención, concentración y memoria. Por último, no toda hiperactividad, impulsividad o desatención son un TDAH, es necesario hacer una buena evaluación, de la etapa del desarrollo en la que se encuentra el paciente, el contexto familiar y social, los antecedentes familiares y patológicos, los cuadros comórbidos, el impacto que tienen estos síntomas en el desarrollo del niño. Sólo así tendremos la seguridad de haber hecho un correcto diagnóstico que nos permita acceder al tratamiento más conveniente para cada caso. Bibliografía Artigas Pallarés J. - Comorbilidad en el TDAH. Red Neurol. 2005 Bauermeister José "Hiperactivo, impulsivo, distraido, me conocés? Editorial Grupo Albor Cohs, España. F. Mulas, L. Mattos, S. Hernandez Mulas, R. Gandía - Actualización Terapéutica en el TDAH - Red Neurol. 2005 Fuster J.M. "The prefrontal cortex and temporal integration" En Jones E.G., Perters A. "Cerebral cortex" Vol. 4. Association and auditory cortises. New York, Raven Press, 1989. Miranda Casas A., García Castellar R. "Aportaciones al conocimiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Desde la investigación a la práctica" Revista de Neurología 2004, 38 (Supl 1) Pedro Heydl - TDAH - Patología y diagnóstico diferencial Pineda, D. "La función ejecutiva y sus trastornos" Revista de neurología, 2000; 30 (8). Quintero Gutierrez del Àlamo, F.J., Correas lauffer J. y Quintero Lumbreras F.J. "Trastorno por Déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida" 2ª edición. Editorial Ergon, 2006. Rebollo María A. "Dificultades del aprendizaje" Prensa Médica latinoamericana, Montevideo, 2004. 8º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2007. Psiquiatria.com -5-
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