ISP Instituto de Salud Pública de Chile Bacteriología

Instituto de Salud Pública de Chile Bacteriología Métodos de Susceptibilidad Verificaciones - Errores - Actualizaciones NCCLS. TM M. Soledad Prat Agosto 2004

TEMAS A DESARROLLAR Control de Calidad: Acciones Correctivas Informe al Clínico Verificaciones de la Prueba Susceptibilidad Informe Resultados Verificación de Resultados Limitaciones Método Susceptibilidad Actualizaciones NCCLS 2004

CONTROL DE CALIDAD

RESULTADOS FUERA DEL RANGO EN EL CONTROL DE CALIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS 1.- Resultados fuera de rango por error obvio. 2.- Resultados fuera de rango por error no obvio. 3.- Acción correctiva adicional

FLUJOGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD PRUEBA DIARIA 1 de cada 20 ensayos Fuera rango >1 de cada 20 ensayos Fuera rango 20 ensayos en el rango 1 control a la semana Continuar con la Prueba diaria Resultado en los rangos Continuar con la prueba diaria Error obvio Repetir el mismo día Acción correctiva Error no obvio Acción correctiva El mismo día y por 5 días Algún resultado fuera de rango, acción correctiva adicional e investigar fuentes de error

FLUJOGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD PRUEBA SEMANAL Resultados satisfactorios 1 de 20 o 3 de 30 Causa por error obvio Implementar controles semanales Un resultado fuera del rango Acciones correctivas Causa por error no obvio Repetir el mismo día Resultados en el rango Volver a control semanal Resultados fuera del rango Resultados en el rango Volver a control semanal Medidas correctivas inmediatas Repetir el mismo día y por 5 días Un resultado fuera del rango Acciones correctivas adicionales Investigar posible causa de error

MEDIDAS CORRECTIVAS 1.- Resultados fuera de rango por error obvio. Uso de disco incorrecto. Uso de cepa ATCC incorrecta. Contaminación. T incubación incorrecta. Repetir en el día el control

MEDIDAS CORRECTIVAS 2.- Resultados fuera de rango por error no obvio. Probar combinación droga / microorganismo nuevamente, vigilando el resultado por 5 días consecutivos. Si las 5 medidas son correctas no es necesario más medidas. Si sale 1 o más fuera de rango aplicar acción correctiva adicional. Se continúa con los controles diarios hasta obtener resultados correctos.

MEDIDAS CORRECTIVAS 3.- Acción correctiva adicional Es probable que sea por error sistemático. Error en lecturas y trascripción de zonas de diámetro. Alteraciones de estándar de turbidez. Alteraciones en almacenamiento (T, humedad) o por vencimiento de sensidiscos y/o medios. Errores en T y atmósfera de incubación. Problemas con cepas control: pureza, conservación, cambio. Suspensión del inóculo.

MEDIDAS CORRECTIVAS 3.- Acción correctiva adicional Qué hacer? Nueva cepa ATCC, del congelado. Intercambio con otros laboratorios. Uso método alternativo. Una vez corregido repetir 20-30 controles consecutivos antes de volver al control semanal.

INFORME AL CLINICO EN RESULTADOS CONTROL DE CALIDADFUERA DEL RANGO Cuando se obtienen resultados fuera de los rangos aceptables. Suprimir el resultado del antimicrobiano. Revisar retrospectivamente los resultados obtenidos con los pacientes que pudieron ser afectados. Controlar retrospectivamente los patrones inusuales de sensibilidad que pudieron haberse presentado. Uso de método alternativo o envío a otro laboratorio hasta solucionar el problema.

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Informe de Resultados Cuando solo se ha especificado criterio Sensible en combinaciones droga/microorganismo: Cualquier resultado diferente debe ser confirmado repitiendo la identificación y susceptibilidad. Idealmente repetir por otro método. Confirmar enviando a laboratorio de referencia

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Informe de Resultados Combinación Droga / AB solo definido categoría Sensible Staphylococcus spp. Linezolid Haemophilus spp. N. gonorrhoeae S. pneumoniae Cefotaxima, Ceftazidima, Ceftriazona, Cefepime, Cefixime, Ceftibuten, Meropenem, Azitromicina, Fluoroquinolonas. Cefotaxima, Ceftizoxima, Ceftriazona, Cefepime, Ceftazidima, Cefixime, Trovafloxacina. Vancomicina, Linezolid. Streptococcus β hemolíticos Streptococcus Grupo viridans Penicilina, Cefepime, Cefotaxima, Ceftriazona, Linezolid. Linezolid

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Informe de Resultados Combinaciones Droga / AB Activos in Vitro No Activos Clínicamente NO INFORMAR Staphylococcus spp. Meticilino Resistente Enterococcus spp. Todos los penems, cefems, y β lactámicos: amoxicilina/a. clavulan., piperacilina/tazobactam e imipenem Aminoglicósidos (excepto alto nivel) Cefalosporinas, clindamicina, SXT. Salmonella spp. Shigella spp. Cefalosporinas de 1ª y 2ª generación y aminoglicósidos.

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Informe de Resultados Antimicrobianos que no deben ser informados en aislamientos de LCR. Antibióticos que no son droga de elección. Son administrados solo por vía oral: cefalosporinas de 1ª y 2ª gen., clindamicina, macrólidos, tetraciclinas, floroquinolonas

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Verificación de los Resultados al Paciente Los resultados aceptables derivados del control de calidad no garantizar la precisión de los resultados cuando se prueban los aislamientos del paciente. Es importante revisar los resultados obtenidos en cada una de las drogas antes de informar. Se debe asegurar: Los resultados de las pruebas de susceptibilidad son consistentes con la identificación. Los resultados de cada antimicrobiano siga el comportamiento establecido de actividad para su clase. Que sea sensible el aislamiento para los casos en que no se ha identificado resistencia

VERIFICACIÓN DE LA PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Sugerencias de Verificación de los Resultados al Paciente CATEGORIA 1: Fenotipos que no han sido documentados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos. CATEGORIA II: fenotipos que podrían ser poco comunes en una institución y/o resultar de errores técnicos.

SUGERENCIAS VERIFICACION PRUEBAS SUSCEPTIBILIDAD (I) CATEGORIA 1: Fenotipos que no han sido documentados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos. 1.- Asegurarse que los resultados iniciales no sean por errores de trascripción, contaminación o panel defectuoso. 2.- Revisar los informes previos del paciente. 3.- Confirmar la identificación del microorganismo. 4.- Repetir las pruebas de susceptibilidad. 5.- Para aislamientos que den No Sensibilidad NS, en aquellos que solo se han definido categoría Sensible: confirmar identificación, confirmar prueba susceptibilidad, conservar el organismo, enviar al laboratorio de referencia.

SUGERENCIAS VERIFICACION PRUEBAS SUSCEPTIBILIDAD (II) CATEGORIA II: fenotipos que podrían ser poco comunes en una institución y/o resultar de errores técnicos. 1.- Considerar observaciones de categoría 1. 2.- Para esta combinación antimicrobiano / organismo a la fecha no se ha documentado resistencia.

Organismo Categoría I Categoría II Enterobacterias carbapenem I o R amikacina R Citrobacter freundii Enterobacter spp. Serratia mercescens ampicilina, cefazolina o cefalotina S E. coli BLEE + confirmada Klebsiella spp. ampicilina S BLEE + confirmada Proteus vulgaris ampicilina S Providencia spp. ampicilina S P. aeruginosa gentamicina, tobramicina y amikacina R S. maltophilia carpbapenem S SXT R H. influenzae aztreonam NS ampicilina R y B Lact. - carbapenem NS cefalosporinas 3 NS amoxicilina A Clavulan. R fluoroquinolonas NS N. gonorrhoeae cefalosporinas 3 R fluoroquinolonas R Cualquier organismo Todos los ATB de rutina: R

Organismo Categoría I Categoría II Enterococcus spp. Vancomicina R E. faecalis ampicilina o penicilina R alto nivel R aminoglic. quinupristin-dalfopristin S linezolid R E. faecium linezolid R alto nivel R aminoglic. quinupristin-dalfopristin R S. aureus linezolid NS oxacilina R quinupristin-dalfopristin I o R vancomicina I o R S. Coagulasa Neg. linezolid NS vancomicina I o R S. pneumoniae fluoroquinolona R penicilina R linezolid NS cefalosporina 3 R vancomicina NS Streptococcus ampi-peni NS Beta Hemolitico. Cefalosporinas 3 NS linezolid NS vancomicina NS S. viridans linezolid NS, vancomicina NS penicilina I o R

LIMITACIONES MÉTODO SUSCEPTIBILIDAD

CAUSAS DE POSIBLES ERRORES METODO DE SUSCEPTIBILIDAD Limitaciones del Método: Grupo determinado de microorganismos Resultados erróneos Resistencia emergente Medidas aseguramiento de calidad

LIMITACIONES METODO SUSCEPTIBILIDAD GRUPO DE MICROORGANISMOS Estandarizado para patógenos de rápido desarrollo. Para microorganismos como Campylobacter, Corynebacterium, Bacillus spp. No se han desarrollado estándares reproducibles para la interpretación de resultados. Datos publicados en la literatura médica y en consensos de tratamiento pueden obviar la necesidad de las pruebas de laboratorio. El método de dilución es el más apropiado cuando no hay estándares definidos realizado por algún laboratorio de referencia.

LIMITACIONES METODO SUSCEPTIBILIDAD RESULTADOS ERRÓNEOS Informar antibiograma con microorganismos en que no hay método estandarizado. Informar antibióticos no aprobados para uso en clínica. Realizar Método de Difusión cuando solo está aprobado métodos de dilución.

LIMITACIONES METODO SUSCEPTIBILIDAD EMERGENCIA DE RESISTENCIA Algunos antimicrobianos se asocian con emergencia de resistencia durante tratamientos prolongados. Aislamientos que inicialmente son sensibles se transforman en resistentes en tres a cuatro días. Ocurre más frecuentemente en : Enterobacter spp., Serratia spp. y Citrobacter spp. con cefalosporinas de 3ª generación. P.aeruginosa con todos los antibióticos. Staphylococcus con las quinolonas. Cuando se repite el antibiograma se decide con los clínicos.

LIMITACIONES METODO SUSCEPTIBILIDAD Medidas para el Aseguramiento de la Calidad Método estandarizado se controla prácticamente todos los parámetros involucrados. Resultados satisfactorios del Control de Calidad no garantizan resultados satisfactorios con los aislamientos clínicos. Los controles habituales con las cepas ATCC no da garantía de calidad en cepas de susceptibilidad reducida. Ante resultados atípicos deben repetirse las pruebas. Cada laboratorio desarrolla propias políticas para verificación de perfiles inusuales de resistencia.

LIMITACIONES METODO SUSCEPTIBILIDAD Medidas para el Aseguramiento de la Calidad Sensidiscos que contienen inhibidores de Beta lactamasa o imipenem son muy vulnerable a perder actividad. En los sensidiscos de combinaciones Beta lactámico con inhibidor de Beta lactamasa el control de calidad con la cepa ATCC solo detecta deterioro con el Beta lactamico. Para detectar problemas con el inhibidor de la Beta lactamasa es necesario usar cepa E. coli ATCC 35218.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2003 Bacillus anthracis: Incorporación tabla 2K por CIM con las condiciones de estudio y puntos de corte. Campylobacter: Incorporación de rangos aceptables para la cepa de C. yeyuni ATCC 33560 No hay aún tablas para interpretación de susceptibilidad. Antimicrobianos: Ertapenem: incorporación de puntos de corte en Enterobacterias, Staphylococcus, Haemophilus spp., S. pneumoniae y otros Streptococcus. Tetraciclina:modificación de comentario: organismos S a tetraciclina son también S a doxiciclina y minociclina. Ciertos organismos que son I o R a tetracicilinapueden ser S a doxiciclina, minociclina o ambos.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2003 Cepas ATCC Cambios de rango: Cepa ATCC Antibiótico Rango Aceptable Método S.pneumoniae 49619 Linezolid 30 ug 25-34 Difusión S.pneumoniae 49619 Cefepime 0,03 0,25 ug /ml CIM E.coli 35218 Ticarcilina / a.clavulánico 8/ 2-32/ 2 ug/ ml CIM Observaciones E.coli ATCC 35218 y K.pneumoniae ATCC 700603: Mantenimiento a 60 C por posible perdida de plasmidio que codifica para la Beta lactamasa.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Salmonellas spp y Fluoroquinolonas Cepas de Salmonella spp. Sensibles a fluorquinolonas y resistentes a ac. nalidíxico podría estar relacionada a falla clínica. En aislamientos extraintestinal se debe probar ac. nalidíxico. En casos de resistencia a ac. nalidíxico se debe informar aislamiento puede no ser erradicado con tratamiento con fluorquinolonas. Se recomienda consultar con especialista en enfermedades infecciosas.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia Hasta el 2003 solo puntos de corte para Acinetobacter spp. y P. aeruginosa. Este año se incorporan puntos de corte para estos agentes y las condiciones de incubación: 24 horas de incubación. S.maltophilia se puede informar minociclina, levofloxacina y SXT. B. cepacia se puede informar ceftazidima, meropenem y minociclina.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Staphylococcus y Macrólidos Aislamientos resistentes a macrólidos pueden tener resistencia inducible a clindamicina o ser solo resistentes a macrólidos. Resistencia inducible se puede detectar por difusión con disco de 2 ug de clindamicina separado por 15-26 mm e un disco de eritromicina de 15 ug. Cuando hay achatamiento en la zona adyacente al disco eritromicina, indica resistencia inducible a clindamicina. En este caso informar como resistente a clindamicina.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Staphylococcus y Macrólidos Se ha propuesto el uso del disco de cefoxitina de 30 ug para predecir la meticilino resistencia. S. aureus: zonas < 19 mm con cefoxitina deberían informarse como resistentes a oxacilina. S. Coag. - : zonas < 24 mm con cefoxitina deberían informarse como resistentes a oxacilina.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Enterococcus spp. / Ampicilina y Imipenem La sensibilidad a penicilina predice sensibilidad a ampicilina, amoxicilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ a. clavulánico, piperacilina/tazobactam, en aislamientos no productores de β lactamasa. En casos de Enterococcus faecalis la sensibilidad a ampicilina predice la sensibilidad a imipenem.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Medio HTM y E. coli ATCC 35218 Incorporado límites control de calidad en medio HTM con la cepa E. coli ATCC 35218. Hay lecturas con amoxicilina /ac,. clavulánico, ticarcilina / ac. clavulánico y amoxicilina.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Agentes potenciales de Bioterrorismo Se ha incorporado por Método Dilución tabla: Grupo de antibióticos sugeridos a probar e informar para potenciales agentes de Bioterrorismo. Agentes: Bacillus anthracis, Yersinia pestis, Burkholderia mallei y Burkholderia pseudomallei. B. anthracis: penicilina, doxiciclina o tetraciclina, ciprofloxacina. Y. pestis: gentamicina, estreptomicina, doxiciclina o tetraciclina, ciprofloxacina, cloranfenicol y SXT. B. mallei: ceftazidima, doxiciclina o tetraciclina e imipenem. B. pseudomallei: amoxicilina /ac. clavulánico, ceftazidima, doxiciclina o tetraciclina, imipenem, SXT.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Control de Calidad Nueva Tabla Guía de Referencia de los Controles de Calidad de las Pruebas de Susceptibilidad. Frecuencia sugerida de controles de calidad con cepas ATCC. Aplicable en controles de calidad satisfactorios después de 20-30 ensayos. Se utiliza ante cambios de sensidiscos, lote agar, preparación del inóculo, medidas de zonas de inhibición. El Control de calidad puede ser realizado antes o durante la prueba de la cepa del paciente.

ACTUALIZACIONES NCCLS 2004 Control de Calidad Sensidiscos: cambio lote o marca 1 día de control de calidad Agar : Nuevo lote, 1 día de control de calidad Nueva Marca, 5 días de control de calidad Preparación Inóculo: Cambio de sistema 1 día de Control de Calidad. Medición Zonas: Cambio Método (manual o automatizado) 20 a 30 días consecutivos el control. Antimicrobiano: incorporación nuevo antimicrobiano 20 a 30 días consecutivos el control