La Seguridad de pacientes Javier Orbegozo Alberdi Unidad de Calidad Hospital Universitario Donostia
Principio de No Maleficiencia Abstenerse intencionadamente de acciones que puedan causar daño: Primum non nocere Hipócrates. Año 460 a.c.
CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA Atención sanitaria fragmentada Multitud de tratamientos diferentes Aumento de tratamientos invasivos Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad
SEGURIDAD DE PACIENTE
La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura. Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa. Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81
Calidad Asistencial Cont. Atenc. Beneficencia Autonomía Información Trato Accesibilidad Paciente Justicia Efectividad Adecuación Seguridad No maleficiencia
DIMENSIONES DE LA CALIDAD Accesibilidad Efectividad Información Adecuación Puntualidad
La Seguridad del paciente El alcance del problema
Epidemiología del Suceso Adverso 1990 1999
DONOSTIA OSPITALEA HOSPITAL DONOSTIA Repercusión Internacional Entre 44.000 y 98.000 muertes al año Un millón de lesiones Casi la mitad prevenibles 8ª Causa de mortalidad en EEUU Importante coste económico 17-29 billones $ Punta del iceberg To err is Human: Building a Safer Health Care System Institute Of Medicine. USA 1999 Erosiona la confianza en el sistema Daña a instituciones y a profesionales
ALCANCE DEL PROBLEMA 80000 40000 0 Evento adverso Tráfico Cáncer de mama SIDA
Epidemiología del Suceso Adverso Estudio Motivación Nº historias revisadas Tasa % EA evitables Nueva York Medico-legal 30.195 3,8% 27,6% Utah y Colorado Medico-legal 14.700 2,9% 27,4% (C) y 32,6% (U) Australia Calidad 14.179 16,6% 51,2% Reino Unido Calidad 1.014 11,7% 10,8% Dinamarca Calidad 1.067 9,0% 40,4% Nueva Zelanda Calidad 6.579 12,9% 37% Canadá Calidad 3.745 7,5% 36,9%
La Seguridad del paciente Repercusión internacional
Organización Mundial de la Salud 2004, Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes Lanzamiento de Estrategias Globales 2005 2006, Una Atención Limpia es una Atención Segura. 2007 2008, Cirugía Segura Salva Vidas. 2008-2009, Control a la Resistencia Antimicrobiana. Pacientes por la Seguridad del Paciente Notificación y Aprendizaje Taxonomia de la Seguridad del Paciente Investigación en Seguridad del Paciente
Ministerio de Sanidad y Consumo 1. Promover una cultura de seguridad 2. Implantar sistemas de comunicación de incidentes 3. Implantar prácticas seguras en 7 áreas específicas (Anestesia, caídas, UPP, TEP y TVP, IN, Cirugía en lugar erróneo, medicación) 4. Asegurar la correcta implantación de C. Informado y voluntades anticipadas 5. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad en hemoderivados
Por qué es una prioridad la gestión del riesgo? Frecuencia elevada Alta morbilidad y mortalidad Sufrimiento y discapacidad para los pacientes y familiares Repercusiones sobre los profesionales Alto coste Prevenible en un alto porcentaje Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y prácticas seguras
Estudio ENEAS (2005) 5.624 pacientes en 24 hospitales 42.714 estancias hospitalarias Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4% Incidencia de pacientes con EA asociado a la asistencia sanitaria 9,3%
250 200 150 100 50 0 250 200 150 100 50 0 Medicación Infección Nosocomial Procedimiento Cuidados Diagnóstico Otros Medicación Infección Nosocomial Procedimiento Cuidados Diagnóstico Otros Epidemiología del Suceso Adverso 43% EA TOTALES EA PREVENIBLES
Epidemiología del Suceso Adverso 20 Quality in Australian Health Care 15 Nueva Zelanda 10 Londres ENEAS 5 Harvard Medical Practice Utah y Colorado HD Dinamarca 0
INFRAESTIMACIÓN Se consideraron solamente los pacientes con daño grave Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible ( acuerdo 2 evaluadores) Solamente se incluyen errores documentados en HC
ALCANCE DEL PROBLEMA Un pasajero tiene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000 Década de los 60-70 el riesgo era de 1/ 2.000.000
ALCANCE DEL PROBLEMA : ANESTESIA Mortalidad en 15 años se ha reducido de 1/10.000 a 1/200.000 en pacientes con riesgo bajo
Percepción del riesgo Vidasperdidas/año 100.000 10.000 1.000 100 10 1 PELIGROSO (>1/1000) Atención sanitaria Alpinismo REGULADO Tráfico Industria Química Vuelos Charter 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Número de contactos por cada fatalidad ULTRA-SEGURO (<1/100.000) Vuelos convencionales Ferrocarriles europeos Energía Nuclear
La Seguridad del paciente Definiciones Taxonomía
INCIDENTE / CASI INDICENTE Cualquier evento o circunstancia que : podría a provocar ( Casi- incidente) o ha provocado ( Incidente) daño o no intencionado y/o innecesario a una persona, y/o queja, pérdida p o perjuicio.
EVENTO ADVERSO Daño no intencionado o complicación que resulta en discapacidad, muerte o prolongación n de la estancia y que es causado por la atención n sanitaria más que por el proceso de la enfermedad (Wilson 1995)
Error Fallo de las acciones planificadas para conseguir el fin deseado Por Comisión / Por Omisión Tipos: Despistes Olvidos Errores Transgresiones o incumplimiento de la norma
Error Desviaciones del plan previstos Deslices Mistakes ERROR ACTIVO Plan incorrecto Evento Adverso EVENTO Prevenible ADVERSO
Pirámide de Heinrich No llega al paciente Llega al paciente EVENTO ADVERSO INCIDENTE con daño LEVE CASI INCIDENTE o sin daño 1 29 300
Condiciones latentes: Patógenos residentes en el sistema. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores de protocolos y la alta dirección ( presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia)
Las acciones inseguras son como los mosquitos Podemos matar los mosquitos uno a uno Problemas activos pero siempre habrá otro que lo sustituya DRENAR PANTANO
Condiciones Latentes Errores cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes. Error Activo Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a alguien situado en la primera línea asistencial. Suceso Adverso
EL TITANIC----- UN DESASTRE Esperando que ocurra
CONDICIONES LATENTES Inadecuado número de botes salvavidas
CONDICIONES LATENTES No existencia de mamparas transversales de contención
CONDICIONES LATENTES No realización de simulacros para entrenar a la tripulación
CONDICIONES LATENTES No formación de los oficiales para la tecnología del barco
CONDICIONES LATENTES Solamente un canal de radio
Fallos del sistema Comunicación
Fallos del sistema Equipos y materiales
Fallos del sistema Equipos y materiales
Flagyl
La Seguridad del paciente El factor humano Modelos
PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS MODELO CENTRADO EN LA PERSONA MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Escasa atención Falta de Motivación Olvidos / Descuidos Negligencia Imprudencia Miedo Medidas disciplinarias Amenaza Denuncia Culpabilizar Avergonzar Name Blame and Shame
El factor persona como causa de eventos adversos Quién es el culpable?
Enfoque a sistema Premisa básica: Los humanos son falibles y los errores esperables hasta en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas. El origen del error no es la perversidad de la naturaleza Learn humana from sino en errors los factores sistémicos
Enfoque a sistema No se trata de cambiar la condición humana sino las condiciones en las que se trabaja. Idea central : Escudos o Barreras Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó sino qué Cómo? Por qué?
MODELO SISTÉMICO La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador Lucian Leape
La Seguridad del paciente MODELO DE REASON
MODELO DE REASON( SWISS CHEESE MODEL) Organización Supervisión Condiciones latentes Acción insegura precondición Acción insegura Ausencia de defensas Accidente
La Seguridad del paciente HERRAMIENTAS DE ANALISIS DE RIESGOS
Herramientas análisis de riesgos AMFE Análisis Modal de Fallos y efectos ACR Análisis Causa Raíz
AMFE Proactivo (Prospectivo) Centrado en todo el proceso Y si..? Identifica modalidades de fallo y posibles efectos de éstos ANÁLISIS CAUSA RAÍZ Reactivo (Retrospectivo) Centrado en un solo evento Por qué..? Identifica causas del evento Medidas preventivas y puntos de control Medidas correctivas
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS En qué consiste? 1. Analizar dónde puede fallar el proceso 2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos 3. Actuar sobre esas causas: Eliminándolas Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes de que produzcan un incidente en el paciente
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS Antecedentes Metodología utilizada desde hace 30 años en ingeniería Desarrollado por la NASA, especialmente pensado para problemas de seguridad Actualmente muy utilizado en industria: Aviación, energía nuclear, aeroespacial, productos químicos, automóvil Aplicación reciente en organizaciones sanitarias
AMFE-METODOLOGIA Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO 6 pasos Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO Paso 3. DIAGRAMA DE LOS PROCESOS Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDAS DE RESULTADO Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
ANÁLISIS CAUSA RAIZ ACR Root Causes
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR) Es un procedimiento para identificar las causas de los eventos adversos y las condiciones latentes que las facilitan. Se emplea para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso adverso y en un casi incidente (near miss), buscando acciones necesarias para su prevención. Se orienta a todo el acto asistencial (personas, equipos, información, entorno, procedimientos )
La gestión eficaz de los riesgos implica una combinación entre el aprendizaje de aquellas cosas que han ido mal (reactivo) y la prevención ante riesgos potenciales para evitar que impacten en el servicio que nuestra organización presta (proactivo). Gestión combinada Reactiva + Proactiva
La gestión del riesgo asistencial Sistemas de notificación
Qué son? Sistemas de Registro Objetivo: Recoger información que nos permita identificar áreas o elementos vulnerables del sistema Notificar Analizar buscando fallos en el sistema Aprender Introducir defensas en el sistema
PRINCIPIOS GENERALES Comunicar Incidentes vs eventos adversos: Incidentes sin daño. Menos problemas Misma cadena causal 1 EVENTO ADVERSO 29 300 INCIDENTE con daño LEVE CASI ERROR
Notificación en papel APRENDIZAJE EN SEGURIDAD Fecha de notificación Quién notifica? (grupo profesional) Fecha del incidente Hora del incidente En qué área ocurrió? Con qué estuvo relacionado? W Identificación Diagnóstico clínico y seguimiento del paciente Hemoderivados Dieta Transporte/traslado Pruebas diagnósticas qué prueba? W W Cirugía qué procedimiento? Otros procedimientos terapéuticos qué procedimento? Medicación qué fármaco? Equipos-dispositivos médicos qué equipo o dispositivo? Otros Llegó a afectar al paciente o se detectó antes de que pudiera afectarle? W W Llegó a afectar al paciente (evento adverso) Se detectó antes de que pudiera afectarle (casi incidente) (sólo para evento adverso) Gravedad W Aunque no le produjo ningún daño W Evento adverso con mínima afectación del paciente W Evento adverso que produce daño, pero no deja secuelas W Evento adverso que produce daño y deja secuelas W Evento adverso con resultado fatal W Otros Evolución W Ha precisado soporte Vital (Intubación, ventilación mecánica, RCP..) W Ha precisado tratamiento médico o quirúrgico específico W Ha precisado nuevas pruebas W Ha precisado incremento en la monitorización W No se ha modificado el cuidado del paciente W Otros.. Qué factores contribuyeron a disminuir la gravedad o a evitar que el incidente llegara al paciente? Desde su punto de vista, se podría haber evitado? W W W Si No NS/NC Por favor describa qué ocurrió. Describa el caso con sus propias palabras y con el máximo detalle posible, sin hacer mención específica a personas determinadas. Incluya la cadena de acontecimientos que ha provocado el problema. Qué factores contribuyeron a su aparición?. Ejemplos: Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,..), Protocolos (existencia o no, difundidos, ), Comunicación entre profesionales (verbal, confusa, tardía, problemas con la terminología, abreviaturas.. Disponibilidad de información sobre el paciente Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades, supervisión, búsqueda de ayuda,..), Formación/aprendizaje (programas de formación, planes de acogida,..) Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad de uso,..) Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres similares,..) Recursos humanos (valoración competencia antes de asignar tareas, planes de contingencia, reparto de cargas de trabajo, ) Factores ambientales (distracciones, ruido, interrupciones Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de planes de actuación en situaciones de emergencia, en imprevistos, Información al paciente Factores individuales de los profesionales (relaciones en el trabajo, problemas domésticos, Otros Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón
Construir una cultura de seguridad Qué es una cultura de seguridad? 1. DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION. Conciencia de que las cosas pueden ir mal. 2. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los EA 5. CULTURA DE APRENDIZAJE Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja no QUIEN? sino POR QUE? 3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos 6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo cambios que sean necesarios 4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA
SEGURIDAD EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA Nivel Hospital Nivel Servicios
SERVICIOS CON PLAN DE SEGURIDAD Anestesia Cuidados Intensivos Quirófanos Traumatología Farmacia IDOH UEI M. Interna ( frágiles ) Oftalmología Partos / Puérperas Pediatria Radiología Urgencias
PLAN DE SEGURIDAD EN SERVICIOS Curso de formación Creación de Comité de seguridad Nombramiento de responsables Implantación de registro de notificación Aplicación de herramientas : AMFE
Nº PROFESIONALES EN COMITÉS DE SEGURIDAD 158 Médicos 39 Farmacéuticos 17 Enfermeras 61 A. Enfermería 20 Técnicos 3 Limpiadoras 5 Celadores 13 INCIDENTES NOTIFICADOS 371
CELADORES Y SEGURIDAD DE PACIENTES ACTUACION PROACTIVA Identificación Transporte de pacientes Transporte de documentación Caídas Infección
Antes de realizar una tarea con el paciente Antes del contacto con el paciente Después de riesgo de exposición a líquidos corporales Después de contacto con el paciente Después del contacto con el entorno del paciente