GUIA DE PRÁCTICA CLINICA - ABDOMEN AGUDO 1.- CODIGO CIE-10: R10 2.-DEFINICION: Dolor abdominal agudo, localizado o difuso, de hasta 1 semana de duración y de causa hasta ese momento no conocido, que puede tener graves repercusiones con riesgo vital y que requiere un tratamiento médico o quirúrgico urgente. 2.1.- ETIOLOGÍA: Las causas de abdomen agudo son múltiples, pero pueden dividirse en 2 grupos: a) Abdomen Agudo Médico (colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, etc.) b) Abdomen Agudo Quirúrgico (apendicitis, perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal) Por origen del dolor: Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis, intususcepción, etc. b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal. d. Tensión de las estructuras de sostén.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsión del omento, torsión de quiste de ovario pediculado. Dolor originado fuera del Abdomen: a. Dolor referido.- Es aquel que sigue el trayecto de los nervios. b. Dolor de origen metabólico.- Uremia, acidosis, por fármacos, toxinas, etc. c. Dolor neurógeno.- Producido por compromiso medular y/o radicular. d. Dolor psicógeno.- El paciente somatiza el dolor. 2.2.- FISIOPATOLOGÍA: Cuadro desencadenado por la activación de las vías del dolor. Estas pueden estar en relación a distensión de víscera hueca, o compromiso inflamatorio o infeccioso de la cavidad abdominal. 2.3.- EPIDEMIOLOGÍA: El abdomen agudo en general constituye en todas las emergencias de adultos el fenómeno de consulta más común. La mayoría de cuadros son de origen y manejo medico. 3.- CUADRO CLÍNICO: El cuadro clínico en sí define el síndrome. Basta con que haya dolor abdominal agudo y hasta una semana de evolución para que ingrese en el marco del protocolo. 3.1.- Elementos de Alarma: Constituyen síntomas y signos de alarma en abdomen agudo los siguientes: 1
a) Compromiso de Funciones Vitales (hipo o hipertensión, taquicardia, fiebre) b) Sangrado agudo (por vía digestiva, urinaria o ginecológica) c) Palpación de una masa abdominal d) Ascitis e) Ausencia de ruidos hidroaéreos f) Anemia o ictericia g) Compromiso del nivel de conciencia h) Signos de irritación peritoneal al examen físico (Blumberg, Psoas, Obturador, Rovsing) La presencia de cualquiera de ellos debe dar lugar a priorizar la atención de este paciente, con el concurso de intensivistas, cirujanos y gineco obstetras. 4.- DIAGNOSTICO: El diagnóstico en este caso es enteramente clínico - Medios Auxiliares de Confirmación: El abdomen agudo es de diagnóstico clínico, pero entre las medidas auxiliares mínimas para orientar el cuadro hacia determinada etiología debe contarse con lo siguiente: a) Laboratorio Clínico: Hemograma completo, función renal y hepática, amilasas séricas, examen de orina, electrolitos, test de embarazo b) Imágenes: Radiografía de Abdomen, Ecografía abdominal y pélvica, tomografía computarizada en casos seleccionados. c) Intervención endoscópica de urgencia en casos seleccionados. 5.- MANEJO: 5.1.- Medidas Generales: Los pacientes deben ser categorizados en dos grupos: a) Sin signos de alarma (Paciente para manejo sintomático y posiblemente ambulatorio). b) Con signos de alarma (Paciente que debe ser manejado hospitalizado) 5.2.a.- Manejo del Paciente sin Signos de Alarma. Pacientes deben ser manejados sintomáticamente. La evidencia apoya poco el uso de antiespasmódicos o analgésicos antiinflamatorios, pero ambos pueden ser utilizados a criterio del medico tratante, evaluando la respuesta y la recurrencia del dolor. La recurrencia del dolor es una indicación para que paciente sea evaluado como un paciente con signos de alarma. 5.2.b. Manejo de Pacientes con Signos de Alarma. Estos pacientes deben ser manejados hospitalariamente, tratando de precisar la causa subyacente en cuyo caso el paciente deberá ser manejado de acuerdo a protocolo especifico. Ejemplo: dolor abdominal agudo mas amilasas 3 veces el valor normal es considerado pancreatitis aguda y manejo al protocolo respectivo. Para todos los casos se va manejando el estado general, hemodinámico y medio interno. Condiciones que requieren cirugía de emergencia: aire libre peritoneal, hemoperitoneo, obstrucción intestinal definida y peritonitis difusa. 6.- NIVELES DE ATENCIÓN: a) Sin Signos de alarma puede ser manejado en Nivel de Atención Primaria 2
b) Con Signos de Alarma o Recurrencia debe ser conducido a una Emergencia de Nivel II o III. 7.- CRITERIOS DE DECISIÓN: 7.1.- Criterios de Internamiento: Deben ser admitidos a la emergencia todos los pacientes que presenten: a) Signos de alarma b) No alivio del cuadro después del manejo analgésico inicial c) Recurrencia del dolor en las inmediatas 48 horas d) En los extremos de edad 7.2.- Criterios de Alta: Los pacientes con signos de alarma que hayan sido admitidos a hospitalización deben ser dados de alta una vez que la causa especifica haya sido resuelta. Los pacientes que no teniendo signos de alarma hayan sido manejados sintomáticamente en la emergencia, pueden ser dados de alta una vez que el episodio doloroso haya cedido. 8.- ALGORITMOS: 3
FIGURA 2 Leyenda de las siglas empleadas AAA: Aneurisma aórtico abdominal EAP: Enfermedad ácido péptica UPP: Ulcera péptica perforada CII: Cuadrante inferior izquierdo CSD: Cuadrante superior derecho CID: Cuadrante inferior derecho CSI: Cuadrante superior izquierdo VO: Vía oral IAM: Infarto agudo del miocardio EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria LEV: Líquidos endovenosos ECG: Electrocardiograma Anti H2: Bloqueador receptor histamina 2 AIM: Área Intensiva 4
9. REFERENCIAS: 1. Birkmeyer, JD NO. decision analysis in surgery: Surgery 1996 Jul;120(1):7-15. 2. Bone, RC: Balk, RA;Cerra, FB; Dellinger, RP; Fein, AM: Knaus, WA ; Schein, RM; Sibbald, WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis ACCP. 3. De Donval, FT. The OMGE acute abdominal pain survey. Progress reporte, 19986 Scand J. Gastroenterol Suppl. 1988;144:35-42. 4. Flak, B: Rowley, VA: Acute abdomen: Plain film utilization and analysis. Radiology Journal 1993 (44): 423-428. 5. Klein, KB; Mcllinkoff, SM. Approach to the patient with Abdominal pain. In Yamada t, Alpers DH, Owyang C. Powell DW. Silverstein FE, eds. Textbook of Gastroenterology 6. Patterson-Brown, S. Strategies for reducing inappropriate laparatomy rate in the acute abdomen. BMJ. 1991 Nov 2;303(6810):1115-8. 7. Shyaff.Ml; Tarr, RW; Partain, CL; James AE Jr. Computed tomography and resonance imaging of the acute abdomen. Surg clin North Am.1988 Apr; 68(2):233-54. 8. Silen, W.. Cope s Early Diagnosis of the acute abdomen. Twentieth Edition. Oxford University, New York, 2000. 9. Stapakis, JC; Thickman, D. Diagnosis of pneumoperitoneum, abdominal CT 10. Yacce, ME; Jeffrey, RB Jr. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994 Sep; 32 (5):899-912 11. Flasar MH, Goldberg E. Acute Abdominal Pain. Med Clin N Am 90(2006):481-503 5