TALLER Conceptualización y Tratamientos actuales de Trastornos de Personalidad Renato D. Alarcón, MD, MPH Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, EE.UU.; Titular de la Cátedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
MODELO TRIPARTITO DE TRASTORNO MENTAL Dominio Funcional Capacidades Adaptativas Cognitiva Self Emocional Conductual Fisica Interpersonal Trabajo/Escuela Recreacional Dominio de Personalidad Rasgos Prototipos Dominio Psicopatológico Síntomas Sindromes Trastornos (Bender & Skodol, 2008)
DSM-IV TR: Criterios diagnósticos generales de Trastornos de Personalidad (I) Patrón duradero de experiencias internas y de conducta que se desvía marcadamente de las normas culturales del individuo afectado y que se manifiesta en dos o más de las siguientes areas: Cognición (i.e. manera de percibir o interpretar a sí mismo, otras personas o eventos) Afectividad (i.e. rango, intensidad, labilidad y adecuación de respuestas emocionales) Funcionamiento interpersonal Control de impulsos El patrón clinico es inflexible y persiste a lo largo de un amplio rango de situaciones personales y sociales
DSM-IV TR: Criterios diagnósticos generales de Trastornos de Personalidad (II) Conduce a situaciones de distress clínicamente significativo, o de deterioro en importantes áreas de funcionamiento general, social u ocupacional Es estable y de larga duración y su inicio puede ocurrir en la adolescencia o la adultez temprana No puede ser considerado como manifestación o consecuencia de otro trastorno mental No es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia (e.g. drogas, medicamentos), o de una condición médica general (e.g. TEC)
DSM-IV TR: Clasificación de los Trastornos de Personalidad (Tipos) Cluster A ( Raro, excéntrico) Paranoide Esquizoide Esquizotipico Cluster B (Conflictivo, inestable) Antisocial Limítrofe (borderline) Histriónico Narcisista Cluster C (Ansioso, retraído) Evitativo Dependiente Obsesivo-Compulsivo Trastorno de Personalidad no especificado de otra manera
Hacia el DSM-V: Definición de Trastorno de Personalidad Fallas, por lo menos desde la adolescencia o adultez temprana, en el desarrollo de una adaptabilidad consistente a tareas de vida universales y a su manejo, lo cual conduce a un funcionamiento crónicamente deteriorado en los dominios interpersonal y del propio self, marcadamente diferente de las delineaciones y expectativas del background y entorno cultural del individuo. Sus manifestaciones clínicas están asociadas a niveles extremos en uno o más polos dimensionales de personalidad o a una constelacion conflictiva de sus rasgos.
Hacia el DSM-V: Características primarias del Trastorno de Personalidad (I) A) Fracaso adaptativo manifestado en una de las siguientes áreas: Desarrollo pobre del self o de la identidad personal Integración pobre del sentido del self o de identidad personal Autodirección u objetivos vitales ausentes, bajos o débiles B) Disfunción interpersonal crónica expresada en una o mas de las siguientes manifestaciones: Autoestructura del self pobremente organizada Incapacidad de involucrarse en relaciones íntimas, recíprocas, prosociales o altruístas
Hacia el DSM-V: Características primarias del Trastorno de Personalidad (II) C) Discordancias con el background y entorno cultural del individuo, manifiestas en una o más de las siguientes situaciones: Familiares del paciente señalan contradicciones específicas, manifestaciones inapropiadas y hostilidad concomitante en relación a la microcultura familiar También concurren en identificar diferencias radicales entre la conducta del paciente y las normas del grupo social dominante o establecido Desafíos sistemáticos e inapropiados a reglas de autoridad, respeto, estructura institucional y relaciones dentro de la familia, comunidad o sociedad en su conjunto
Hacia el DSM V: Características primarias del Trastorno de Personalidad (III) C) Discordancias con el background y entorno cultural del individuo, manifiestas en una o más de las siguientes situaciones: Aislamiento u ostracismo auto-impuesto o forzado por el grupo familiar Estas discrepancias pueden ser observadas en otras áreas que incluyen pero no se limitan a: Religión Lenguaje Tradiciones y creencias Edad Significado de conductas y Orientacion sexual declaraciones
Hacia el DSM-V: Características primarias del Trastorno de Personalidad (IV) D) Todas estas manifestaciones emocionales, conductuales, interpersonales o socioculturales no son explicadas por: Síntomas clínicos o consecuencias de otro trastorno mental Efectos fisiológicos directos de una sustancia (i.e.,drogas o medicaciones) o de una condición médica general (i.e., TEC severo)
TP en DSM V: Etapas del proceso Rasgos nucleares Prototipos Definición de TP Escalas de Severidad
Hacia el DSM-V: Modelo nosológico de Personalidad y sus Trastornos Dominios/Dimensiones P r o t o t i p o s Normal Polos Rasgos Patológico P r o t o t i p o s
Abordaje dimensional de los TP Modelo DAPP, con 4 dominios y 30 facetas Disregulación emocional Conducta disocial Inhibición Compulsividad Ansiedad Narcisismo Bajo nivel de afiliación Falta de empatía Reactividad emocional Explotación de otros Evitación de cercanía Orden excesivo Intensidad emocional Sadismo Necesidad de vinculación Dedicación excesiva Anhedonia pesimista Problemas de conducta Sexualidad inhibida Sumisión Dominio hostil Auto-contención Relaciones inseguras Búsqueda de sensaciones Expresividad emocional inhibida Aprehensividad social Necesidad de aprobación Disregulación cognitiva Impulsividad Suspicacia Egocentrismo Oposicionalidad Ideas y acciones autodañinas
Abordaje dimensional de los TP Modelo de 5 factores (FFM) con 30 facetas Neuroticismo Extroversión Apertura Ansiedad Calidez Fantasía Confianza Competencia Hostilidad Sociabilidad Estética Franqueza Orden Depresión Afirmación Sentimientos Altruísmo Sentido del deber Armonía Dedicación Autoconciencia Impulsividad Vulnerabilidad Actividad Acciones Adherencia Esfuerzo Búsqueda de excitación Emociones positivas Ideas Modestia Autodisciplina Valores Ternura Capacidad de Deliberación
Rasgos compartibles entre modelos dimensionales de Trastornos de Perdsonalidad SNAP (Clark et al.) Desconfianza Merecimiento Agresión Auto-injurias Manipulación Dependencia Exhibicionismo Excesiva dedicación al trabajo Percepciones eccéntricas Desapego (Buenas maneras) (Impulsividad) DAPP (Widiger et al.) Suspicacia Narcicismo Problemas de conducta Auto-injurias Oposición pasiva Relaciones inseguras Búsqueda de estimulos Expresividad restringida Compulsividad Distorsión cognitiva Problemas de identidad (Rechazo) (Desestima interpersonal) (Indiferencia) Evitamiento social Problemas de intimidad (Ansiedad) (Labilidad afectiva)
Hacia el DSM-V: Estructura de la Clasificación Diagnóstica de TP Dominios/Dimensiones Regulación Emocional Conectividad Social Relaciones Interpersonales Estilo de Acción/Actividad Contacto con la Realidad Polos (en relacion a Dominios) Estabilidad vs. Neuroticismo Extroversión vs. Inhibición Acuerdo vs. Antagonismo Control vs. Precipitación Objetividad vs. Peculiaridades Rasgos (en relacion a Polos) Normales vs. Patológicos Prototipos Narrativo Estructural
Prototipos de Personalidad: Conceptos generales Descripciones clínicas derivadas de combinaciones de rasgos nucleares provenientes de múltiples sets y subgrupos Abarcan desde estilo de personalidad hasta trastorno de personalidad (e.g., de rabioso a limitrofe) Estilo de Personalidad: pocos y menos clínicamente significativos rasgos de personalidad, con ausencia de disturbios nucleares Trastornos de Personalidad: un número de rasgos de personalidad clínicamente significativos y patológicos, con disturbios nucleares característicos.
Hacia el DSM-V: Posibles Prototipos de Trastornos de Personalidad Trastorno Limítrofe (Borderline) o de Disregulación Emocional Trastorno Antisocial o Psicopático Trastorno Esquizotípico Trastorno de Evitamiento Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo o Compulsivo
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Niveles de Atención IV Hospitalización Modalidades (Medicación, Milieu, Grupo, Manejo Individual del caso) Objetivos y Procedimientos (Manejo de crisis, tests, plan de tratamiento) Duración (2-10 días, 24 hs/día) III Hospitalización Parcial Modalidades (Milieu, grupo, manejo individual, familia) Objetivos y Procedimientos (Destrezas, estabilización conductual, rehabilitación social) Duración (2-16 semanas, 6-20 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Niveles de Atención II Ambulatorio Intensivo Modalidades (Grupo, Familia, Individual) Objetivos y Procedimientos (Adaptacion social/ conductual) Duración (3-18 meses, 3-6 horas/semana) I Ambulatorio Modalidades (Individual, Grupo) Objetivos y Procedimientos (Maduración psicológica) Duración (12-36 meses, 1-3 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Psicoterapias Psicoanálisis Psicoterapias Psicodinámicas Terapia Cognitivo-Conductual Terapia Dialéctico-Conductual Terapia Interpersonal Terapia de Apoyo Terapia de Grupo y Familiar Tratamientos Somáticos
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Psicoterapias Psicoterapias Psicodinámicas Modelo de Relaciones Objetales Basada en el Apego Afectivo Psicologia del Self Terapia expresiva y de apoyo Terapia Cognitivo-Conductual Principios (Pensamientos automáticos, creencias nucleares o esquemas) Procedimientos (Empiricismo colaborativo, Descubrimiento guiado, Correcciones conceptuales y Prácticas conductuales) Resultados
Tratamiento de Trastornos de Personalidad Psicoterapias Terapia Dialéctico-Conductual Principios (Aprendizaje, Capacidad personal, Motivación, Mentalización, Abordaje dialéctico) Procedimientos (Jerarquización de objetivos, Análisis conductual, Adiestramiento en destrezas específicas, Validación) Resultados Terapia Interpersonal Principios (Perspectiva interpersonal, el Círculo) Procedimientos (Tres fases, Inventario Interpersonal, Naturaleza social del encuentro, Terminación) Resultados