SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA 37 CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA 29 de septiembre al 2 de octubre 2015 MENDOZA Por un niño sano en un mundo mejor Mortalidad infantil más allá de las cifras Criterios de reducibilidad: la mirada desde Sociedad Argentina de Pediatría Dra. Claudia Ferrario Médica Pediatra Jefa de División Promoción y Protección Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde Subcomisión de Epidemiología Sociedad Argentina de Pediatría clauferrario@yahoo.com.ar
Introducción El riesgo de muerte de los menores de un año, medido por la tasa de mortalidad infantil, refleja no sólo las condiciones de vida de este grupo etáreo, sino además el cuidado y la atención de la salud. Conocer las principales causas de muerte es relevante en términos de identificar las condiciones que contribuyen en mayor medida en la carga de mortalidad.
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Perspectivas para el logro de los objetivos para el desarrollo del milenio sobre mortalidad infantil en Argentina y sus jurisdicciones Introducción: En los Objetivos para el Desarrollo del Milenio (ODM 4), Argentina se comprometió a lograr en 2015 una Tasa de Mortalidad Infantil de 8,62 por mil nacidos vivos, un tercio del valor de 1990. Objetivos: Estimar la perspectiva de Argentina y sus jurisdicciones de lograr la meta propuesta en el ODM 4. Conclusiones: Argentina debe acelerar el descenso de la TMI para alcanzar el ODM 4. De continuar la tendencia actual, el país y seis jurisdicciones (Formosa, Corrientes, Entre Ríos, Córdoba, Buenos Aires y Santa Cruz) estarían en riesgo de alcanzarlo. Bossio J. ; Radosevich A.; Gudiño M. y col. FACULTAD DE BIOQUÍMICA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS, UNIVERSIDAD NACIONAL DEL LITORAL. 36 CONARPE 2013
Tasas de Mortalidad Infantil, Neonatal y Postneonatal (cada 1.000 nacidos vivos). República Argentina. Años 1990-2013. 10,8 7,4 3,4 Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas vitales. Información básica 2013. Serie 5 N 57
Tasa de mortalidad infantil (cada 1000 nacidos vivos), según jurisdicción de residencia materna. Argentina. Año 2013
Tasa de mortalidad infantil. Argentina 2013 La mortalidad infantil a nivel nacional fue de 10,83 en el año 2013 Fallecieron 8174 niños menores de un año Distribución desigual en las distintas jurisdicciones: 11 se ubicaron por encima de la tasa nacional. La jurisdicción con mayor TMI duplica la de menor TMI.
SAP- UNICEF Salud materno- infanto-juvenil en cifras: desde 1997 Dra. Ageitos Talleres Salud materno-infantil más allá de las cifras : Comité de pediatría social (2009-2011) Observatorio de la infancia: con una mirada ampliada, y no sólo el análisis de la mortalidad infantil.
Porqué clasificar la mortalidad infantil según reducibilidad? Agrupar las causas de muerte según criterios de reducibilidad es una herramienta sumamente importante para orientar las acciones Identificar las acciones que permiten reducir las causas de mortalidad constituye una información esencial para la planificación en salud
Antecedentes 1985: Primera clasificación de muertes infantiles (Taucher) 1996: revisión de la clasificación de muertes infantiles, según criterios de reducibilidad
Agrupamiento de las causas de muerte según criterios de reducibilidad (1996) Mortalidad neonatal Reducibles por prevención, diagnóstico o tratamiento oportuno -en el embarazo -en el parto -en el recién nacido Otras reducibles Difícilmente reducibles Desconocidas o mal definidas Otras causas Mortalidad postneonatal Reducibles por prevención Reducibles por tratamiento Reducibles por prevención y tratamiento Otras reducibles Difícilmente reducibles Desconocidas o mal definidas Otras causas
Búsqueda de nuevos criterios para analizar la reducibilidad de las muertes infantiles. Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, cualicuantitativo Coordinador: Dra Claudia Cecilia Ferrario Becarios: Dra. Viviana Romanin, Dra Alejandra Coarasa, Dr Alejandro Severini, Dra Mariana Rodríguez Ponte, Dra Jorgelina Cigliuti. Lugares donde se desarrolló la beca: Buenos Aires, Catamarca, Santa Fé, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Instituciones colaboradoras: Sociedad Argentina de Pediatría El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo de una Beca Ramón Carrillo Arturo Oñativia para Proyectos Institucionales, otorgada por el Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga.
Porqué revisar? 50% de las defunciones infantiles corresponden a causas reducibles. Los avances en métodos diagnósticos y terapéuticos implican permanentes revisiones acerca de la reducibilidad de ciertas causas Una de las dificultades observadas en la clasificación estriba en la posibilidad de cometer sesgos en los criterios empleados como es el caso de englobar en las causas perinatales condiciones vinculadas a la duración de la gestación con otras vinculadas a inadecuaciones orgánicas o funcionales (de Sarasqueta, 2006)
Porqué revisar? Última revisión 1996 Avances tecnológicos, diagnósticos y terapéuticos Cambios conceptuales Clasificación como insumo para la priorización de los problemas, la planificación de acciones sanitarias, y la asignación de los recursos.
Objetivos Identificar a partir de una muestra de defunciones infantiles registradas en jurisdicciones seleccionadas, inadecuaciones vinculadas al proceso de atención Revisar la clasificación de causas de mortalidad según reducibilidad, a la luz de la evidencia científica disponible
Métodos Características de la defunción Características del proceso de atención inmediato Accesibilidad a la atención Antecedentes del cuidado de la salud Análisis crítico vinculando las demoras en el proceso de atención y la defunción.
Resultados Mortalidad neonatal Mortalidad postneonatal 176 (60%) 116 (40%) Total 292 (100%) Mortalidad 122 neonatal (70%) precoz Mortalidad 54 neonatal (30%) tardía Total 176 (100%)
Resultados Frecuencia de complicaciones según grupo de edad Complicación Neonatal Total Sí 61 (34,7%) 57 (49,1%) 118 (40%) No 115 (65,3%) 59 (50,9%) 174 (60%) Total 176 116 292 P=0,002 Distribución de las demoras en el diagnostico según grupo de edad Demora en el diagnóstico Neonatal Postneonatal Postneonatal Total Sí 15 (8,5%) 33 (28,4%) 48 (16%) No 161 (91,5%) 83 (71,6%) 244 (84%) P<0,001 Total 176 116 292
Conclusiones Casi la mitad de los niños fallecidos presentaron alguna complicación durante la internación y las mismas estuvieron relacionadas con la causa de muerte Una quinta parte de las muertes estaban relacionadas con demoras en el proceso de atención. Ferrario C, Romanin V, Coarasa A y col. Búsqueda de nuevos criterios para analizar la reducibilidad de las muertes infantiles. Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, cuali-cuantitativo. Premio Salud investiga 2012 http://www.saludinvestiga.org.ar/pdf/libros/2013/premios_2012.pdf
Revisión de la clasificación de criterios de reducibilidad Grupo de Trabajo: Dirección de Maternidad e Infancia Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación Sociedad Argentina de Pediatría
Tercera revisión de la clasificación Reducibles: defunciones cuyo número podría disminuirse de acuerdo con el conocimiento científico y la disponibilidad tecnológica en nuestro país. Defunciones neonatales: momento más oportuno para implementar acciones Defunciones post-neonatales: estrategia más oportuna para disminuir la mortalidad por determinada causa Otras reducibles: el abordaje del problema excede los alcances del sistema de salud No clasificables: enfermedades raras Mal definidas: se incluyeron signos o síntomas o patologías mal definidas Finkelstein y col. Mortalidad infantil en Argentina. 3 revisión de los criterios de reducibilidad. Arch Arg Pediatr 2015; 113(4): 252-258
Tercera revisión de la clasificación
Tercera revisión de la clasificación
Clasificación de muertes neonatales según criterios de reducibilidad
Clasificación de muertes postneonatales según criterios de reducibilidad
Principales causas de muerte en el período neonatal. Argentina. 2013
Mortalidad neonatal según criterios de reducibilidad. Argentina. 2013 Más de la mitad de las muertes neonatales son reducibles preferentemente por acciones en el período perinatal y por tratamiento clínico/quirúrgico en el recién nacido. Es prioritario trabajar en la captación temprana de la embarazada, optimizando los controles durante el embarazo y fortaleciendo el rol del equipo de salud en la estrategia del alta conjunta. Fallecidos: 5572 niños Reducibles: 3256 muertes
Principales causas de muerte en el período postneonatal. Argentina. 2013
Mortalidad post-neonatal según criterios de reducibilidad. Argentina. 2013 El 69% de las muertes post-neonatales serían reducibles por prevención y tratamiento Fallecidos: 2602 niños Reducibles: 1974 muertes
Defunciones neonatales según criterios de reducibilidad. Argentina. 2004-2013 3 revisión 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fallecidos Reducibles Mal definidas
Defunciones post-neonatales según criterios de reducibilidad. Argentina. 2004-2013 100% 80% 60% 40% 20% 3 revisión 0% 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Fallecidos Reducibles Mal definidas
Dra. Nélida F de Busso Dr. Pedro de Sarasqueta Dra. María Luisa Ageitos Lic. Pablo Vinocur 1998
Los problemas en el proceso de atención, las dificultades en el acceso y en la calidad del diagnóstico y tratamiento contribuyen a favorecer la muerte en los niños menores de 5 años. Existen importante proporción de defunciones mal definidas, desconocidas o incoherentes, lo cual limita la posibilidad de implementar acciones específicas
Herramientas para el análisis local Contextualizar las muertes infantiles Vigilancia para definir acciones Abordaje organizacional
Análisis de la mortalidad neonatal Estudio prospectivo de los factores vinculados a la muerte de recién nacidos internados en maternidades seleccionadas del sector público de la república Argentina Objetivo: Analizar un conjunto de muertes neonatales ocurridas en once maternidades seleccionadas del sector público de la República Argentina, con énfasis en la implementación de técnicas estandarizadas como el análisis de causa raíz. Discusión: Establecer estrategias de capacitación y fortalecimiento del recurso humano que asiste a estas poblaciones vulnerables, optimizar los procesos institucionales como la coordinación y comunicación del equipo de salud, con especial énfasis en las medidas de control de la infección hospitalaria. La variabilidad observada entre los centros pone de manifiesto que los indicadores de resultados obtenidos están altamente vinculados a las estructuras, capacidades y recursos de cada maternidad. Las estrategias para la reducción de mortalidad deberán planificarse enfocando los aspectos prioritarios que surgen del análisis de causa raíz específico de cada centro. Fariña D, Rodriguez S. Premios Salud investiga 2012. http://www.saludinvestiga.org.ar/pdf/libros/2013/premios_2012.pdf
Mortalidad infantil domiciliaria, descripción en la provincia de Catamarca 2009-2011 Tasa de mortalidad infantil Catamarca, 2009: 13.7 Componente post-neonatal: 4.5. El 50% tuvo ocurrencia en el domicilio Muchas de estas muertes son mal definidas Objetivos: Determinar en cuantos de estos niños la muerte era compatible con muerte inesperada, y si existió intercurrencia en los siete días previos a la muerte Métodos: Autopsia verbal 22/41 Conclusiones: la mortalidad domiciliaria tiene mayor prevalencia en localidades alejadas, el evento es mas frecuente en época invernal, las intercurrencias respiratorias son las más prevalentes. Estos eventos habitualmente escapan al análisis dado que no interviene un establecimiento sanitario Se debe desarrollar un programa de análisis y de diagnóstico certero de muerte súbita en las jurisdicciones, fortalecer la realización correcta de los certificados de defunción y realizar campañas preventivas los meses de invierno optimizando el sistema asistencial Palladino C.; y col.. MORTALIDAD INFANTIL DOMICILIARIA, DESCRIPCIÓN EN LA PROVINCIA DE CATAMARCA 2009-2011 DIRECCIÓN PROVINCIAL MATERNO INFANTIL. 36ª CONARPE 2013.
Proceso salud-enfermedad como un sistema dinámico Oferta Servicios de Salud Demanda Población Capacitación Programas adecuados Condiciones técnicas Logísticas y operativas adecuadas Reconocimiento de la necesidad del servicio para buascarlo Educación para la salud
Conclusiones La revisión de la clasificación realizada en el año 2011 evidenció la necesidad de mejorar: La oportunidad, cantidad y calidad de los controles del embarazo La atención perinatal, según niveles de complejidad de las maternidades La organización de una red nacional para la resolución quirúrgica de malformaciones congénitas El funcionamiento de comités de análisis de muerte locales La calidad de los registros El fortalecimiento de la prevención y el tratamiento de la patología prevalente en el primer año de vida Ministerio Nacional Jurisdiccón Nivel local
Conclusiones El análisis local de las causas de muertes infantiles es indispensable para la planificación, debido a la variabilidad de las distintas jurisdicciones de Argentina Con la muerte de un hijo, la familia sufre cambios que la hacen diferente de lo que era hasta ese momento Dr. Carlos Gianantonio
CANCIÓN DE LA MUERTE Gabriela Mistral (1889-1957) La vieja Empadronadora, la mañosa Muerte, cuando vaya de camino, mi niño no encuentre. La que huele a los nacidos y husmea su leche, encuentre sales y harinas, mi leche no encuentre. La Contra-Madre del Mundo, la Convida-gentes, por las playas y las rutas no halle al inocente. El nombre de su bautismo -la flor con que crece-, lo olvide la memoriosa, lo pierda, la Muerte. De vientos, de sal y arenas, se vuelva demente, y trueque, la desvariada, el Oeste, y el Este. Niño y madre los confunda lo mismo que peces, y en el día y en la hora a mí sola encuentre.
La recompensa del trabajo bien hecho es la oportunidad de hacer más trabajo bien hecho. Jonas Edward Salk