Isquemia mesentérica aguda por oclusión arterial

Transcripción

1 Isquemia mesentérica aguda por oclusión arterial Gerardo Rodríguez León 12 de junio de 2017

2 El aspecto clave en el tratamiento de la IMA es repermeabilizar la arteria

3 1926, AJ Cokkins: the diagnosis is imposible, the prognosis hopeless and de treatment useless 1990, Järvinen (Finlandia): mortalidad 80%, intento de revascularización 7% AngioTC, procedimientos endovasculares, manejo multidisciplinar 2014 Lo (EEUU): mortalidad 26% 2015 Kärkkäinen (Finlandia): mortalidad 50% Revascularización en la actualidad: EEUU 3% - 6% Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1):15-25 En que patología digestiva podemos reducir tanto la mortalidad?

4 Isquemia: del griego iskhaimos detener, haim sangre. Reducción o falta de aporte sanguíneo a un miembro, a un órgano o a un tejido Mesenterio: del griego mes medio, enter intestino. Repliegue entre el peritoneo parietal posterior y visceral donde discurren los vasos sanguíneos y nervios de las vísceras abdominales Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1):15-25

5 N Engl J Med 2016;374: En la actualidad se considera que la arteriosclerosis/trombosis es la causa más frecuente de IMA Eur J Radiol 2015; 84(12): 2444

6 Presentación clínica Pensarlo y diagnosticarlo pronto Factores de riesgo Sepsis grave/shock séptico Dolor abdominal Trombosis vs embolia Dificultades para predecir necrosis

7 Podrías valorar un paciente de 75 años con dolor abdominal? Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1):15-25

8 Diagnóstico radiológico Cambio del gold standar: de la arteriografía al angiotc Sensibilidad y especificidad para IMA: % Mirar la arterias (e informarlas) siempre Dolor abdominal con TC normal Perforación sin causa aparente Postopertorio tórpido Infartos en órganos sólidos: 15-36% Contraste e IRA Una arteria visceral ocluida debe preocupar más que una burbuja de neumoperitoneo

9 Decisión terapéutica Infraestructura Recursos técnicos Valoración global del paciente Tratamiento paliativo Donde, cuando, como y con quien? Putting brain in gear before the knife in motion K. Mattox

10 Paciente geriátrico y/o comorbilidad grave Estado funcional basal Neurológico Actividades de la vida diaria Tiene reserva para recuperarse? Si se recupera, tendrá una calidad de vida aceptable? Estoma Intestino corto Complicaciones de pared abdominal Empeoramiento de comorbilidades

11 Si no tengo tratamiento vascular disponible: Sin peritonismo: valorar traslado Peritonismo/shock: laparotomía y comentar con centro de referencia Información al centro de referencia: Valoración global Territorios afectados y tipo de afectación Hallazgos en la laparotomía Protocolos

12 Medidas comunes Anticoagulación precoz: heparina sódica Optimizar aporte de oxígeno a la célula Volemia adecuada Gasto cardiaco adecuado Hb >10 Oxigenoterapia Drogas vasoactivas: dopamina Antibioticoterapia de amplio espectro Analgesia

13 Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1):15-25

14 Técnicas para repermeabilización de la arteria Embolia: Endovascular: Aspiración del coágulo Fibrinolisis Quirúrgica: embolectomía Trombosis: Endovascular: angioplastia, stent Quirúrgica: Bypass Stent Endarterectomía

15 Aspectos quirúrgicos Condiciones mínimas para resección Resección: antes o después de la arteria? De ser posible, después Anastomosis Estomas Abdomen abierto Medidas para evitar la retracción Cierre definitivo

16 DAMAGE CONTROL MODE: ON Cuando? Inestabilidad hemodinámica Inestabilidad metabólica Coagulopatía Problemas técnicos que impiden continuar o que impliquen mucho tiempo Como? Repermeabilización arterial si se puede Resección de intestino necrótico No anastomosis ni estomas Abdomen abierto

17 Seguimiento Revalorar, revalorar, revalorar Anticoagulación/antiagregación Minimizar daños colaterales Manejo de la pared abdominal Estomas Soporte nutricional Antibioticoterapia Soporte psicológico

18 Para investigar Predicción de la necrosis antes de laparotomía Papel de la laparoscopia Resultados de los algoritmos con revascularización Comparación de los diferentes abordajes de la arteria

19 Para llevar a casa Tratar la arteria! Revalorar revalorar revalorar Manejo multidisplinario Protocolos

20 Código IAM Código Ictus Código IMA?

21 Lecturas recomendadas Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (part I) - Incidence, etiologies, and how to improve early diagnosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1): doi: /j.bpg Kärkkäinen JM, Acosta S. Acute mesenteric ischemia (Part II) - Vascular and endovascular surgical approaches. Best Pract Res Clin Gastroenterol Feb;31(1): doi: /j.bpg Tilsed et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg Apr;42(2): doi: /s