La capacidad de adaptarse a este nicho ecológico único, se da por un conjunto de características que le permiten entrar en el moco, nadar, ubicarse espacialmente, adherirse a las células epiteliales y evadir la respuesta inmune. El resultado es la colonización persistente con la posibilidad de transmisión. H. pylori utiliza diversos mecanismos para permanecer en el huésped: limitar la propia toxicidad a través de ejes de retroalimentación negativa, evadir la defensa del huésped permaneciendo viable dentro de las células del epitelio y los macrófagos, disminuir la respuesta inflamatoria a través de la activación de células T reguladoras, o por supresión directa de las células T. Aclarar los mecanismos de virulencia de H. pylori, y las características del huésped que contribuyen a la patogénesis, facilitará el desarrollo de terapias farmacológicas e inmunológicas. Los factores de virulencia se han estudiado en un esfuerzo por relacionar, el fenotipo bacterial con las manifestaciones específicas de la enfermedad, y también para esclarecer los mecanismos patogénicos. Los factores de virulencia con valor pronóstico potencial para patologías específicas incluyen, la presencia de la proteína asociada al gen de citotoxina A o caga (del inglés cytotoxin- associated gene A protein), genotipos para la citotoxina vacuolizante específica o vaca (del inglés vacuolating cytotoxin A) y proteína inducida por contacto con alelos del epitelio y BabA (del inglés Blood group antigenbinding Adhesion). Esta última proteína es importante en la adhesión y a la vez, es un factor de importancia en las enfermedades asociadas a H. pylori, pudiendo, a su vez, tener influencia en la severidad de la enfermedad. H. pylori, produce una inflamación continua en casi todas las personas infectadas. La respuesta inflamatoria inicial consiste en el reclutamiento de neutrófilos, seguido de linfocitos T y B, plasmocitos y macrófagos, dando como resultado, el daño de las células epiteliales. En las raras veces que el H. pylori invade la mucosa gástrica, la respuesta del huésped se dispara como consecuencia de la unión de la bacteria a las células epiteliales. Se puede unir al complejo mayor de histocompatibilidad tipo II (MHC, del inglés Major Histocompatibility Complex), e inducir apoptosis. Es probable que tanto la ureasa como las porinas de H. pylori contribuyan a la quimiotaxis y extravasación de neutrófilos. La infección por H. pylori induce una vigorosa respuesta tanto humoral sistémica como de la mucosa. La producción de anticuerpos no erradica necesariamente la bacteria pero sí puede contribuir al daño epitelial. Existen tratamientos antimicrobianos efectivos que han logrado tasas altas de erradicación. Sin embargo, se sigue buscando el tratamiento 100% ideal. Dispepsia Definición y presentación clínica Dispepsia proviene de las palabras griegas dis (malo) y pepsis (digestión). Se define como un grupo de síntomas interpretados como manifestación de una enfermedad del tracto digestivo alto, que puede aparecer por numerosas causas. No es un solo síntoma, ni es una enfermedad. El término dispepsia envuelve todos los síntomas del abdomen alto independiente de la causa principal. Los síntomas abdominales referidos con frecuencia son, malestar, dolor, llenura, indigestión y/o quemazón. El término dispepsia por lo general, se refiere a un dolor o molestia en la parte alta del abdomen que puede incluir saciedad temprana, llenura postprandial, náusea, anorexia, distensión abdominal, epigastralgia tipo ardor y pirosis. Cuando los pacientes con dispepsia, no se han sometido a exámenes de diagnóstico, se denomina dispepsia no investigada, por lo tanto no se ha hecho un diagnóstico específico. Cuando la dispepsia se investiga (incluyendo la endoscopia) y no se encuentra causa orgánica obvia para los síntomas persistentes o recurrentes, se denomina dispepsia esencial, funcional, idiopática o Dispepsia No Ulcerosa (DNU). Cuando se logra establecer la causa orgánica de la dispepsia se denomina dispepsia orgánica ; que representa un 40% de los casos en los cuales hay una enfermedad orgánica de base que explica los síntomas. Muchas enfermedades causan dispepsia entre las que se incluyen: úlcera péptica, esofagitis, cáncer gástrico o pancreático y cálculos biliares. (Tabla 3). ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 11
Clasificación de la Dispepsia Según la la Causa Clasificación Dispepsia orgánica (40%) Dispepsia no ulcerosa, funcional o idiopática (60%) Causa Tumores gástricos y esofágicos Gastroparesia Pancreatitis crónica Enfermedades de la vesícula biliar Esprue no tropical (esprue celíaco) Parásitos intestinales (Giardia lamblia, Strongyloides) Mala-absorción de carbohidratos (lactosa, sorbitol, fructosa) AINEs Antibióticos, hierro y otros medicamento Diabetes mellitus, enfermedades de tiroides y paratiroides, colagenósis Isquemia intestinal Cáncer del páncreas y otros tumores abdominales Inespecífica Tabla 3. 1. Clasificación de la dispepsia según la causa. El patrón de los síntomas por sí solo, no permite diferenciar enfermedad orgánica de funcional. Se aceptan los criterios diagnósticos de dispepsia funcional o idiopática a partir de la reunión de consenso en Roma y se conocen como Criterios de Roma II (Tabla 4). Criterios de Roma II para II para el Diagnóstico el diagnóstico de de Dispepsia dispepsia Funcional funcional Síntomas con duración de por lo menos 12 semanas continuas o no, durante los 12 meses previos. Dolor o malestar en el abdomen superior. No hay evidencia de enfermedad orgánica (incluyendo endoscopia digestiva alta). No hay evidencia de que la dispepsia se alivia con la defecación o esté asociada con el comienzo de un cambio en la frecuencia o la forma de las heces (Descartar síndrome de intestino irritable). Tabla 4. Criterios de Roma II para el diagnóstico de dispepsia funcional. Patogénesis La dispepsia, se considera parte de un grupo de trastornos funcionales gastrointestinales que envuelven la totalidad del tracto digestivo. Hay pacientes que presentan síntomas coincidentes para otras patologías gastrointestinales, por ejemplo, epigastralgia, Síndrome de Intestino Irritable (SII) y dolor torácico de origen no cardiaco. Más de 80% de los pacientes con SII tienen dispepsia asociada, y una tercera parte de los dispépticos tienen síntomas compatibles con el síndrome. Pacientes con trastornos funcionales gastrointestinales con frecuencia, manifiestan síntomas extra intestinales como cefalea, fibromialgia y alteraciones de la función urinaria y ginecológica. Las principales teorías acerca de la patogénesis son: 1. Hipersecreción de ácido clorhídrico 2. Exagerada sensibilidad a la secreción normal de ácido 3. Hipersensibilidad gastroduodenal a estímulos físicos normales o anormales 4. Alteración de la motilidad gastrointestinal, como ocurre en la gastroparesia o en los trastornos de motilidad del intestino delgado 5. Depresión, ansiedad o somatización 6. Infección por Helicobacter pylori Dispepsia Funcional A pesar de la alta prevalencia de Dispepsia Funcional (FD) y el impacto en el sistema de salud, la etiología y fisiopatología continúan muy poco entendidas. Los principales mecanismos fisiopatológicos en la dispepsia funcional incluyen factores psicosociales y alteraciones de la motilidad y sensibilidad visceral. 12 CONTEXTO
Los pacientes con trastornos funcionales del tracto gastrointestinal, pueden ser mejor entendidos dentro del contexto de un modelo biosicosocial. En el modelo se postula que los síntomas pueden aumentar, independiente de una interacción compleja entre la fisiología gastrointestinal anormal y los factores sicosociales, dependiendo de cómo el individuo percibe, interpreta y responde a una fisiología gastrointestinal anormal. Los centros nerviosos superiores pueden modular la sensación gastrointestinal, la motilidad y la secreción. Individuos con fisiología del tracto gastrointestinal alterada, que tienen un perfil sicosocial estable, pueden no buscar cuidado médico o pueden adaptarse tomando seguros de vida y cambiando el estilo de vida. Hay otros pacientes con anormalidades similares en la fisiología gastrointestinal, con problemas sicológicos o con un pobre soporte social que incrementan el estrés de vida y pueden ser un factor adicional para que busquen atención médica. Los factores sicosociales que causan estrés, pueden alterar la fisiopatología gastrointestinal. En la evaluación del paciente con dispepsia funcional deben ser considerados, los factores fisiológicos y sicológicos que producen los síntomas. En la mayoría de pacientes es posible identificar los mecanismos fisiopatológicos involucrados. El éxito de la terapia depende del entendimiento de las variables sicosociales de cada paciente. Se han identificado numerosos factores sicológicos y fisiológicos, pero se debate la relativa importancia que tienen, factores que no son excluyentes entre sí y en muchos pacientes la denominación es de importancia operativa. Alteraciones en la motilidad Aproximadamente, 50% de los pacientes con dispepsia funcional tienen alteraciones motoras como relajación fúndica alterada, dilatación antral y/o hipomotilidad, gastroparesia, dismotilidad del intestino delgado o reflejos duodenogástricos anormales. El paciente típico presenta hipersensibilidad gástrica, resultado de una función aferente anormal. Diversos métodos diagnósticos muestran anormalidades en el vaciado gástrico, la acomodación y la actividad mioeléctrica, pero se debate la función e importancia que tienen como causa de los síntomas, en parte, porque la relación entre las anormalidades y los síntomas dispépticos no ha sido establecida de forma convincente. El comienzo de los síntomas de dispepsia después de la digestión de la comida sugiere un disturbio de la motilidad gástrica postprandial, conduciendo a un vaciado gástrico lento acompañado de sensación de distensión gástrica prolongada y náusea. Alteraciones en la sensibilidad visceral El incremento en la percepción de los estímulos fisiológicos o menos nocivos, ha sido demostrado en pacientes con dispepsia funcional en estados postprandiales y de ayuno. Comparado con controles saludables, como grupo, los pacientes con dispepsia funcional son hipersensibles a la distensión isobárica o isovolumétrica con balón del estómago proximal. Conforme a los estudios, y vistos desde la pared gástrica normal, el incremento de la sensación durante la distensión gástrica sugiere una función aferente anormal o el síndrome de estómago irritable. Papel de la infección por Helicobacter pylori en dispepsia funcional El papel de H. pylori en la dispepsia funcional ha sido bastante controvertido. Los estudios epidemiológicos, fisiopatológicos y terapéuticos, han producido resultados inconsistentes y con frecuencia, confusos. El consenso general de la literatura es que la infección por Helicobacter pylori, no se asocia a trastornos en el vaciamiento gástrico. La evaluación extensa y detallada de la función motora y sensorial del estómago, en pacientes con dispepsia funcional, demuestra que la acomodación gástrica para la ingestión de la comida es menor en pacientes con dispepsia, independiente de la presencia o no de infección por H. pylori. La mala acomodación se asoció con el incremento en la percepción del estímulo de distensión en ambos subgrupos. La hipersensibilidad y la acomodación reducida fueron más prevalecientes que el vaciado gástrico tardío en los pacientes con dispepsia funcional. ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 13
Signos y Síntomas Los pacientes con dispepsia se clasifican en tres subgrupos: 1. Similar a la úlcera péptica (ulcer like). Se caracteriza por dolor epigástrico tipo ardor que se alivia con antiácidos, con las comidas o con medicamentos antisecretores. El dolor puede despertar al paciente por las mañanas, de manera similar al producido por las úlceras pépticas. Es importante destacar que, el dolor que despierta a los pacientes por las noches no es exclusivo de enfermedades orgánicas como la úlcera péptica. 2. Similar a un trastorno de motilidad (dysmotility like). Los síntomas predominantes son malestar en el abdomen superior (no dolor) que algunos describen como saciedad temprana, sensación de distensión, náusea o llenura postprandial. Síntomas que se relacionan en parte con alteración de la relajación del fondo gástrico, del vaciamiento gástrico o ambos, así como también con disminución del umbral de sensibilidad gastroduodenal. En el trastorno de motilidad, los síntomas se producen después de las comidas, y en especial, cuando tienen un alto contenido de carbohidratos y grasas. 3. Inespecífica. Los síntomas no cumplen los criterios de los dos subtipos anteriores. Los síntomas de reflujo como pirosis y regurgitación, no se incluyen como dispepsia sino que corresponden a la enfermedad por reflujo gastroesofágico. La subclasificación, se desarrolló para ayudar al clínico en la decisión terapéutica, aunque es de destacar, que hay una correlación pobre entre la respuesta al tratamiento y los posibles factores patogénicos. Se debe, a que la mayoría de pacientes con llenura precoz, saciedad temprana o náusea no tienen retardo en el vaciamiento gástrico. De manera similar, muchos pacientes con dispepsia del tipo ( ulcer like ), no responden a los tratamientos antisecretores. Con frecuencia no existe sintomatología tan pura, sino una mezcla de características de ambos tipos (inespecíficos). Aunque sin desconocer que determinados patrones pueden ser una guía para el clínico, todavía no se han investigado en ensayos clínicos de diseño riguroso. El aumento de los costos en el cuidado de la salud se relaciona a que, en forma frecuente, la dispepsia funcional es indistinguible de las causas orgánicas de dolor abdominal alto, por ejemplo, en la enfermedad de úlcera péptica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico atípico o las enfermedades malignas del abdomen alto. Aunque la percepción de distensión gástrica ha sido comparada entre pacientes con dispepsia funcional y personas normales, la prevalencia de hipersensibildad a la distensión gástrica no ha sido bien documentada y la alteración perceptual tampoco ha sido bien caracterizada. Mas aún, no se conoce si pacientes con causas orgánicas de dispepsia (dolor referido del abdomen alto y/o náusea, asociado con daño tisular e irritación) comparten la percepción alterada y referida de la distensión gástrica. En algunos pacientes con dolor en el abdomen superior se encuentra dolor exquisito en el apéndice xifoides (xifoiditis). Con frecuencia, los pacientes son sometidos a diversos exámenes para enfermedad ácido-péptica, como endoscopia de vías digestivas altas, tomografía axial computarizada abdominal e incluso, algunos son sometidos a colecistectomías innecesarias. En el estudio, publicado en Digestive and Liver Disease de Marzo de 2003, se hizo un intento para determinar si los síntomas y la presencia de infección por Helicobacter pylori son pronosticadores de una enfermedad orgánica en la dispepsia no investigada. El estudio se basó en pacientes externos con dispepsia no investigada que asignaron un puntaje a los síntomas y determinaron el estado del paciente para H. pylori. Se administró tratamiento de erradicación estándar o un tratamiento empírico por un mes, tanto a pacientes con dispepsia funcional e infección, como a pacientes con dispepsia funcional sin infección. Después de ser revaluados los síntomas, los autores encontraron como factores pronósticos independientes de enfermedad orgánica, el sexo masculino, la anemia, el hábito de fumar, ser mayores de 45 años y el dolor epigástrico severo, pero no la infección por H. pylori. Se observó, que los síntomas mejoraron de manera significativa en la mayoría de pacientes con dispepsia funcional estuvieran o no infectados con H. pylori. 14 CONTEXTO
Los investigadores concluyeron que la infección por H. pylori no es un pronosticador fuerte de enfermedad orgánica en la dispepsia no investigada y que no es esencial la erradicación del H. pylori para mejorar los síntomas en la dispepsia funcional. Unos pocos estudios, sugieren que los síntomas crónicos de la dispepsia tienen un impacto significativo en la calidad de vida, interfieren con las actividades diarias, el trabajo, el sueño, la ingesta de comida y bebidas, la socialización y contribuyen al estrés emocional. Diagnóstico La dispepsia representa 50% de los pacientes con enfermedad ácido péptica. Se presenta sin alteraciones macroscópicas de la mucosa (dispepsia no ulcerosa), sin reflujo erosivo, hernia hiatal, duodenitis no erosiva ni gastritis, reportadas por endoscopia. La correlación entre los hallazgos endoscópicos, la sintomatología o las anormalidades histológicas, es muy pobre. En el desarrollo de la dispepsia intervienen factores como la secreción ácida, los defectos de motilidad, la infección por H. pylori, y la depresión. Los síntomas presentes son referidos como malestar en el abdomen superior, dolor retro-esternal, anorexia, náusea, vómito, llenura, hinchazón, saciedad y sensación de quemadura, entre otros. El mejor método para diagnosticar dispepsia no complicada es la endoscopia. Durante la endoscopia, se debe realizar biopsia y prueba de ureasa en todos los pacientes con úlcera y determinar la presencia o no de H. pylori. La ultrasonografía y otros estudios revelan que, a diferencia de los sujetos normales en los que la comida en el inicio, se acomoda en el fondo y el cuerpo con una redistribución gradual hacia el antro, en más de 40% de los pacientes con dispepsia funcional se presenta una acomodación inadecuada. La comida no se distribuye bien en el estómago proximal, lo que conduce a una distribución temprana de la comida hacia el estómago distal con dilatación del antro. La distensión súbita y prolongada del antro, conduce a una dispepsia postprandial. La acomodación y el llenado temprano del antro se asocian con síntomas de saciedad temprana y pérdida de peso. En estado postprandial y de ayuno, se usa la manometría gastroduodenal para valorar la actividad contráctil. Aunque muchos estudios han demostrado hipomotilidad antral postprandial, lo cual ha sido en parte, atribuido al llenado temprano antral, no se ha demostrado relación entre la hipomotilidad antral y los síntomas. La electrogastrografía cutánea no invasiva puede medir la actividad eléctrica gástrica en ayuno y en la etapa postprandial, para establecer alteraciones de la motilidad que, eventualmente, pueden ser responsables de las manifestaciones clínicas. Evaluación del paciente con dispepsia La evaluación del paciente con dispepsia incluye una cuidadosa historia clínica, haciendo énfasis en los síntomas de alarma (pérdida de peso, anemia, sangrado gastrointestinal o disfagia), que pueden sugerir la presencia de un tumor o una enfermedad orgánica complicada. En pacientes con dispepsia no investigada se han propuesto cuatro opciones diferentes, aunque complementarias, para llegar a un diagnóstico: 1. Endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) inmediata en todos los casos, para descartar enfermedades orgánicas y hacer el diagnóstico de dispepsia funcional o idiopática. 2. Tratamiento médico empírico ya sea con medicamentos antisecretores, procinéticos, sicotrópicos o antinociceptivos (fedotozina, ondansetrón). Si el tratamiento falla, es necesario realizar una investigación, iniciando con EVDA. Sesenta por ciento de los pacientes en quienes se inicia tratamiento empírico, al final, son sometidos a endoscopia. 3. Investigación de infección por Helicobacter pylori mediante serología o prueba respiratoria con urea marcada, reservando la endoscopia para los pacientes positivos en busca de una úlcera péptica o un cáncer. 4. Investigación de H. pylori y tratamiento de la infección en todos los casos positivos. Aunque las anteriores recomendaciones son hechas por expertos, no hay unanimidad de criterios, debido a que existen diversas consideraciones especiales en cada paciente individual. La pregunta más importante es, cuándo hacer la Endoscopia de Vías Digestivas Altas (EVDA). ENFERMEDAD ACIDO-PÉPTICA 15
La British Society of Gastroenterology recomienda realizar endoscopia en pacientes mayores de 55 años con episodios nuevos de dispepsia no complicada que duren más de 4 semanas. De igual manera, en pacientes con dispepsia más pérdida de peso, sangrado gastrointestinal, cirugía gástrica previa, anemia inexplicable, disfagia y odinofagia, vómito persistente, masa epigástrica o úlcera gástrica previa. En 50% a 70% de los pacientes con dispepsia crónica no se identifica una lesión estructural o focal significativa en la endoscopia alta. Aunque posteriores investigaciones pueden revelar otras causas orgánicas, más de la mitad de los pacientes con dispepsia crónica (menor a 12 semanas) no evidencian causas orgánicas o bioquímicas que expliquen los síntomas (Tabla 5). En la actualidad se dispone de una serie de técnicas para evaluar la dispepsia funcional: tomografía computadorizada con emisión de fotón único; ultrasonido; escanograma con tomografía computadorizada e imagen de resonancia magnética para valorar el vaciamiento gástrico y la prueba de bebida nutriente para evaluar la función gástrica global. La imagen de resonancia magnética es particularmente atractiva porque no involucra irradiación. Una píldora inteligente (SmartPill) es una cápsula inalámbrica que permite evaluar el ph y la presión en el lumen gástrico. Gastritis Definición El diagnóstico de gastritis se utiliza en exceso y muchas veces de manera errónea; la gastritis se define como la inflamación de la mucosa gástrica, sin importar cuál sea la causa. No es una entidad aislada sino un grupo de enfermedades con un común denominador: los cambios inflamatorios de la mucosa. Puede tener diferentes manifestaciones clínicas, características histológicas y mecanismos causales. El término gastropatía, se reserva para las alteraciones que son el resultado de lesiones químicas o alteraciones vasculares, aunque pueden ser producidas por procesos inflamatorios, infiltración de la mucosa por polimorfonucleares o células mononucleares. Clasificación y etiología Existen varias clasificaciones para la gastritis, pero la más aceptada es según la severidad, en erosiva y no erosiva, y según el tiempo de evolución en aguda y crónica. La clasificación etiológica complementa el cuadro clínico. Gastritis aguda. Es un proceso inflamatorio de la mucosa gástrica que por lo general es transitorio. La gastritis aguda se caracteriza por infiltración de polimorfonucleares de la mucosa del antro y del cuerpo. Puede acompañarse de hemorragia leve en la mucosa, o en los casos graves, de erosión, que en algunos casos lleva a hemorragias agudas severas. Gastritis crónica. La presencia en la mucosa, de cambios crónicos de larga evolución resulta en atrofia y metaplasia epitelial. La gastritis crónica siempre implica algún grado de atrofia, con pérdida de la capacidad funcional de la mucosa o de metaplasia. Como consecuencia hay disminución de la secreción de gastrina, ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco. Representa la mayoría de los casos de gastritis. Gastritis no erosiva. El diagnóstico se hace por los cambios histológicos hallados en la biopsia, aunque la endoscopia puede ser del todo normal y no evidenciar ningún tipo de inflamación de la mucosa. La gastritis no erosiva resulta de infección por H. pylori, o puede ser de causa autoinmune, ésta última asociada a anemia perniciosa y a gastritis linfocítica. Características clínicas Clínicas sugestivas Sugestivas de Enfermedad enfermedad Orgánica orgánica Edad mayor de 50 años Anorexia o pérdida de peso Disfagia u odinofagia Vómito Ictericia Falla de tratamientos previos Fuerte historia de cáncer familiar Anemia o sangre fecal oculta Tabla 5. 5. Señales clínicas que orientan hacia hacia la posibilidad la probabilidad de una de enfermedad una enfermedad orgánica. 16 CONTEXTO