EL PROCESO DE LA TRANSFUSION SANGUINEA Dra. Cristina Sanz Servicio de Hemoterapia y Hemostasia Hospital Clínic, Barcelona, España. Peter McIntyre, Blood transfusion in desert dressing station, c.1941-1943
EL PROCESO DE LA TRANSFUSION Promoción Entrevista donantes Donación & Preparación Pruebas de laboratorio Pruebas pre-transfusionales Decisión médica de transfundir Distribución Administración Monitorizar & evaluar Componente pproceso
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: MUCHO MAS QUE LA SEGURIDAD DE LA SANGRE Seguridad del componente Seguridad transfusional Bancos de sangre Hospitales
RIESGOS DE LA TRANSFUSION 10-8 10-7 10-6 10-5 10-4 10-3 10-2 10-1 1 VIH CJD VHC VHB Bacteria TRALI Cardiovasculares Anestesia Error transfusión Las barras verticales representan riesgos estimados logarítmicos(1-10, 1-100, etc.).
Proceso de la transfusión Geografía de los errores y de los incidentes graves 80 % - Indicación incorrecta - Paciente incorrecto 10% - Muestra 19% - Transfusión a otro paciente 51% Sazama et al. Transfusion 1990; 30:583-590. 20% - Error administrativo. - Error serológico.
Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países España 2011 Francia 2011 Reino Unido 2012 Errores de administración 1/12.000 1/18.000 1/11.000 Transfusión ABO incompatible 1/94.000 1/347.000 1/288.000 Nº componentes transfundidos 2.968.769 3.122.330 2.878.912 Tasa de notificaciones/1000 1.38 2.26 1.23
No es mi problema!
Comparativa de las tasas de errores de administración en diferentes países Catalunya España Francia Reino Unido 2012 2011 2011 2012 Errores de administración 1/6.000 1/12.000 1/18.000 1/11.000 Transfusión ABO incompatible 1/65.000 1/94.000 1/347.000 1/288.000 Nº componentes transfundidos 325.219 2.968.769 3.122.330 2.878.912 Tasa de notificaciones/1000 2.61 1.38 2.26 1.23
Geografía de los errores de administración de componentes en Cataluña (2012) 33 (61.1%) 10 (18.5%) 7 (13%) 3 (5,6%) 1 (1.8%) Error de indentificación en la cabecera Prescripción incorrecta Error en el Servicio de Transfusiones Error de extracción Error de conservación n=54 (tasa 1/6000)
Errores en la administración de componentes Cataluña 2003-2011 Personal implicado Habitual 91% No habitual 9% Horario Diurno 79% Nocturno 21%
El modelo del queso suizo que muestra como las defensas, barreras y salvaguardas pueden ser penetradas: Fatiga Violación de protocolo Errores Lapsus Apremio Personal insuficiente Falta de experiencia Equipamiento inadecuado James Reason. BMJ 2000;320:768 70
We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work Professor James Reason, professor of psychology, Department of Psychology, University of Manchester, Manchester. reason@psy.man.ac.uk
CÓMO MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL? SOLUCIONES A NIVEL HUMANO SOLUCIONES TECNOLOGICAS
Soluciones a nivel humano FORMACIÓN + PROTOCOLIZACIÓN
Soluciones a nivel humano: formación Formación específica para las personas que participan en el proceso transfusional (enfermeras!). Difusión de los datos de hemovigilancia. Uso de ICT: elearning, interactive video, gamification, etc. Coordinación: la enfermera de hemovigilancia.
10 Soluciones a nivel humano: formación A N Y S D I N F O R M E S D H E M V I G I L À N C I A
Soluciones a nivel humano La enfermera de hemovigilancia: Tiene que promover la seguridad y la efectividad transfusional en todo el hospital. Efectuar un seguimiento de los procesos claves: muestra de los pacientes, prescripciones, la administración de los componentes sanguíneos. Coordinar los programas de registro de los errores e incidentes transfusionales. Formación continuada del personal (médicos, enfermeras). Coordinar la implementación de las nuevas tecnologías diseñadas para aumentar la seguridad transfusional.
Soluciones a nivel humano: protocolización Guías y protocolos. Posters y dípticos con el mensaje principal. Checklist pretransfusional.
Check list Pretransfusional Soluciones a nivel humano: formación AMB L'EQUIP RESPONSABLE DEL PACIENT: COMPROVAT 1. Ordre mèdica disponible: component, quantitat, durada i especificacions* DAVANT DEL RECEPTOR: COMPROVAT 2. Identificació activa del malalt si està conscient** 3. Verifico nom i cognoms a la bossa i al braçalet 4. Verifico número de seguretat a bossa i braçalet*** 5. Malalt informat, consenteix 6. Verifico les constants 7. Utilitzo medis protectors (guants) per fer l'abordatge o mans netes 8. Inspecciono caducitat i integritat de la bossa, color, presència de coalls 9. Comprovo que el grup ABO de la bossa i del receptor són compatibles 10. Verifico que l'accés venós és correcte i funciona 11. Connecto equip amb filtre de 170 a la bossa i encebo 12. Inicio perfusió a velocitat lenta 14. Després de 10 minuts accelero segons ordre mèdica 15. Adverteixo al malalt que avisi davant de qualsevol simptomatologia 16. Si algun punt no és correcte, torno la sang de seguida
Errores en la administración de componentes Cataluña 2003-2011 Personal implicado Habitual 91% No habitual 9% Horario Diurno 79% Nocturno 21%
SOLUCIONES TECNOLOGICAS PARA MEJORAR LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL
Technología en el momento actual y en cuanto a sistemas de identificación y trazabilidad, los supermercados disponen de un nivel tecnológico muy superior al de los servicios de transfusión. Walter H. Dzik, MD Blood Transfusion Service Massachusetts General Hospital e-mail: sdzik@partners.org
Tecnología
Código de barras Tecnología
Código de barras Tecnología
Tecnología Identificación mediante radio-frecuencia
Radio-frecuencia Tecnología
Adminstración segura de los componentes sanguíneos Autoridades Sanitarias Médicos Responsibilidad compartida Enfermeras Pacientes
Podría ser la transfusión menos segura en el futuro? Disminución del número de especialistas. Externalización de los laboratorios hospitalarios hacia grandes entidades centralizadas. Jubilación del personal más experto y sustitución por otro insuficientemente formado. Inseguridad laboral que desincentiva la formación continuada. Paula H. B. Bolton-Maggs and Hannah Cohen. British Journal of Haematology, 2013, 163, 303 314.