Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?

Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Revista Chil Chilena Ultrasonog de Ultrasonografía. 2002; 5: 83 - Volumen 89. 5 / Nº 3 / 2002 Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro? Drs. Rudecindo Lagos S (1,2,3), Rodolfo Espinoza G (1,2), Sr. Juan José Orellana (2,3) 1. Maternidad Hospital Regional Temuco. 2. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera (UFRO). 3.Centro de Formación Investigación y Gestión para Medicina Basada en Evidencias (CIGES) Abstract A prospective study, made in pregnant women of Temuco city from April of 1994 to June of 2002 is presented. In 576 of pregnant women 26 to 40 weeks with gestacional age determined by ultrasonographic before 12 weeks and whose last exam was made within 8 days of the childbirth (average 2,28 days). It compares averages neonative observed weight with the fetal weights estimated by five ultrasonographics papers (Herrera and col, Hadlock, Deter, Shepard, and another formulate made in our center). In addition, it shows percentiles 10, 50 and 90, of weight distribution by gestacional age for 567 fetal estimates and the reference population s 35,572 births. Key words: Fetal growth, Estimated and observed weight. Resumen Estudio en embarazadas de la ciudad de Temuco entre Abril de 1994 y Junio de 2002. En 576 de embarazadas de 26 a 40 semanas (con edad gestacional determinada por ultrasonografía antes de las 12 semanas) y cuyo último examen se realizó a menos de 8 días del parto (promedio 2.28 días). Se compara promedios de peso neonatal observado con los pesos fetales estimados por cinco fórmulas ultrasonográficas (Herrera y col, Hadlock, Deter, Shepard y más la formula confeccionada en nuestro centro). Se presenta además en percentiles 10, 50 y 90, distribución de peso por edad gestacional para 567 estimaciones fetales y 35.572 nacimientos de la población de referencia. Palabras claves: Crecimiento fetal, Estimación de peso, Ultrasonido. Introducción Los criterios tradicionales para la evaluación del crecimiento fetal, han sido patrones construidos a partir de estudios transversales con peso de recién nacidos (PRN) a diferentes edades gestacionales (1-4). Actualmente con el examen ultrasonográfico es posible obtener medidas fetales directas, que permiten estimar el peso fetal. Se obtiene así, patrones ultrasonográficos de peso por semana de gestación. Estos patrones difieren en ciertos tramos de edades gestacionales (bajo 32 y sobre 37 semanas) significativamente con los patrones neonatales ( 3,5 ), lo que es un punto de análisis importante. Estudios ultrasonográficos longitudinales más la obtención inmediata del peso neonatal permitirán obtener el estándar de oro en la evaluación del crecimiento intrauterino (3). En presentaciones anteriores hemos publicado gráficas de crecimiento fetal (6,7), presentando además formula para estimación del peso fetal (8). Ellas han sido comparadas con los estándares internacionales de Hadlock (9-11). Objetivos El propósito de este estudio es comparar los pesos fetales estimados por distintas fórmulas ultrasonográficas, obtenidos a menos de 8 días del parto con los pesos neonatales, además de mostrar estándar de crecimiento por semana de gestación observado en nuestro centro. Material y método Muestreo secuencial de embarazo y partos seleccionados, con datos de 567 fetos y recién nacidos (RN) en población de la ciudad de Temuco (120 metros sobre el nivel del mar), entre abril de 1994 y junio de 2002. Los criterios de selección de casos fueron: 1) RN de 26 a 40 semanas de gestación al parto, cuya edad de gestación fue estimada por ultrasonografía precoz (< 12 semanas) mediante longitud máxima embrionaria (LCN), utilizando referencia publicada por Robinson y Fleming (12). 83

Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / 2002 84 2) Fetos de embarazos únicos sin malformaciones. En un total de 2228 embarazadas se seleccionaron 567 casos que tenían su última ultrasonografía de crecimiento a menos de ocho días del parto. Los datos fueron registrados y procesados inicialmente en la base computacional del Sistema Informático Perinatal SIP, dependiente del CLAP OPS/OMS, que es una base de registro continuo de datos de la historia perinatal (13). Los exámenes ultrasonográficos fueron hechos por un mismo operador en equipos : Toshiba Sal 32-R con transductor lineal de 3,5 MHz, y Philips P-600 y P-700 con transductores convexos de 3,5 MHz. La biometría fetal fue realizada con técnica de medición propuesta por Hadlock y col (9-11). El peso fetal se obtuvo mediante las formulas de: Herrera y col (UC-2), Hadlock, Shepard y Deter (11,14-16) más una fórmula confeccionada en nuestro centro (8) (Figura 1). Los RN fueron medidos en la unidad de atención inmediata según protocolo estándar. La información fue registrada en ficha perinatal codificada, ingresando posteriormente los datos en base computacional del Sistema Informático Perinatal (SIP) (13). Análisis estadístico La base de datos final fue analizada usando el programa Stata 7.0, donde se calcularon en cada semana de gestación, promedios ± 1DE para peso observado (RN) y estimado por las distintas fórmulas. Las gráficas en percentiles de crecimiento fueron suavizadas por regresión cúbica. Resultados Ahora presentamos, con un mayor número de casos, pesos neonatales observados con valores de peso estimados por cinco fórmulas ultrasonográficas comparando por edad de gestación (Figura 1). Las características generales de la población estudiada se muestran en la Figura 2. El estado nutricional promedio de la población (IMC = 24,6) puede ser un factor importante en el mayor crecimiento de fetos y RN. En tabla I/gráfica I, se muestra por semana de gestación peso promedios ± 1DE de valores observados en 567 RN de 26 a 40 semanas, comparado con los pesos estimados por fórmula de Herrera UC- 2 y Hadlock (11,14). No se compara las semanas 26 y 27 por ser negativo los valores estimados por fórmula UC-2. Desde las 32 semanas en adelante el peso neonatal corresponde a un promedio del estimado por las fórmulas de comparación, sobreestimando la fórmula UC-2 y subestimando la fórmula de Hadlock. Tabla II/gráfica II, muestran también pesos promedios ± 1DE de valores observados en RN, comparado con los pesos estimados por fórmula de Deter y Shepard (15,16). Desde las 34 semanas en adelante comienzan a subestimar el peso neonatal ambas fórmulas, siendo más marcado en las últimas semanas especialmente la fórmula de Shepard (15). Tabla III/gráfica III, muestran los pesos promedios ± 1DE de valores observados en RN, comparado con los pesos estimados por fórmula elaborada en nuestro centro (8) por ser una ecuación construida recientemente (2000) con fetos y neonatos de nuestro centro la correlación observada es alta 96.31 % (8). Tabla IV/gráfica IV se compara percentiles 10, 50 y 90 de peso neonatal observado en 35.572 nacimientos con edad gestacional conocida por clínica y pesos estimados en 567 exámenes ultrasonográficos realizados a menos de 8 días del nacimiento, observándose en general gran similitud entre ambos patrones. En las diferencias se destaca los valores menores para el patrón neonatal en percentil 10 entre 28 y 32 semanas y la semana 40 se observa el aplanamiento final propio de los patrones neonatales comparado con estándares fetales de crecimiento. Discusión Diversas son las curvas de crecimiento fetal publicadas y es evidente que existen diferencias entre ellas. Una fuente de error es la utilización de gráficas construida en geografías de diferente realidad perinatal a la nuestra, además por ser construida hace muchos años no corrigen, como es lógico, los cam- Figura 1. Formulas para estimación de peso fetal Fórmula Nº 1 ( UC-2) = (CC*9.8) + (CA*10.1) + (LF*54.2) - 6915 Fórmula Nº 2 ( Hadlock) = 10^(1,326-0,00326 * CA * LF + 0,0107 * CC + 0,0438 * CA + 0,158 * LF Fórmula Nº 3 ( Deter) = 10^(1,335-0,003354* CA * LF + 0,0316 * DBP + 0,0457* CA + 0,1623* LF Fórmula Nº 4 ( Shepard) = 10^(1,25-0,00265*DBP *CA+0,046*CA+0,166*DBP) Fórmula Nº 5 ( Lagos) = 10^(1,8395318+0,00140201*CA+0,00074982*CC+0,00919704*LF+0,00333183*DBP)

Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: 83-89. Figura 2. Características biodemográficas de la población estudiada Promedio ± 1DE Mínimo Máximo Edad Materna (años) 25.8 6.5 10 46 Paridad 1.3 1.5 0 9 Talla Materna (cm) 154.6 7.1 132 182 IMC Materno (kgr/mt2) 24.8 4.3 14 45 Tabla I PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por fórmula de UC-2 y Hadlock Semanas Peso Recién Nacido Fórmula de UC-2 Fórmula de Hadlock Promedio ±1DE Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos 26 801 57 7 27 970 130 8 28 1086 123 580 113 1033 45 8 29 1295 179 1010 322 1259 198 11 30 1472 196 1309 407 1431 257 12 31 1595 183 1505 187 1488 121 14 32 1902 222 1977 285 1784 241 16 33 2158 266 2274 456 2011 363 10 34 2300 288 2390 282 2091 262 18 35 2400 334 2587 401 2226 304 24 36 2668 396 2846 450 2468 404 29 37 2969 462 3163 458 2744 456 56 38 3335 433 3510 382 3098 409 113 39 3551 444 3692 381 3302 402 134 40 3720 431 3833 380 3457 417 107 567 85 Grafica I bios que con el paso del tiempo han experimentado las poblaciones de recién nacido. Razones por la cual la OMS ha recomendado la confección de tablas locales que permitan evaluar en mejor forma la condición fetal de acuerdo a las características propias de la población. Las que deberían actualizarse cada cierto periodo (17). Las diferencias observadas al comparar las estimaciones ecográficas de peso fetal y los pesos neonatales, sugieren que las fórmulas de estimación no se ajustan adecuadamente a nuestra población de fetos. Por tal razón se confeccionó fórmula de estimación de peso fetal local (8). Esta fórmula ha demostrado tener una correlación mucho más exacta en toda las edades gestacionales, cuando se la compara con otras nacionales y extranjeras. De esta manera nos permite identificar en forma más objetiva y oportuna los trastornos del creci-

Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / 2002 Tabla II PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por fórmula de Deter y Shepard Semanas Peso Recién Nacido Fórmula de Deter Fórmula de Shepard Promedio ±1DE Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos 86 26 801 57 851 63 866 88 7 27 970 130 970 125 985 117 8 28 1086 123 1071 101 1099 65 8 29 1295 179 1291 196 1331 220 11 30 1472 196 1479 249 1556 222 12 31 1595 183 1547 119 1610 124 14 32 1902 222 1860 234 1904 212 16 33 2158 266 2095 363 2159 327 10 34 2300 288 2169 246 2181 247 18 35 2400 334 2320 321 2307 351 24 36 2668 396 2548 404 2489 384 29 37 2969 462 2849 464 2791 460 56 38 3335 433 3197 417 3090 417 113 39 3551 444 3409 418 3293 427 134 40 3720 431 3572 427 3438 417 107 567 Grafica II miento de nuestros fetos y recién nacidos, en el ámbito local y regional, siendo sin duda un aporte a la comunidad científica nacional, como un nuevo estándar para la evaluación del peso en función de la edad gestacional. Agradecimientos Son innumerable las personas a quienes debo agradecer el apoyo brindado en la elaboración de esta publicación, de manera muy especial nuestro reconocimiento debe extenderse al Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) cuyo software computacional (Sip-Eco), nos permitió recolectar y elaborar información de datos de la historia perinatal.

Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: 83-89. Tabla III PESOS DE NACIMIENTO EN 567 PARTOS CON EGE x ECO PRECOZ Comparación con pesos estimados por formula de Lagos y col Semanas Peso Recién Nacido Fórmula Lagos y col Promedio ±1DE Promedio ±1DE Casos 26 801 57 841 62 7 27 970 130 959 123 8 28 1086 123 1058 99 8 29 1295 179 1273 191 11 30 1472 196 1462 250 12 31 1595 183 1523 115 14 32 1902 222 1876 254 16 33 2158 266 2110 380 10 34 2300 288 2212 222 18 35 2400 334 2405 334 24 36 2668 396 2627 422 29 37 2969 462 2952 450 56 38 3335 433 3318 427 113 39 3551 444 3542 451 134 40 3720 431 3739 480 107 567 87 Grafica III

Dr. Rudecindo Lagos S. y cols. Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 5 / Nº 3 / 2002 Tabla IV PESOS DE NACIMIENTO EN 35.572 PARTOS NORMALES CON EGE CLINICA Y 567 PESOS ESTIMADOS A MENOS DE 7 DIAS DEL NACIMIENTO CON EGE x ECO Peso observados Recién Nacidos Pesos estimados por ultrasonografía Semanas Casos P-10 P-50 P-90 p10 p50 p90 Casos 88 26 53 817 920 1046 718 817 992 7 27 58 823 986 1159 838 942 1109 8 28 65 877 1096 1315 962 1089 1267 8 29 87 974 1244 1508 1093 1254 1460 11 30 103 1107 1422 1731 1230 1436 1682 12 31 122 1270 1626 1977 1374 1632 1928 14 32 188 1456 1849 2240 1527 1840 2193 16 33 217 1659 2084 2514 1688 2059 2469 10 34 357 1874 2326 2791 1860 2285 2753 18 35 541 2092 2568 3064 2042 2516 3038 24 36 1142 2309 2804 3328 2236 2751 3318 29 37 2996 2517 3028 3575 2442 2986 3588 56 38 7645 2711 3233 3799 2661 3220 3843 113 39 10865 2884 3414 3994 2894 3450 4075 134 40 11133 3030 3564 4152 3142 3675 4281 107 35.572 567 Grafica IV

Lagos. R y cols. Curva de crecimiento fetal: Buscando el estándar de oro?. Rev Chil Ultrasonog 2002; 5: 83-89. Bibliografía 1. Lubcenco LO, Hansman Ch, Dressler M, Boyd E. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth.weigt data at 24 to 42 week of gestation. Pediatrics 1963; 32:793 800. 2. Juéz G, Lucero E, Ventura-Juncá P. y cols. Crecimiento intrauterino en RN chilenos de clase media. Rev Chil Pediatr 1989; 60:198-202. 3. Fescina R.H, Schwarcz R. Crecimiento intrauterino, La mujer gestante. En Crecimiento y Desarrollo, editores Cuminsky M., Moreno E.M., y Suárez., OPS, Publicación Científica Nº 510. 1988, Washinton D.C. pag. 71 89. 4. Mul T, Mongelli M, Gardosi J y col. O & G 1996;86: 397-402. 5. W.J.Ott. Ultrasound Review of Obstetrics and Gynecology ISSN: 1472-2240 September 2001;1: Nº 3 6. Lagos RA, Espinoza R, Echeverría LP, Orellana JJ. Gráfica Regional de Crecimiento Fetal. Comparación con estándar internacional. Rev Chil Obstet Ginecol. 1998; 63: 370-375. 7. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Gráfica regional de crecimiento fetal normal Rev Chil Ultrasonog 1999; 2:124-131. 8. Lagos RA, Espinoza R, Orellana JJ. Nueva fórmula para estimación del peso fetal por examen ultrasonográfico. Rev Chil Ultrasonog 2001; 4: 7-12. 9. Hadlock FP, Ronald MD, et al. Estimating fetal age using multiples parameteres: A prospective evaluation in racially mixed population. Am. J Obstet. Gynecol 1987; 156:955. 10. Hadlock FP, Russell L.Deter Rl,et al. Estimating fetal age: Computer Assisted Analysis of Multiple Fetal Gowth Parameters: Radiology 1984; 152 : 497-501 11. Hadlock FP, Harrist RB, Sharman RS. Et al : Estimation of fetal weiht the use of heah, body and femur mensurements A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151 333-337. 12. Robinson HP, Flemming JEE. A critical evaluation of sonar crown rump lenth measurements. Br. J Obstet Gynaecol 1975; 82: 702. 13. Boletín CLAP 19/94: Normatización de ecografías obstétricas. Montevideo, Uruguay, 1994. 14. Herrera B, Donoso E, Gormaz G, Tsunekawa H. Estimación del peso fetal mediante ultrasonografía. Balanza Intrauterina?. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 478. 15. Shepard MJ, Richards VA, Berkowitz M. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1982; 141:42. 16. Hadlock FP, Deter RL, Harrist RB, Carpenter RJ, Park SK. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984; 150:2 535-40 17. Organización Mundial de la salud: Prevención de la mortalidad y morbilidad perinatales. Ser Inf Tecn 1970;457. Correspondencia: Dr. Rudecindo Lagos S. Dinamarca 621 Piso 5º Temuco Chile E-mail : rdlagos@ufro.cl 89