Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas en el paciente con enfermedad hepatobiliar Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España.? Son útiles las pruebas de función hepática en atención primaria. Las pruebas de laboratorio, denominadas habitualmente pruebas de función hepática, son técnicas sensibles que permiten detectar la presencia de una posible hepatopatía, reconocer el tipo de trastorno hepático en función del patrón de las alteraciones identificadas y dirigir otras pruebas diagnósticas, como determinaciones bioquímicas más específicas, estudios radiológicos o, incluso, una biopsia hepática. De una manera práctica, las exploraciones complementarias en el paciente con patología hepatobiliar pueden agruparse en pruebas de laboratorio y pruebas de imagen (tabla I). Pruebas de laboratorio o bioquímicas Las pruebas de laboratorio utilizadas para la evaluación de los pacientes con hepatopatía se pueden clasificar en 2 grandes grupos. Por un lado, las que analizan de forma directa la función hepática, que a su vez se pueden dividir según la función del hígado que se va a valorar y, por otro, aquellas que complementan a las primeras y sirven para catalogar etiológicamente la enfermedad. El significado clínico de las pruebas bioquímicas hepáticas utilizadas habitualmente se resume en la tabla II, mientras que los diversos patrones de presentación en los trastornos hepatobiliares se muestran en la tabla III. Pruebas de función hepática Pruebas que evalúan la capacidad de excreción y destoxificación del hígado Bilirrubina. La bilirrubina es un pigmento que se puede fraccionar en 2 tipos: directa e indirecta. La bilirrubina directa, forma conjugada e hidrosoluble, que representa hasta un 30% (0,3 mg/dl) de la bilirrubina total, se excreta en la bilis y en la orina ictérica (coluria). Es conse- cuencia de una menor excreción hepática de bilirrubina hacia el sistema biliar y se asocia a la ictericia de etiología obstructiva y hepatocelular. La fracción indirecta es la forma no conjugada y liposoluble, y su incremento en el suero puede deberse a un exceso de producción de bilirrubina, que se observa sobre todo en las enfermedades hemolíticas, o a una deficiencia de la captación o conjugación hepáticas de ésta, que ocurre en determinados trastornos congénitos, como los síndromes de Crigler-Najjar o de Gilbert. La concentración total de bilirrubina en el suero no es un indicador sensible de disfunción hepática. Sin embargo, tanto la magnitud de su elevación como su duración en las hepatopatías son factores pronósticos de éstas. Pruebas para la detección de lesiones hepatocitarias (enzimas séricas) El hígado contiene un gran número de enzimas que se pueden agrupar conceptualmente en dos categorías: la primera incluye las enzimas cuyo aumento en el suero indica citólisis o lesión hepatocelular y la segunda agrupa aquellas cuya elevación sérica refleja colestasis. Enzimas que indican la presencia de lesión hepatocelular Aminotransferasas o transaminasas. Las aminotransferasas son los indicadores bioquímicos más empleados para valorar los pacientes con sospecha de hepatopatía, ya que son marcadores sensibles para detectar una lesión hepática y, además, sirven para reconocer la presencia de una lesión hepatocelular aguda, como la hepatitis. Incluyen la alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutamicopirúvica (GPT) y la aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutamicooxalacética (GOT). La elevación sérica de las aminotransferasas es el parámetro bioquímico que mejor refleja la lesión hepatocelular, aunque es un hallazgo inespecífico que ocurre en enfermedades hepáticas de diferentes etiologías (fig. 1). La magnitud de su elevación en el suero así como su evolución temporal son orientativas, sin que haya una buena correlación entre el nivel del aumento y la gravedad y el pronóstico de la lesión hepatocelular. En general, la mayoría de las enfermedades hepáticas se caracterizan por aumentos leves o moderados (< 500 U/l). Sin embargo, las elevaciones más importantes (> 1.000 U/l) ocurren casi exclusivamente en trastornos asociados a una lesión hepatocelular extensa, como sucede en la hepatitis viral aguda, en la enfermedad isquémica hepática y en las lesiones hepáticas de carácter tóxico. La relación entre la AST y la ALT en el suero puede proporcionar pistas diagnósticas. Así, un cociente AST/ALT superior JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es 31

Tabla I. Exploraciones complementarias en el estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar Pruebas bioquímicas Pruebas de función hepática Producción y excreción de bilis y tóxicos Bilirrubinemia y bilirrubinuria Enzimas que revelan necrosis hepatocelular Alanina aminotransferasa (ALT) Aspartato aminotransferasa (AST) Lactato deshidrogenasa (LDH) Enzimas que indican colestasis y ocupación de espacio Fosfatasa alcalina Gamma glutamil transpeptidasa (GGT) 5 -nucleotidasa Leucina aminopeptidasa Valoración de la síntesis hepática Albúmina sérica Electroforesis plasmática Factores de coagulación Tiempo de protrombina (factores I, II, V, VII, X) Factor V Fibrinógeno Metabolismo de hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos Glucemia Urea Colesterol y triglicéridos Amoniemia Signos hematológicos de hiperesplenismo (por hipertensión portal) Trombopenia Leucopenia Anemia Pruebas útiles para el diagnóstico etiológico Marcadores de hepatitis viral HBsAg y ADN del VHB Anti-VHC y ARN del VHC Anti-VHD Marcadores de enfermedad metabólica Sideremia, saturación de transferrina y ferritina Mutación propia de la hemocromatosis Estudio del metabolismo del cobre (ceruloplasmina, cupremia y cupruria) Niveles de alfa-1-antitripsina y fenotipos PIZZ o PISZ Porfirinas en orina Marcadores de hepatopatía autoinmune Inmunoglobulinas (también aumentan en las hepatopatías virales, alcohólicas y metabólicas) Anticuerpos antinucleares (ANA) Anticuerpos antimitocondriales (AMA) Anticuerpos antimúsculo liso (SMA) Anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón tipo 1(anti-LKM1) Marcadores tumorales Alfafetoproteína (hepatocarcinoma primario) Otros marcadores en las metástasis (CEA, CA-19.9) Pruebas de imagen invasivas Radiografía simple de abdomen TC (tomografía computarizada) RM (resonancia magnética) Radioisótopos Invasivas Esofagogastroduodenoscopia (visualización y tratamiento de las varices esofágicas) CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) diagnóstica y terapéutica CPRM (colangiopancreatografía por resonancia magnética) CTH (colangiografía transhepática percutánea) EE (ecoendoscopia) Biopsia hepática y citología aspirativa HbsAg: antígeno de superficie del virus de la hepatitis B; ADN: ácido desoxirribonucleico; VHB: virus de la hepatitis B; anti-vhc: anticuerpos contra el virus de la hepatitis C; ARN: ácido ribonucleico; VHC: virus de la hepatitis C; anti-vhd: anticuerpos contra el virus de la hepatitis D; CEA: antígeno carcinoembrionario. a 2 sugiere hepatopatía alcohólica, mientras que en la enfermedad de Wilson fulminante los pacientes pueden tener un cociente AST/ALT superior a 4. Lactato deshidrogenasa. Su determinación es útil en la hepatitis isquémica, que cursa con un aumento masivo pero transitorio de LDH, y en la infiltración hepática maligna, cuya elevación es más sostenida. Fosfatasa alcalina. Las 2 fuentes más importantes de fosfatasa alcalina (FA) en el adulto son el hígado y el hueso. En los pacientes que muestran una elevación predominante de la FA sérica está indicado un estudio diagnóstico sistemático que comenzará con la confirmación del origen hepático de la elevación y que se realiza mediante el fraccionamiento de la fosfatasa alcalina o la determinación simultánea de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) o la 5 -nucleotidasa, enzimas que raramente están elevadas en las enfermedades extrahepáticas (fig. 2). Aunque la elevación de la fosfatasa alcalina es frecuente en distintas enfermedades hepatobiliares, su principal utilidad reside en los trastornos colestásicos. Así, los incrementos de la actividad de esta enzima hasta el triple del límite superior de la normalidad se consideran inespecíficos y pueden observarse en todos los tipos de trastornos hepáticos. Sin embargo, cuando se encuentran elevaciones de cuatro o más veces con respecto al valor de referencia debe pensarse en una enfermedad colestásica, tanto intra como extrahepática, o en una enfermedad hepática infiltrativa de carácter granulomatoso o neoplásico. 5 -nucleotidasa. Los valores séricos de esta enzima aumentan en las enfermedades hepatobiliares con un espectro de alteraciones muy similar al de la fosfatasa alcalina. Gammaglutamiltranspeptidasa. La GGT es muy sensible, aunque poco específica, para la detección de la enfermedad hepática, y se observa un incremento de su actividad enzimática sérica en el mismo ámbito de enfermedades hepatobiliares que determinan alteraciones de la fosfatasa alcalina y la 5 -nucleotidasa. Un cociente GGT/FA mayor a 2,5 se asocia al consumo de alcohol, aunque más de un tercio de las personas que lo consumen en cantidades importantes tienen valores séricos normales de GGT. Pruebas que miden la función biosintética del hígado Albúmina. La albúmina se sintetiza de forma exclusiva por los hepatocitos. Debido a su baja tasa de recambio, su concentración no es un marcador fiable de la función sintética del hígado en los pacientes con hepatopatías agudas. Sin embargo, sí puede usarse como indicador pronóstico en los enfermos con una enfermedad hepática crónica. Tiempo de protrombina. Con la única excepción del factor VIII, los factores de coagulación se sintetizan exclusivamente en el hepatocito, siendo la biosíntesis de los factores II, VII, IX y X dependiente de la vitamina K. La medida del tiempo de protrombina, que refleja de forma conjunta la actividad de los factores de coagulación I, II, V, VII y X, constituye la prueba simple de mayor utilidad y con mejor valor pronóstico para 32 JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es

Figura 1. Algoritmo de actuación ante un paciente con hipertransaminasemia comprobada. Aminotransferasas elevadas Anamnesis y exploración física Nueva determinación de aminotransferasas rmal Observación Elevadas Hipertransaminasemia comprobada Presencia de causas reversibles Consumo de alcohol Uso de fármacos hepatotóxicos Obesidad Ausencia de causa evidente Marcadores virales rmalización de la bioquímica hepática tras la intervención terapéutica (p. ej., abstinencia de alcohol, supresión del fármaco, adelgazamiento) Hepatopatía alcohólica Hepatitis medicamentosa Pruebas complementarias de afectación hepática (individualizar en función de la historia clínica) Autoanticuerpos: ANA, AMA, SMA, anti-lkm1 Cupremia, cupruria y ceruloplasmina Sideremia, saturación de transferrina, ferritina Alfa-1-antitripsina Observación/tratamiento conservador Hepatitis vírica Valoración de estudios adicionales según el cuadro clínico Otras técnicas de imagen Gen HFE (hemocromatosis) Biopsia hepática Hepatitis autoinmune Cirrosis biliar primaria Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Déficit de alfa-1-antitripsina Esteatosis hepática Pruebas complementarias no hepáticas CPK, aldolasa TSH, T3 y T4 Cortisol Anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio Miopatía Hipertiroidismo ndrome de Addison Enfermedad celíaca Biopsia hepática ANA: anticuerpos antinucleares; AMA: anticuerpos antimitocondriales; SMA: anticuerpos antimúsculo liso; Anti-LKM1: anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón de tipo 1; CPK: creatinfosfocinasa; TSH: tirotropina. JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es 33

Tabla II. Significación clínica de las pruebas bioquímicas hepáticas Pruebas Límites Hepatopatías asociadas Origen extrahepático normales* Aminotransferasas ALT: 10-55 UI/l Elevaciones leves a moderadas: muchos tipos de (ALT, AST) hepatopatías ALT: rara fuera del hígado AST: 10-40 UI/l Elevaciones importantes: hepatitis (viral, tóxica, AST: inespecífica (músculo esquelético, por fármacos e isquémica) eritrocitos, riñón, páncreas, encéfalo y miocardio) ALT: más específica de lesión hepática que la AST AST/ALT > 2 indica hepatitis o cirrosis alcohólica Fosfatasa alcalina (FA) 45-115 UI/l Elevaciones moderadas: muchos tipos de hepatopatías Huesos (crecimiento fisiológico, tumores, fracturas, Elevaciones importantes: colestasis extrahepática enfermedad de Paget) e intrahepática y enfermedad infiltrativa hepática Intestino, riñón, leucocitos y placenta Raramente se eleva de forma importante en la hepatitis alcohólica Gammaglutamil- 0-30 UI/l Las mismas que en la FA y además inducida por alcohol Riñón, bazo, páncreas, corazón, pulmón y encéfalo transpeptidasa (GGT) y fármacos GGT/FA > 2,5 indica hepatopatía alcohólica 5 -nucleotidasa 0-11 UI/l Las mismas que en la FA Miocardio, páncreas, encéfalo y vasos sanguíneos Sus elevaciones séricas son relativamente específicas de las hepatopatías Bilirrubina 0-1 mg/dl Elevaciones moderadas: muchos tipos de hepatopatías Aumento de la degradación de la hemoglobina Elevaciones importantes: obstrucción biliar extrahepática (hemólisis, alteración de la eritropoyesis, resolución e intrahepática, hepatitis viral, alcohólica o inducida por de hematomas) fármacos, hiperbilirrubinemia hereditaria Aumento de la degradación de la mioglobina (lesión muscular) Tiempo de protrombina (TP)/ TP: 10,9-12,5 s Insuficiencia hepática aguda o crónica (prolongación del Deficiencia de vitamina K (malabsorción, cociente internacional TP que no responde a la vitamina K) malnutrición, antibióticos) normalizado (INR) INR: 0,9-1,2 Obstrucción biliar (prolongación del TP que suele Coagulopatía de consumo responder a la administración de vitamina K) Albúmina 3,5-5 g/dl Insuficiencia hepática crónica Disminuye en el síndrome nefrótico, la enteropatía con pérdida de proteínas, la pérdida vascular, la malnutrición, las neoplasias, las infecciones y los cuadros inflamatorios *Los valores normales corresponden a los varones adultos y varían según la metodología utilizada para la prueba ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa. evaluar el estado de la función hepática, sobre todo en las hepatopatías agudas. Un alargamiento del tiempo de protrombina puede ser debido a una mala utilización de la vitamina K, que ocurre en hepatopatías parenquimatosas, o bien derivar de un déficit de vitamina K, como sucede en la ictericia obstructiva o en la malabsorción de grasas de cualquier etiología. Estas 2 situaciones se pueden distinguir mediante la administración parenteral de vitamina K, que normalizará o mejorará el tiempo de protrombina en el caso de que la función del parénquima hepático sea buena, y no lo hará en el caso de una lesión hepática parenquimatosa. Pruebas útiles para el diagnóstico etiológico Marcadores de hepatitis viral En la hepatitis A son positivos los anticuerpos de tipo inmunoglobulina M (IgM) contra el virus A (IgM anti-vha). El diagnóstico de hepatitis B aguda se basa en la detección del antígeno de superficie del virus B (HBsAg) y de anticuerpos IgM contra el antígeno del core (IgM anti-hbc); en la infección crónica el HBsAg persiste en asociación con anticuerpos IgG contra el antígeno del core (IgG anti-hbc). La presencia de anticuerpos contra el virus C (anti-vhc) indica hepatitis C, mientras que la hepatitis D se identifica mediante los anticuerpos contra el virus D (anti-vhd). Finalmente, los anticuerpos contra el virus de la hepatitis E (anti-vhe) se positivizan en la infección por este virus. Transferrina y ferritina La transferrina y la ferritina, proteínas transportadora y de almacenamiento del hierro respectivamente, son sintetizadas sobre todo en el hígado. El aumento en el índice de saturación de transferrina por encima del 45% es el marcador fenotípico precoz más frecuente en la hemocromatosis hereditaria, enfermedad congénita que se caracteriza por un aumento de los depósitos de hierro en diversos órganos debido a un incremento de la absorción intestinal de este metal. Suele cursar con unos valores de ferritina y sideremia elevados. Ceruloplasmina La ceruloplasmina, proteína transportadora del cobre, se sintetiza de forma casi exclusiva en el hígado y es útil en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson, un trastorno hereditario del metabolismo del cobre caracterizado por un defecto de la excreción hepatobiliar de este metal, que conduce a su acumulación en los tejidos, en particular en el cerebro y en el hígado. El descenso de ceruloplasmina sérica por debajo de 20 mg/dl 34 JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es

Figura 2. Algoritmo de valoración de la elevación aislada de fosfatasa alcalina. Fosfatasa alcalina elevada Anamnesis y exploración física Nueva determinación de la fosfatasa alcalina y de GGT/5 -nucleotidasa FA elevada GGT/5 -nucleotidasa normal FA elevada GGT/5 -nucleotidasa elevada FA normal GGT/5 -nucleotidasa normal Considerar fuentes extrahepáticas Observación Ausencia de signos de obstrucción biliar Obstrucción o tumoración biliar Determinación de AFP para excluir un carcinoma hepatocelular Determinación de AMA para excluir cirrosis biliar primaria Estudio diagnóstico y tratamiento Atención especializada Atención especializada Atención especializada Posibilidad de biopsia hepática para excluir una enfermedad infiltrativa CPRE si hay sospecha clínica de enfermedad biliar Elevada TC RM Elevada Biopsia hepática TC, RM, CPRM, CPRE, CTH, cirugía Considerar marcadores tumorales si hay tumor (AFP, CA 19.9, CEA) En caso de tumoración, biopsia con aguja fina FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa; AMA: anticuerpos antimitocondriales; AFP: alfafetoproteína; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CTH: colangiografa transhepática; CEA: antígeno carcioembrionario JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es 35

Tabla III. Patrones de presentación de las pruebas de función hepática en las enfermedades hepatobiliares Tipo de trastorno Bilirrubina Aminotransferasas Fosfatasa alcalina Albúmina Globulinas Tiempo de protrombina Hemólisis rmal a 5 mg/dl rmales rmal rmal rmales rmal ndrome de Gilbert > 85% corresponde a la fracción no conjugada Sin bilirrubinuria Necrosis Ambas fracciones Elevadas rmal a < 3 veces rmal rmales Suele ser normal hepatocelular pueden estar Generalmente > 500 U su valor normal Si >5 s sobre el control aguda elevadas ALT AST y no se corrige con Hepatitis viral Su ascenso sigue vitamina K parenteral, Hepatitis isquémica al de las indica necrosis masiva Hepatitis tóxica aminotransferasas y mal pronóstico Bilirrubinuria Hepatopatías Ambas fracciones Elevadas rmal a < 3 veces Con Gammaglobulina Con frecuencia crónicas pueden estar Generalmente < 300 U su valor normal frecuencia elevada prolongado elevadas disminuida se corrige con vitamina Bilirrubinuria K parenteral Hepatitis alcohólica Ambas fracciones AST/ALT > 2 sugiere rmal a < 3 veces Con frecuencia Gammaglobulina Con frecuencia prolongado Cirrosis pueden estar hepatitis o cirrosis su valor normal disminuida elevada se corrige con vitamina elevadas alcohólicas K parenteral Bilirrubinuria Colestasis Ambas fracciones rmales o moderada Elevada rmal, salvo Gammaglobulina Suele ser normal Intrahepática pueden estar elevación Con frecuencia > 4 que sea normal Si está prolongado se Extrahepática elevadas Raramente > 500 U veces su valor crónica Betaglobulina corrige con vitamina K Bilirrubinuria normal puede estar parenteral elevada Hepatopatías Suele ser normal rmales o Elevada rmal Suelen ser rmal infiltrativas ligeramente elevadas Con frecuencia > 4 normales Obstrucción biliar veces su valor Gammaglobulina parcial normal puede estar elevada Confirmar el origen en enfermedad hepático mediante granulomatosa su fraccionamiento o con la determinación de GGT y/o 5 -nucleotidasa ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gammaglutamiltranspeptidasa. sugiere el diagnóstico, aunque esta alteración, por sí sola, no permite confirmarlo. Alfa-1-antitripsina La deficiencia de esta enzima, que se sintetiza mayoritariamente en el hígado, ocasiona un trastorno hereditario que representa la causa genética más frecuente de hepatopatía infantil. También se puede asociar a hepatopatía crónica y carcinoma hepatocelular en los adultos, además de ser una causa bien conocida de enfisema pulmonar. Inmunoglobulinas Las inmunoglobulinas séricas aumentan en las hepatopatías crónicas, y se mantienen normales en las hepatitis agudas y en la ictericia obstructiva. Una hipergammaglobulinemia moderada persistente indica hepatitis crónica activa, mientras que un aumento policlonal difuso de los valores de IgG debe sugerir hepatitis crónica autoinmunitaria, que asocia seropositividad de los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos frente al músculo liso (SMA) o anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón de tipo 1 (anti-lkm1). En la cirrosis biliar primaria, que cursa en el 90 al 95% de los pacientes con positividad de los anticuerpos antimitocondriales en el suero, son comunes los aumentos de IgM, mientras que en las enfermedades alcohólicas es frecuente la elevación de IgA. Pruebas de imagen Radiografía simple de abdomen Ha sido reemplazada por la ecografía debido a su baja sensibilidad. Su utilidad se reduce a la identificación de calcificaciones en área hepatobiliar y de aire extraluminal, presente en la aerobilia y la colecistitis enfisematosa. La amplia información aportada por la ecografía, unida a su inocuidad y bajo coste, ha convertido esta técnica en una exploración básica en el diagnóstico de las enfermedades del hígado. Además, la aparición de amplias posibilidades terapéuticas ha condicionado un crecimiento exponencial en sus indicaciones (fig. 3). Otras técnicas de imagen Hay otras pruebas de gran valor diagnóstico y terapéutico que escapan del objetivo del presente artículo al no resultar accesibles en el ámbito de la atención primaria. J 36 JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es

Figura 3. Indicaciones diagnósticas de la ecografía abdominal en la patología hepatobiliar. Indicaciones diagnósticas Hígado Sistema biliar Lesiones difusas Lesiones focales Hipertensión portal Colelitiasis Colecistitis Sólidas Líquidas Tumores Tumores benignos Tumores malignos Quistes Abscesos Hematomas Tumores necrosados Primarios Metástasis A tener en cuenta La presencia de hiperbilirrubinemia conjugada casi siempre implica enfermedad hepática o del tracto biliar. La fracción no conjugada de la bilirrubina raramente se eleva de forma aislada por hepatopatía. El incremento de los valores séricos de ALT y AST es un indicador inespecífico de daño hepatocelular. La excepción es un cociente AST/ALT superior a 2, que indica hepatopatía alcohólica. Ante una elevación aislada de la fosfatasa alcalina sérica es útil investigar su procedencia mediante la determinación simultánea de la GGT o la 5 -nucleotidasa. Una prolongación del tiempo de protrombina indica mal pronóstico en los pacientes con una hepatopatía aguda. La ecografía es un procedimiento diagnóstico adecuado como prueba de imagen inicial. Errores más habituales Asociar inequívocamente hiperbilirrubinemia con trastorno hepatobiliar. El aumento aislado de la bilirrubina no conjugada suele cursar sin alteración en las demás pruebas de función hepática. Bibliografía recomendada Ahmed A, Keeffe EB. Bioquímica y pruebas hepáticas. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editores. Enfermedades digestivas y hepáticas. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 8.ª ed. Madrid: Elsevier; 2008. p. 1575-87. Guardia Massó J, Quiroga S. Enfermedades del hígado y de las vías biliares: Bases fisiopatológicas. Estudio del paciente. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, editores. Medicina Interna. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2004. p. 1409-19. Pratt DS, Kaplan MM. Valoración hepática: pruebas de laboratorio. En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, editores. Hígado. 1.ª ed. Madrid: Marbán; 2007. p. 219-52. Sánchez Sendín D, gales Aguado P. Interpretación de la serología en las hepatitis virales. JANO (en prensa). Segura Cabral JM, Martín Arranz MD, Froilán Torres C, Segura Grau A.. En: Montoro Huguet MA, editor. Principios básicos de gastroenterología para médicos de familia. 2.ª ed. Madrid: Jarpyo; 2002. 107-21. Realizar un estudio diagnóstico completo ante un hallazgo bioquímico aislado obtenido en las pruebas de función hepática, sin llevar a cabo previamente una correcta anamnesis y exploración física que orienten el problema. JANO 25 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.746 www.jano.es 37