Diálisis Peritoneal: primera opción de tratamiento sustitutivo renal? Dra. Liliana Gadola URUGUAY

Sobrevida Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones y hospitalizaciones Calidad de vida y satisfacción del paciente Sobrevida del Injerto renal Diálisis y Ultrafiltración adecuada Educación Aspectos económicos del tratamiento

Diálisis peritoneal de inicio.???

Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

DOSIS DE DIÁLISIS: Kt/V deseado: > 1.7 ULTRAFILTRACIÓN OBJETIVO: Mínimo 1000 cc / día

Dosis de diálisis Argentina Uruguay Kt/V 2,19 ± 0.4 > 1.7: 97% RUD 2010

Resultados iniciales del uso de Icodextrina Pre Post test t Icodextrina Icodextrina p PAS (mmhg) 121.5 ± 16.9 116.6 ± 24.04 NS PAD (mmhg) 73.4 ± 6.9 69.3 ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± 850 810 ±778 NS UF (ml) 875 ± 436 1116 ± 362 <0.05 Na (meq/l) 136.6 ± 3.6 133.2 ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± 0.5 4.2 ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± 3.3 24.3 ± 1.6 <0.05 Dell Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011

Estudio de cohorte observacional retrospectivo, en un Centro, entre 3/2005 6/2010 123 Iniciaron TSR en forma aguda, no planificada: 66 PD y 57 HD (por Catéter Venoso)

La modalidad de TSR (HD/DP) en situación de inicio urgente no planificado no influyó significativamente en la sobrevida global. El riesgo de bacteriemia fue significativamente mayor en pacientes en HD.

La Función renal residual se asocia a mayor sobrevida en pacientes en DP. Pérdida de 1 ml/min de FGe residual se asocia a 50% de aumento de mortalidad

A. Mortalidad global B. Mortalidad CV

Predictores de pérdida de FRR Sexo femenino Raza Diabetes Antecedentes de ICC Tiempo en TSR Predictores de preservación de FRR Diálisis peritoneal Uso de IECA Uso de Calcioantagonistas La Diálisis Peritoneal disminuye 65% el riesgo de perder la FRR vs HD

Biocompatible Peritoneal Dialysis Solution Preserves Residual Renal Function Sejoong Kim, Kook-Hwan Oh, c, Jieun Oh, Soo Jin Kim, et al. Am J Nephrol 2012;36:305-316 Objetivo: Evaluar el efecto de soluciones de DP Biocompatibles Metodología: 2 grupos: LS: DPCA con soluciones biocompatibles (n=48 pac) CS: DPCA con soluciones standard (n= 43 pac) Seguimiento 24 meses Resultados: FGe a 24 m mayor en LS: 33.5 ± 30.7 vs. CS: 16.3 ± 17.9 l/week/1.73 m2 (p = 0.021) LS: ph neutro, baja conc PDG, lactato

LF: ph neutro, baja conc PDG, lactato

Población total Grupo con FGR inicial > 2 ml/min

Peritonitis Argentina: 1 episodio c/25.4 mes-pac Uruguay: 1 episodio c/25 mes-pac

HEMODIÁLISIS DIÁLISIS PERITONEAL Incidencia 2009: 1.2% Incidencia 2009: 0.6%

Programa Educativo a pacientes estadio ERC IV-V Sin contraindicaciones para DP N= 185 (en 64 meses de obs) Edad media: 52.8 ± 17.6 años TSR. HD en Centro: 40% PD: 31% HD auto-cuidado 25% TR pre emptive 4%

Uruguay: ingresos a TSR PROGRAMA DE SALUD RENAL 8% 13% 92% 87% HD DP HD DP PSR RUD 2008

8.8% 22/376 16% 16% 30/157 Chi 2 p < 0.000

Estudio retrospectivo, 1/2004 a 9/20009. Al inicio: edad mayor a 75 a (HD); empleados, controlados, con glomerulopatías (DP) A los 90 días: edad mayor 75 a, raza no blanca (HD) y glomerulopatía (DP) Conclusiones: Más de la mitad de los pacientes que había elegido DP iniciaron HD, la mayoría de urgencia

Diálisis Peritoneal inicial Adecuada dosis de diálisis y ultrafiltración Preservación de Función renal residual Menor tasa de infecciones Buena evolución en Trasplante renal Elección de pacientes informados Buena calidad de vida y más satisfacción Menor costo Menor mortalidad inicial

Determinants of quality of life in dialysis patients in Uruguay. Galain AI, Dapueto JJ, Schwartzmann L, Olaizola I,Zúñiga C. Value in Health (En revisión). 431 pacientes en HD 81 pacientes en DP Métodos: Cuestionario SF36 (validado) No encuentra diferencias en la Calidad de Vida reportada, según Modalidad de TSR

Uruguay Rehabilitación % 70 60 50 40 30 Hemodiálisis Diálisis peritoneal 20 10 0 Act irrestricta Act c/limitaciones Act muy limitada Incapacidad Registro Uruguayo de Diálisis 2007 González C.

Diálisis Peritoneal facilita Cumplir sueños postergados Aniversario en un Crucero. Conocer familiares en Líbano.. Acampar con la familia...

XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012 Costo efectividad medio anual 2500 2000 1921,2 HD DP 1500 1304,6 1000 800,2 585,5 500 221,3 172,5 0 1º año 3º año 6º año

Situaciones especiales Limitaciones socioeconómicas Pacientes años Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Medio socioeconómico? Tasa de peritonitis (Nº episodios/año) Epis/año Charlson I. (CCI) 2 0,39 * > 2 0,65 Physical Act. Cap (PACI) 2 0,43 * > 2 0,55 Graffar's Scale (GSC) 3 0,43 > 3 0,5 Composite Index 3 0,42 * > 3 0,52 Estudio retrospectivo, mulitcéntrico 236 pacientes 1999-2006 * Test de Poison p < 0.05 Gadola L et al, WCN 2006

NIVEL SOCIOECONÓMICO Gadola L et al, WCN 2006

Pacientes añosos? Conclusiones: discapacidades físicas o limitaciones cognitivas, así como la falta de apoyo familiar pueden disminuir el uso de DP.

Estudio retrospectivo de 1613 pacientes mayores de 75 años, 1/2000 12/2005

DP en ICC Caso 1 Caso 2 ICC Clase Funcional NYHA Pre IV III Post II I Edema Pre 4 + 2 + Post 1 + 0 Presión art. prom (mmhg) Pre 100/60 90/40 Post 100/70 90/60 nt pro-bnp (pg/ml) Pre > 3000 5839 Post > 3000 4662 Ecocardiograma Doppler FEVI (%) Pre 20 15 Post 22 15 HT pulm / PSAP(mmHg) Pre SI / 53 SI / 58 Post No SI / 31 Calidad de Vida (SF-36) Componente Físico Pre 20.5 26 Post 29.7 42 Componente Psíquico Pre 38 59 Post 34 62 Score Global de Cambio 40% mejor 80% mejor Gadola L, y col. XVI Congreso SLANH, Colombia, 2012

MORTALIDAD SEGÚN MODALIDAD DE TRATAMIENTO. 2004-2011 MORTALIDAD/100 PAC-AÑO AÑO BRUTA ESTANDARIZADA TODOS HD DP TODOS HD DP 2004 15.4 11.29 12.96 10.2 7.47 11.96 2005 14.5 13.18 14.26 9.8 8.60 13.13 2006 14.1 12.97 16.66 9.1 8.23 15.03 2007 14.5 14.45 14.84 9.2 9.02 12.50 2008 14.9 14.68 16.69 9.6 9.20 14.60 2009 17.0 16.86 18.77 10.4 9.92 16.57 2010 16.2 16.29 15.78 9.6 9.30 13.18 2011 17.0 17,48 12,57 10.30 10.32 9.83 REGISTRO URUGUAYO DE DIÁLISIS

Australia/N. Zelanda

El efecto de la modalidad de diálisis depende del tiempo, la edad y comorbilidades

Disminución n progresiva en D. Peritoneal de mortalidad/cambio de técnica t en 1º 1 año en n el período 1996-2003. JASN 2007

Datos de 7 Registros Europeos Hombres sin comorbilidad: Mejor evolución en DP Pero sólo 50% la reciben

En suma: Diálisis Peritoneal: Efectiva Posible aún en ingresos no coordinados y situaciones especiales Preferida por 30-50% de los pacientes Preserva la función renal residual Económica Menor mortalidad inicial Debería ser ofrecida y estar disponible para todos los pacientes que inician Trat. de Sustitución renal

Propuestas Aumentar el ingreso coordinado a TSR Mejorar la información en DP a pacientes con ERC estadio IV-V Disminuye morbimortalidad Permite elección informada de modalidad de TSR Programa de Salud Renal - Nefroprevención Policlínica de ERC estadio IV-V (Nefrólogo, Lic en Enfermera, Nutricionista, Trabajadora Social) Charlas informativas, Librillos, Talleres

HOSPITAL URGENCIAS Diálisis Peritoneal Elección Personalizada Basada en Resultados Hemodiálisis YA..!! Salió Trasplante!!

Evolución 1º paciente pre DP 3 meses en DP Peso (kg) 110 97.1 P. Arterial (mmhg) 100 / 60 90 / 60 Edemas ++++ + ICC Clase Funcional (NYHA) IV II-III Calidad de vida (SF36) C. Fisico 20.5 29.7 Calidad de vida (SF36) C. Mental 38 34

Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (10/2010)

Pre Icodextrina Post Icodextrina p PAS (mmhg) 121.5 ± 16.9 116.6 ± 24.04 NS PAD (mmhg) 73.4 ± 6.9 69.3 ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± 850 810 ±778 NS UF (ml) 875 ± 436 1116 ± 362 <0.05 Na (meq/l) 136.6 ± 3.6 133.2 ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± 0.5 4.2 ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± 3.3 24.3 ± 1.6 Litro dializado 10.9 ± 3.4 9.6 ± 3.8 <0.05 <0.05 Dell Oca N y col. Estudio Multicéntrico Uruguayo 2011

Pre Post Icodextrina Icodextrina p PAS (mmhg) 121.5 ± 16.9 116.6 ± 24.04 NS PAD (mmhg) 73.4 ± 6.9 69.3 ± 10.1 NS Diuresis (ml) 915 ± 850 810 ±778 NS UF (ml) 875 ± 436 1116 ± 362 <0.05 Na (meq/l) 136.6 ± 3.6 133.2 ± 4.8 <0.05 K (meq/l) 3.9 ± 0.5 4.2 ± 0.6 <0.05 Bic (mmol/l) 27.4 ± 3.3 24.3 ± 1.6 <0.05

PERITONITIS RATE (epis/year) Charlson I. (CCI) 2 0,39 * > 2 0,65. Physical Act. Cap (PACI) 2 0,43 * > 2 0,55. Graffar's Scale (GSC) 3 0,43 > 3 0,5. Composite Index 3 0,42 * > 3 0,52. * Test de Poison p < 0,05 Gadola L et al, WCN 2006