PRURITO El prurito es uno de los motivos más frecuentes de visita en Dermatología Veterinaria. Definimos prurito como una sensación desagradable de la piel que provoca el deseo de rascarse. Delante de un caso de prurito, es importante conocer que se debe hacer y qué NO: Qué NO se debe hacer: usar glucocorticoides instaurar tratamientos empíricos basados solo sobre hipótesis diagnósticas. El ojo clínico solo sirve para sospechar de una patología, no para diagnosticar! Muchas patologías, de diversa etiología, pueden cursar con el mismo cuadro clínico. En las dermatosis crónicas, frecuentemente se instauran patologías oportunistas secundarias que complican el cuadro clínico inicial. Éstas son Pioderma, Seborrea y/o Dermatitis por Malassezia. Por este motivo se debe contemplar también la posibilidad de que patologías inicialmente no pruriginosas puedan convertirse en pruriginosas por sumación de patologías secundarias. Por ejemplo, un perro con hipotiroidismo al que se le suma como sintomatología la presencia de pioderma y seborrea seca. Antes no presentaba prurito pero a raíz de las complicaciones secundarias empieza a manifestar prurito que, al tratar la pioderma y seborrea, desaparece quedando el cuadro inicial de hipotiroidismo. Qué se debe hacer delante de un caso de prurito:. Identificar y tratar las patologías oportunistas secundarias.. Si presenta una foliculitis (con pelos de fácil depilación), se debe pensar siempre en 3 posibles diagnósticos diferenciales: bacteriana, demodicosis y DTF. Por lo tanto se deberá hacer, por este orden, citología, raspados y tricograma y cultivo micológico.. Si, por otro lado, se observa eritema, seborrea, prurito y pioderma, se deberá realizar raspados, scoth test y citología. En todos los casos de dermatosis pruriginosas se deben hacer raspados.. Administrar una dieta equilibrada. Si existe foliculitis bacteriana, se administrarán antibióticos.. Si existe seborrea, se instaurará una champú terapia idónea en cada caso con champús queratolíticos y/o queratomoduladores. Control de pulgas. 1 de 9
La etiopatogenia del prurito es de una gran complejidad ya que intervienen muchos receptores y mediadores del prurito como peptidasas, neurotensina, proteasas, prostaglandinas, leucotrienos, histamina, neuropeptidasas formando así reacciones en cadena a las que se les añade una compleja red arboriforme de plexos nerviosos con terminaciones nerviosas libres que finalizan en la unión dermo-epidérmica e incluso en los primeros estratos de la eidermis. CAUSAS DE PRURITO EN EL PERRO La gran mayoría de casos de dermatosis pruriginosas en el perro se podrían resumir en las siguientes 6, aunque nunca se debe dar por seguro ya que otras patologías menos frecuentes como causa de prurito (dermatofitosis, demodicosis, Pénfigo foliáceo, Micosis fungoides, dermatosis no pruriginosa complicada, parasitosis poco frecuentes ) se deben tener también presente como diagnósticos diferenciales, sobre todo si se sospecha de alguna de ellas por las lesiones primarias presentes. Las 6 causas más frecuentes de prurito en el perro son:. Pioderma. Dermatitis por Malassezia. Atopia. Alergia alimentaria. Alergia a insectos (DAPP y otras). Sarna sarcóptica Ante cualquier caso de dermatosis pruriginosa se debe pensar primero en estas patologías y realizar pruebas sencillas como raspados,citologías, scoth test y/o citología auricular, según el caso, y dejar las pruebas más complejas (skin test o biopsia) en un segundo plano. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL PRURITO Cuando un perro o un gato tiene prurito, lo pueden manifestar de diferentes maneras según el caso o según si se trata de un perro o un gato. Por ejemplo, debido a las uñas que tienen los gatos, estos prefieren lamerse a rascarse; sólo se rascan cuando padecen un prurito insostenible (el gato siente tanto prurito que prefiere automutilarse para aliviar la sensación de prurito). En cambio el perro tiende a más a rascarse que a lamerse, por lo general, excepto en los casos que tiene únicamente prurito podal o perianal, en los que preferirá lamerse que rascarse. Por otro lado, cuando padecen parásitos tipo sarna sarcóptica o puliculosis predomina el mordisqueo. Lamido: se sospecha por la presencia de pelos de color oxidado cuando presentan prurito podal o perianal, o pelos con las puntas rotas al hacer un tricograma. Rascado: se observan escoriaciones 2 de 9
Frotarse contra objetos:debido al roce con objetos se producen alteraciones en el manto Mordisqueo: muy típico de dermatosis parasitarias (DAPP, otras) Sacudir la cabeza: frecuente en casos de otitis externas. Así pues, teniendo en cuenta lo que no se debe hacer y lo que sí se debe hacer delante de un caso de prurito, las causas más frecuentes de prurito y las manifestaciones clínicas, será más fácil plantear que diagnósticos diferenciales pueden existir y, según las lesiones primarias se escogerá una u otra prueba a realizar, según sea el caso.aparte de este planteamiento básico, es importante destacar que, referente al prurito, existen dos teorías que facilitaran más al clínico el planteamiento de un caso de dermatosis pruriginosa: la teoría del umbral de prurito y la teoría de la sumación de estímulos. Teoría del umbral de prurito. Esta teoría está basada en e hecho de que cada organismo tiene un umbral de prurito individual y, dependiendo de la intensidad del o de los estímulos pruriginosos a los que se vea sometido un organismo, se superará o no su umbral de prurito. En el momento en que se supera su umbral de prurito, empieza a manifestar sintomatología de prurito. Ejemplo: un paciente atópico que no empieza a manifestar prurito hasta que no se instaura una pioderma superficial secundaria. Teoría de la sumación de estímulos Esta teoría está basada en el efecto directo que tienen múltiples estímulos pruriginosos sobre un organismo. Cada estímulo pruriginosa ( Dermatophagoides Farinae, Dermatophagoides Pteronyssinus, pulga, leche de vaca, proteína porcina, plumas, epitelio humano ) puede tener un efecto diverso en cada organismo; desde no afectar por no presentar hipersensibilidad a dicho estímulo, afectar como estímulo sumatorio o afectar como estímulo porqué por si solo es capaz de superar el umbral del prurito. PRURITO EN EL PERRO. TOPOGRAFÍA LESIONAL La topografía de las lesiones en Dermatología, junto con la identificación correcta del tipo de lesiones, ayudará mucho para poder establecer una lista de diagnósticos diferenciales amplia y poder establecer un protocolo de actuación en cada caso concreto. Cara: demodicosis, Atopia, Alergia alimentaria, Alergia por contacto, Intértigo, EAI, Dermatofitosis, Dermatitis irritativa por contacto, Sarna Sarcóptica, Pabellones auriculares: Atopia, Alergia alimentaria, Sarna Sarcóptica, Dermatofitosis, Stomoxys, Otitis externa, EAI Pies y manos: Demodicosis, Atopia, Alergia alimentaria, Alergia por contacto, Dermatitis irritativa por contacto,pioderma interdigital, EAI, Dermatitis por Malassezia, Dermatofitosis, Cara, extremidades, pies y manos: Alergia alimentaria, Atopia, Sarna Sarcóptica, Dermatitis por Malassezia 3 de 9
Región dorso-lumbar y base de la cola: DAPP, Atopia, Alergia Alimentaria. Extremidades y abdomen: Sarna Sarcóptica, Impétigo, Foliculitis bacteriana, Atopia, DAPP, Alergia Alimentaria, Alergia por contacto Todo el cuerpo: Ectoparásitos (Sarcoptes, Cheyletiella, Demodex), Endocrinopatía complicada, EAI, Alergias, Neoplasisas, Pioderma PRURITO EN EL GATO. TOPOGRAFÍA LESIONAL Cabeza y cuello: Atopia, Alergia alimentaria, DAPP, Otodectes, Dermatitis por Malassezia, Otitis externa, Notoedres, Dermatofitosis Tercio posterior: DAPP, Atopia, Alergia Alimentaria, Otodectes Plano nasal y Pabellones auriculares: Hipersensibilidad a la picadura de insectos (mosquitos), pénfigo foliáceo Patrones especiales: CGE, Alopecia Extensiva felina, Dermatitis Miliar PRURITO. CONDUCTA DIAGNÓSTICA Ante todo caso de prurito se debe realizar una buena anamnesi, a partir de la cual se podrá obtener información sobre cuando se presenta más intensamente el prurito (dentro de casaalergenos indoor, fuera de casa-alergenos outdoor), cuando se inició el prurito, en que regiones corporales, tipo de dieta,presencia de otros animales en el ambiente del paciente, contagiosidad a otros animales o personas, evolución de las lesiones, respuestas a tratamientos Importante también realizar una exploración física completa (mucosas, ganglios, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, uniones mucocutáneas ). Seguidamente se analizará la topografía lesional y se observará que tipo de lesiones se hayan presentes formando parte del cuadro clínico. La topografía de las lesiones en Dermatología junto con el conocimiento del tipo de lesiones ayudará mucho para poder establecer una lista de diagnósticos diferenciales amplia y poder establecer un protocolo de actuación en cada caso concreto. Por ejemplo, si se observan máculas eritematosas y con topografía lesional compatible se puede pensar en atopia; si se encuentran pápulas y costras se puede pensar en sarcóptica; la presencia de follicular casts se puede pensar en un defecto de queratinización complicado con pioderma y/o dermatitis por Malassezia ) De todas maneras, se debe tener siempre presente, aunque las lesiones no sean muy claras o la topografía lesional no sea muy sospechosa, alergias y ectoparásitos como diagnósticos diferenciales de todo caso de dermatosis pruriginosas ya que en Dermatología las enfermedades no leen los libros. Delante de todo caso de dermatosis pruriginosa fundamentalmente del tercio posterior, es importante recordar una teoría muy válida en Dermatología Veterinaria que dice: el prurito del 4 de 9
tercio posterior es siempre debido a pulgas excepto que se demuestre lo contrario, y pocas veces se demuestra. Si se observan pústulas u otitis externas se realizará citología, siempre. Se hará raspado delante de un caso de dermatosis pruriginosa, siempre. Al igual que el abordaje de otros cuadros clínicos en dermatología, cuando se debe evaluar un caso de dermatosis pruriginosa, lo primero que se deberá hacer serán pruebas sencillas y poco invasivas para el paciente y para el bolsillo del propietario, como citología cutánea, citología auricular, raspados, tricograma, scoth-test y si con la primera batería de pruebas no se tiene claro el diagnóstico definitivo, se planteará realizar pruebas más complejas y más invasivas para el paciente y para el bolsillo (biopsia, skin test, cultivos, serologías ) Pero, de todas maneras, si se sospecha de DAPP a pesar de no ver pulgas, se hará un estricto control de pulgas así como si se sospecha de sarcóptica o notoédrica será buena práctica el realizar el test de respuesta a la ivermectina. ALOPECIA CANINA Y FELINA. La alopecia es una lesión bastante frecuente en Dermatología veterinaria. La causa más común de alopecia en el perro es el prurito, por la acción mecánica de morderse y rascarse, que producen alopecias por autotraumatismo. Es muy importante determinar si el paciente presenta de base una dermatosis pruriginosa o no, ya que, si presenta prurito, para solventar las alopecias primero se deberá determinar cuál es la causa del prurito. Si el paciente no presenta prurito, entonces es importante clasificar la alopecia en: Localizada Multifocal Demodicosis Dermatofitosis Alopecia areata Alopecia post-inyección Alopecia post-tracción Alopecia cicatricial Demodicosis Dermatofitosis 5 de 9
Generalizada Pioderma superficial Defecto de queratinización Adenitis sebácea Displasias foliculares Dermatomiositis Demodicosis Dermatofitosis Pioderma superficial Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Dermatosis de origen hormonal sexual Deflujo telógeno Linfoma epiteliotrópico Ante toda alopecia es fundamental realizar tricograma y raspados. SEBORREAS O DEFECTOS DE QUERATINIZACIÓN. La SEBORREA o, mejor, los defectos de queratinización representan uno de los más frecuentes e importantes problemas dermatológicos hallados en la práctica clínica. Pueden ser, raramente, primarias, como expresión de patologías genéticas (genodermatosis) que implican una anomalía genética no corregible a cargo del proceso de queratinización o, más frecuentemente,secundarias a patologías de otra naturaleza. En este sentido, es importante determinar si la seborrea representa un signo clínico secundario a patologías subyacentes o, en cambio, reflejan el signo primario de un defecto de queratinización.. Patologías secundarias causa de seborrea: a) Patologías pruriginosas a. Alergia alimentaria b. DAPP 6 de 9
c. Atopia d. Sarna sarcóptica e. Cheyletiella b) Patologías no pruriginosas a. Leishmaniasis b. Dermatofitosis c. Hiperadrenocorticismo d. Pénfigo foliáceo e. Factores ambientales f. Demodicosis g.hipotiroidismo h. Desequilibrio de hormonas sexuales i. Micosis fungoides Patologías primarias causa de seborrea: a) Formas generalizadas a. Seborrea idiopática primaria b. Dermatosis Zinc responsiva c. Dermatosis responsiva a vit A d. Displasia epidérmica e. Adenitis sebácea f. Distrofias foliculares g. Síndrome del comedón de los Schnauzer h. Ictiosis i. Déficits en AAGG b) Formas localizadas a. Dermatosis liquenoide-psoriasiforme 7 de 9
b. Hiperqueratosis naso-digital c. Acné d. Dermatosis de los márgenes del pabellón auricular Los signos clínicos son presencia de: escamas (secas, oleosas), comedones, manguitos queratoseborreicos en la base de los pelos, alopecia, eritema, costras, olor a grasa rancia. Complicaciones que se pueden encontrar son dermatitis por Malassezia o pioderma. La anamnesis es importante para el diagnóstico diferencial de seborreas. En general, las patologías primarias son hereditarias, por lo que aparecen hacia los dos años de vida. En su diagnóstico diferencial debemos incluir parasitosis, alergias y pioderma. En perros de mediana edad es más probable encontrar patologías secundarias(endocrinopatías, alergias, autoinmunes-sobretodo PF-). En los perros ancianos se debe considerar además la micosis fungoide. En el algoritmo diagnóstico de la seborrea se contempla los siguientes pasos: - Suspender todo tratamiento con corticoesteroides, administrar dieta equilibrada y considerar enfermedades parasitarias y micóticas (ectoparásitos, endoparásitos, leishmania ). Eso implica buscar heces de pulga y hacer control estricto para evaluar respuesta (para descartar pulicosis), realizar raspados (para demodicosis), scoth test (para descartar Cheyletiella), respuesta a ivermectina (para sarna sarcóptica junto con los raspados), lampada Wood, tricograma y cultivo (para dermatofitosis), exámen coprológico (para endoparásitos) o serologías y punción médula ósea (para descartar Leishmaniosis). - Si todo lo anterior resulta negativo, se evaluará la presencia de pioderma con citología y cultivo. En caso de presentarse, se administrará antibioterapia y champú terapia durante mínimo 3-4 semanas. - Si, como respuesta de la actuación del paso anterior se resuelve la pioderma pero se mantiene la seborrea, contemplar la presencia de prurito y en caso de persistir, descartar alergias con skin test, dieta restrictiva y de nuevo dermatosis parasitarias. - Si al resolver la pioderma no hay presencia de prurito, realizar pruebas para descartar dermatosis hormonales, inmunomediadas, ambientales (en climas demasiado seco, caso en el que se usará emolientes), metabólicas. - Si todo resulta anterior, se realizará biopsia yo respuesta a la terapia de patologías primarias.. Enfermedades autoinmunes.. Leishmaniosis.. Endocrinopatías 8 de 9
. Enfermedades cutáneas del cachorro. Enfermedades cutáneas del animal geriátrico. Complejo granuloma eosinofílico. Dermatosis faciales caninas y felinas. Predisposiciones raciales caninas y felinas. Enfermedades poco frecuentes. 9 de 9