Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 009/15 [AIRPROX CTR MÁLAGA] Fecha del incidente 17/02/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 EMAIL: ceanita@seguridadaerea.es
1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2. Extracto Desidentificado de Notificación (APP MÁLAGA) Informe de la aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de APP Málaga. Informe del controlador planificador de APP Málaga. Informe del Jefe de Sala de APP Málaga. Fichas de progresión de vuelo. Transcripción de comunicaciones orales. Informe meteorológico. Turnos de rotación de APP Málaga. Informe volumen tráfico de APP Málaga. Diario de Novedades Técnico y Operativo de APP Málaga. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 LEMG SID 3.5.1-6 Informe RAT. 009_15 Pág. 2
2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 17/02/2015 Hora (UTC): 15:02 Notificado por: Condiciones meteorológicas: AERONAVE 1 / AERONAVE 2 / APP MÁLAGA VMC Espacio aéreo: CTR Málaga Clase: D Localización: Proximidades del QMS de la RWY 31 de LEMG Unidades ATS: 1. TWR LEMG 2. APP Málaga 3. 3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEMG Destino: LEMG Modelo de avión: C172 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: General Tipo de vuelo: Escuela de vuelo TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: LEMG Destino: EGHI Modelo de avión: E190 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 009_15 Pág. 3
4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual APP Málaga, la aeronave 1 y la aeronave 2 han notificado un acercamiento entre estas últimas. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del QMS de la RWY 31 de LEMG, en el CTR de Málaga, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba lista para despegar de la RWY 31 de LEMG. La aeronave 2 se encontraba rodando al punto de espera de la RWY 31 de LEMG. 4.3. Comunicaciones y trazas radar 14:57:00.- TWR LEMG autoriza a despegar a la aeronave 1 de la RWY 31 de LEMG y ascender a FL 090 con rumbo de pista. 14:57:05.- TWR LEMG instruye a la aeronave 2 a entrar y alinear en la RWY 31 de LEMG. 14:59:04.- TWR LEMG transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia de APP Málaga. 14:59:26.- La aeronave 1 solicita a APP Málaga mantener 2000 ft en contacto visual con el terreno y proceder mediante vectores al LOC de la RWY 31 para una aproximación ILS. 14:59:44.- TWR LEMG informa a la aeronave 2 que se encuentra sujeta [por APP Málaga] debido a que el tráfico que ha despegado previamente es lento. 15:00:32.- APP Málaga instruye a la aeronave 1 a virar a HDG 150º. 15:00:46.- LÍNEA CALIENTE.- APP Málaga informa a TWR LEMG que puede despegar a la aeronave 2 ya que la aeronave 1 va a virar a su izquierda. 15:00:55.- TWR LEMG autoriza a despegar a la aeronave 2 y a ascender a FL 090 con rumbo de pista. 15:01:15.- La imagen muestra a la aeronave 1 en ascenso a través de 2100 ft aproximadamente con rumbo de pista ligeramente desplazada a la izquierda del QMS. 009_15 Pág. 4
Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 15:01:15 15:01:33.- La imagen muestra a la aeronave 1 en descenso a través de 2000 ft aproximadamente con rumbo N, cruzando el QMS de la RWY 31 y a la aeronave 2 despegando de la RWY 31 de LEMG. Las distancias entre las aeronaves son 5,9 NM y 2000 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 15:01:33 009_15 Pág. 5
15:01:44.- APP Málaga instruye a la aeronave 1 a virar a rumbo S en cuanto sea posible para separarse de un tráfico que se encuentra en despegue de la RWY 31. La aeronave 1 responde que mantiene rumbo S e informa que tiene el tráfico a la vista con el QMS libre. 15:01:58.- TWR LEMG informa a la aeronave 2 que el tráfico precedente, que estaba instruido a virar a su izquierda ha virado a su derecha y se encuentra cruzando el LOC a 2000 ft. A continuación la transfiere a la frecuencia de APP Málaga. 15:02:13.- La imagen muestra a la aeronave 1 en descenso a través de 1900 ft aproximadamente con rumbo SE a la derecha del QMS de la RWY 31 y a la aeronave 2 con rumbo de pista en ascenso a través de 800 ft. Las distancias entre las aeronaves son 3,5 NM y 1100 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 15:02:13 15:02:25.- APP Málaga instruye a la aeronave 2 a mantener rumbo de pista en ascenso a FL 090 después de informarla de un tráfico que se encuentra a 2000 ft situado a las doce de su posición a una distancia de 2 NM. La aeronave 2 responde Ok, we are maintaining our level straight 300 ft. 15:02:29.- La imagen muestra a la aeronave 1 en ascenso a través de 2000 ft aproximadamente con rumbo SE y a la aeronave 2 con rumbo de pista en ascenso a través de 1200 ft. Las distancias entre las aeronaves son 2,5 NM y 800 ft. 009_15 Pág. 6
Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 15:02:29 15:02:58.- La imagen muestra a la aeronave 1 manteniendo 2000 ft aproximadamente con rumbo E y a la aeronave 2 con rumbo de pista en ascenso a través de 1700 ft. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1 NM y 300 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 15:02:58 15:03:22.- APP Málaga informa a la aeronave 2 que el otro tráfico ya se encuentra por detrás de ella y a continuación la instruye a ascender a FL 140. 009_15 Pág. 7
15:04:00.- APP Málaga instruye a la aeronave 1 a virar a HDG 110º directa al punto PISAV. La aeronave 1 colaciona la instrucción después de informar a APP Málaga que se encontraba virando a HDG 150º para alejarse de la pista. 15:04:38.- APP Málaga instruye a la aeronave 2 a volar directa al VOR / DME BLN. 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la aeronave 1 se señala que se trataba de una prueba de pericia en vuelo y fue autorizada a despegar de la RWY 31 con salida instrumental de contingencia para ascender con rumbo de pista a FL 090. Con posterioridad al despegue solicitó a APP Málaga autorización para mantener 2000 ft, debido a la existencia de una capa de nubes, e instrucciones para proceder mediante vectores para realizar una aproximación a la RWY 31. A continuación ATC la instruyó a virar a HDG 150º debido a un tráfico en carrera de despegue. Al no especificar ATC el sentido del viraje, hizo el viraje habitual a su derecha para no sobrevolar la zona montañosa y la Base Aérea. Cuando recibió dicha instrucción se encontraba ligeramente a la izquierda del eje de pista, sin poder precisar si fue consecuencia del viento o del equipo de la aeronave. En contacto visual con el otro tráfico, mantuvo inicialmente HDG 120º para alejarse del eje de pista y a continuación ATC la instruyó a volar directa al punto PISAV. Previamente ATC había informado al otro tráfico de la existencia de un tráfico ligero y lento. Finalmente indica que ATC tuvo la situación bajo control si bien, en su opinión, es posible que el otro tráfico fuera autorizado a despegar demasiado pronto, teniendo en cuenta la diferencia de performances de las aeronaves. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 2 se señala que despegó de la RWY 31 con salida de contingencia para ascender a 5800 ft con rumbo de pista. El tráfico precedente se encontraba a 2000 ft y según ATC había virado a la derecha en lugar de a la izquierda. Observó en su pantalla TCAS al tráfico a una distancia de 6 NM y aproximadamente 500 ft por encima. Detuvo inicialmente su ascenso a una altitud de 1700 ft. Tuvo un aviso TCAS TA. Después de cruzarse con el tráfico continuó su ascenso. En el Extracto Desidentificado de Notificación de APP Málaga y posterior informe del controlador ejecutivo de APP Málaga, realizado conjuntamente con el controlador planificador de APP Málaga y el controlador local de TWR LEMG, se señala que, después de despegar de la RWY 31, la aeronave 1 fue instruida a virar a HDG 150º y posteriormente a HDG 180º. La aeronave 2 fue autorizada a despegar con salida de contingencia después de observar que la aeronave 1 iniciaba viraje a su izquierda, conforme había sido instruida. Tras el viraje inicial a la izquierda, observó que la aeronave 1 viró a la derecha, por lo que se la instruyó a virar a rumbo S. Posteriormente, al confirmar que mantenía aproximadamente HDG 100º, fue instruida a mantener su rumbo y se le facilitó información del tráfico en despegue. La aeronave 2 fue instruida a mantener rumbo de pista y también recibió información de tráfico. En un informe posterior se indica que cuando la aeronave 1 fue instruida a virar a HDG 150º, ésta volaba con HDG 294º a pesar de que estaba instruida a mantener rumbo de pista. A los pocos segundos, el tráfico viró a su derecha hasta alcanzar rumbo norte para continuar virando a su derecha a HDG 053º, momento en el que el ATC la instruyó 009_15 Pág. 8
a virar a rumbo sur y la informó que había un tráfico en despegue. La aeronave 1 informó que estaba librando QMS y que mantenía rumbo sur cuando en realidad mantenía HDG 081º. Posteriormente, la aeronave 1 informó que tenía el tráfico a la vista en el momento que la separación entre las aeronaves era de 4,2 NM y 1500 ft. Seguidamente, APP Málaga informó a la aeronave 2 de la posición del tráfico ligero y la instruyó a mantener rumbo de pista. La aeronave 2 detuvo su ascenso a 1700 ft al considerar que, si seguía ascendiendo, no se garantizaría la separación, según informó posteriormente. Durante el cruce las distancias mínimas fueron 1 NM y 300ft. En ese momento, la aeronave 1 volaba con HDG 096º y no empezó a virar rumbo sur hasta que estuvo libre de tráfico. Finalmente indica que la actuación de ATC, tras detectar el inevitable conflicto, fue proporcionar información de tráfico. El resto de informes de los que se dispone no contienen información relevante adicional para el análisis del expediente. 009_15 Pág. 9
5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 15:00 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 2 Autorización de rumbo/viraje Incompleto 15:01 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 2 Pérdida de separación mínima FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de rumbo/viraje Conflictivo TCAS TA FACTORES HUMANOS Situación inusual OBSERVACIONES 009_15 Pág. 10
6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Vulneración separación mínima CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 3 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 300 H (NM) 1 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 4 009_15 Pág. 11
7. CONCLUSIONES APP Málaga instruyó a la aeronave 1, vuelo IFR, a virar a HDG 150º sin especificar el sentido del viraje y por debajo del MSA, después de que ésta hubiera despegado de la RWY 31 de LEMG y sin cancelar su vuelo instrumental. La aeronave 1 viró por su derecha cuando APP Málaga pensó que lo haría por su izquierda. Posteriormente, APP Málaga instruyó a la aeronave 1 a virar a rumbo S para evitar el tráfico en despegue, lo que provocó que ambas aeronaves llevaran rumbos convergentes. APP Málaga proporcionó información de tránsito a ambas aeronaves sin dar ninguna otra instrucción. La aeronave 1 realizó un viraje como maniobra de evasión para alejarse del eje de la pista y la aeronave 2 detuvo su ascenso a 1700 ft por iniciativa propia. A pesar de todo, se produjo la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves y la aeronave 2 tuvo un aviso TCAS TA. Pudo contribuir al incidente el hecho de que la aeronave 1 estaba volando la SID de contingencia, que tiene un tramo inicial en HDG 308º, 5º a la izquierda del tramo inicial de las SID normales. En las trazas radar se aprecia ese ligero viraje a la izquierda cuando APP Málaga instruye a HDG 150º, por lo que probablemente APP Málaga interpretó que estaba virando por su izquierda a dicho rumbo. En estas condiciones APP Málaga apreció que la siguiente salida podía ser aprobada, cuando en realidad el tráfico se encontraba virando a la derecha y era conflicto. Por otro lado, la aeronave 1 no informó de sus intenciones de salida hasta justo después del despegue. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1 NM y 300 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 3.3.3 4.3.1.2 4.3.3.1 SERA 8005 c.1 EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 LEMG SID 3.5.1-6 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 009_15 Pág. 12
10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec009/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [009/15] a la dependencia implicada [TWR LEMG] para que lo incluya en sus sesiones formativas/simulador para que recuerde a su personal ATC de aproximación aspectos como el sentido del viraje en las instrucciones, imposibilidad de dar rumbos por debajo de MVA a aeronaves IFR, coordinación TWR-APP, posibilidad de cancelación de plan de vuelo IFR para la realización de maniobras visuales, etc. Rec009/15_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [009/15] a todas sus dependencias de control radar para que lo incluya en sus sesiones formativas/simulador para que recuerde a su personal ATC que no debe dar vectores a una aeronave con plan de vuelo IFR por debajo de mínimos radar aunque esté en contacto visual con el terreno. Rec009/15_03: Se recomienda a la compañía de la aeronave 1 que recuerde a sus tripulaciones que deben informar a ATC con antelación suficiente sus intenciones si son diferentes de las del plan de vuelo. Rec009/15_04: Se recomienda a la compañía de la aeronave 2 que recuerde a sus tripulaciones que deben avisar a ATC lo antes posible cuando se desvíen de la trayectoria del plan de vuelo en base a una maniobra evasiva. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 115/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 26, 27 y 28 de Mayo de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 009_15 Pág. 13