Infecciones Micóticas y el Estado Actual de las Pruebas de ensibilidad a los Antifúngicos Antifúngicos Departamento de Parasitología y Micología Departamento de Parasitología y Micología Instituto de Higiene Instituto de Higiene Facultad de Medicina Facultad de Medicina Universidad la República Universidad de de la República CEFA
Infecciones Fúngicas Relevancia clínica creciente (3 últimas décadas). Aumento de la prevalencia de las infecciones fúngicas nosocomiales. Emergencia del género Candida con aumento significativo de la morbi-mortalidad. Durante años el tratamiento de las infecciones invasivas estuvo limitado a la Anfotericina B. Nuevas opciones terapéuticas: a fines de los 80. Avances en el campo de la investigación en la última década.
Antifúngicos POLIÉNICO: Anfotericina B, Nistatina. ANÁLOGO NUCLEÓIDO: 5-fluorocitosina AZOLE: imidazoles y triazoles ALILAMINA: terbinafina y naftifina EQUINOCANDINA: caspo-anidula-micafungina PRAMICIDINA Y BENANOMICINA NICOMICINA ORDADINA
Anfotericina B Polieno natural 1956. (treptomyces nodosum) porqué sigue siendo el fármaco de elección en infecciones fúngicas severas? Amplio espectro de actividad antifúngica Desarrollo de mínimas resistencias E FUNGICIDA u utilidad clínica limitada por: toxicidad aguda (en relación con la perfusión) y toxicidad renal
Anfotericina B Unión al ergosterol de la membrana celular, con aumento de la permeabilidad iónica por la formación de poros, que determina la muerte celular. Destrucción de las células fúngicas por vía oxidativa dependiente de la anfotericina mediante la estimulación de macrófagos (efecto inmunomodulador).
5-fluorocitosina Análogo fluorado de la citosina. 1957 Activo contra levaduras. Impide la síntesis proteica. Genera resistencia rápidamente: por disminución de la incorporación celular del fármaco. No disponible en nuestro país. Citosina desaminasa 5-FLC 5-fluorouracilo Pared fúngica 5 fluorouridílico ARN (-).Proteica
Azoles (Antifúngicos sintéticos) Clasificación 1.- Imidazoles: ketoconazol, miconazol, econazol. 2.- Triazoles: fluconazol e itraconazol (1ª gen) vori-ravu-posaconazol (2ª gen.) mayor especificidad, potencia y espectro de acción mayor afinidad por las enzimas fúngicas C-P450 mayor actividad antifúngica y menor toxicidad
Azoles Inhibición de la síntesis del ergosterol de la membrana celular (14 α-lanosterol desmetilasa) FUNGITÁTICO Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Voriconazol Ravuconazol Posaconazol
Terbinafina Activo contra dermatofitos (in vitro presenta actividad en levaduras) Inhibición de la síntesis del ergosterol (-) escualeno-epoxidasa. Acumulación de esculeno muerte celular Resistencia: no reportada, cruzada con los azoles
Inhibición de la síntesis del ergosterol - Terbinafina - Azoles
Equinocandinas Lipopéptidos naturales cíclicos Activo contra Candida spp. y Aspergillus spp. Inhibición de la síntesis de glucanos de la pared celular (-) 1,3 β-d glucano-sintetasa. No se ha reportado resistencia. Caspofungina Micafungina Anidulafungina
Antifúngicos Mecanismos de Acción EQUINOCANDINA Pared celular Membrana citoplásmica ADN Ribosoma Enzimas NICOMICINA PRADIMICINA POLIENO AZOLE FLUCITOINA ALILAMINA ORDADINA
Resistencia-Anfotericina B Especies de Candida: alteración y disminución del contenido de ergosterol de la membrana celular. C. neoformans: defectos en la síntesis de ergosterol ( 8-7 isomerasa)
Resistencia-triazoles Resistencia primaria Alteración de la enzima 14α-lanosterol desmetilasa del citocromo P450, determinando la necesidad de una alta concentración del azol intracelular para la inhibición de la síntesis del ergosterol. obreexpresión de genes que codifican bombas de expulsión del fármaco intracelular
Mecanismos de resistencia
Resistencia Insensibilidad in vitro del hongo a un ATF, en comparación con otros aislamientos similares Falla en la respuesta clínica usceptibilidad de la cepa Características farmacocinéticas del ATF Factores del hospedero itio de infección Resistencia clínica : falla en la respuesta clínica cuando está involucrado un hongo sensible in vitro
Estudio de ensibilidad a los Antifúngicos porqué surge la necesidad de crear estas pruebas? Mayor incidencia Desarrollo de resistencia
Pruebas de ensibilidad a los Antifúngicos Dirigidas a conocer si los microorganismos ensayados son sensibles o resistentes in vitro a los antifúngicos. Utilidad - Tratamiento empírico y directo de los pacientes. - Control del uso de ATF y de infecciones. - Descubrimiento y desarrollo de nuevos ATF.
En que tipos de hongos se utilizan estas pruebas?
Procedimientos para determinar la ensibilidad a los Antifúngicos Dilución en caldo ( técnicas de referencia, macro y microdilución NCCL) Difusión en agar: discos y tiras impregnadas con ATF
Microdilución en caldo (NCCL)
Patrones generales de sensibilidad FLZ ITZ VCZ Candinas Anfo B C. albicans C. tropicalis C. parasilopsis C. glabrata -DD R -DD R I /I C. krusei R -DD R I /I C. lusitaniae /I NCCL, M27-A2 2004
Prevención del desarrollo de resistencia a los antifúngicos Uso racional de los antifúngicos Uso de dosis apropiadas (no únicas, ni bajas) Utilización de terapias combinadas Antifúngico apropiado para el agente aislado Estrategias de seguimiento y vigilancia de la resistencia