TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD TRABAJO FIN DE GRADO ENFERMERÍA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE LAS PRINCIPALES URGENCIAS ETÍLICAS Autora: Sarai Martín Rodríguez Director: Dr. Fernando Roux Carmona Salamanca, Mayo 2016

D. Fernando Roux Carmona, profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Hago constar: Que el estudio realizado como Trabajo de Fin de Grado ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE LAS PRINCIPALES URGENCIAS ETÍLICAS Ha sido realizado bajo mi dirección, por la estudiante de enfermería Dª Sarai Martín Rodríguez en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios para que su autor/a pueda optar al título de Graduado por la Universidad Pontificia de Salamanca. Y para que conste, firmo la presente constancia, en Salamanca a 13 de mayo de 2016. Fdo. Fernando Roux Carmona

A mi familia, en especial a mis padres, sin vosotros nada de esto hubiera sido posible.

INDICE 1. RESUMEN / ABSTRACT... 1 2. INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN... 2 3. OBJETIVOS... 4 4. MÉTODOS Y MATERIALES... 5 5. MARCO TEÓRICO... 7 CAPÍTULO 1: EL ALCOHOL... 7 1.1 Historia... 7 1.2 Conceptos básicos y clasificación de bebidas alcohólicas.... 9 1.3 La acción cardioprotectora del uso moderado de alcohol... 13 1.4 Uso y abuso. Consumo moderado: aspectos cuantitativos y cualitativos... 15 CAPÍTULO 2: EPIDEMIOLOGÍA... 20 2.1 Epidemiología mundial, en Europa y en España... 20 CAPÍTULO 3: FISIOPATOLOGÍA... 23 3.1 Sistema Nervioso Central... 23 3.2 Sistema Digestivo... 25 Absorción Metabolismo. Hígado Eliminación 3.3 Sistema Cardiovascular... 30 3.4 Sistema inmunitario y reproductor... 30 3.5 Neoplasias malignas 30 CAPÍTULO 4: CUADROS AGUDOS MÁS FRECUENTES EN URGENCIAS31 4.1 INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA... 33 4.1.1 Concepto intoxicación aguda... 33 4.1.2 Criterios diagnósticos... 33 4.1.3 Clínica... 34 4.1.4 Complicaciones asociadas a una IEA... 35 4.1.5 Actuación de Enfermería en la ingesta excesiva de alcohol (IEA). 35 Valoración Identificación del problema

Intervención de enfermería Ingesta grave. Algoritmo I Ingesta leve. Algoritmo II 4.1.5.4 Criterios de ingreso... 45 4.2 Síndrome de la abstinencia alcohólica... 47 4.2.1 Concepto... 47 4.2.2 Criterios diagnósticos... 48 4.2.3 Complicaciones... 50 Abstinencia leve Abstinencia alcohólica aguda Crisis convulsivas Delirium tremens 4.2.4 Actuación de enfermería... 51 Valoración Manejo síndrome abstinencia alcohólica. Algoritmo III Intervención enfermería 4.2.5 Tratamiento farmacológico específico... 53 Abstinencia leve Abstinencia alcohólica aguda Crisis convulsiva Delirium tremens 4.2.6 Criterios de ingreso... 57 CAPÍTULO 5: INTERACCIONES DEL ALCOHOL CON MEDICAMENTOS 57 5.1 Mecanismo de producción de las interacciones medicamentosas... 58 5.2 Principales interacciones entre alcohol y medicamentos... 59 5.3 Los adultos mayores corren más riesgo... 61 5.4 Prevención de interacciones... 61 6. CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN... 63 7.ANEXOS... 65 8. BIBLIOGRAFÍA... 67

1. RESUMEN / ABSTRACT RESUMEN El consumo perjudicial de alcohol provoca cada año 3,3 millones de muertes en el mundo, lo que simboliza un 5,9% de las defunciones totales. Esta cifra alarmante, constituye en la sociedad actual un problema frecuente en la asistencia urgente. La manera en la que afecta esta sustancia a nuestro organismo varía desde una simple alteración de la conciencia hasta el coma o la muerte, dependiendo de muchos factores. Su frecuencia y transcendencia hacen que sea muy importante establecer un diagnóstico y tratamiento precoz, a la vez de unos adecuados cuidados de Enfermería, que pueden llegar a salvar la vida del paciente. Por esta razón, este Trabajo de Fin de Grado pretende inculcar en los profesionales de Enfermería una actualización en los conocimientos básicos y correctos ante una urgencia vital de este tipo. Palabras clave: alcohol, cuidados, actuación, enfermería, urgencias, agudo, crónico ABSTRACT Harmful consume of alcohol causes each year 3.3 million deaths worldwide, symbolizing which implies 5.9% of total deaths. This alarming figure is a frequent problem in emergency assistance in today's society. The way in which this substance affects our body varies from a simple alteration of consciousness to coma or death, depending on many factors. Their frequency and significance make it very important in order to establish a diagnosis and early treatment. In addition, adequate nursing care, which may save the patient's life, is essential. For this reason, this thesis aims to instill professionals in nursing an update about basic and correct knowledge to face a vital urgency of this type. Keywords: alcohol, care, performance, nursing, emergency, acute, chronic 1

2. INTRODUCCIÓN/ JUSTIFICACIÓN El presente Trabajo de Fin de Grado intenta hacer una puesta al día, mediante una revisión bibliográfica, sobre las dos urgencias más frecuentes derivadas de las bebidas alcohólicas y de qué manera la profesión de enfermería aborda esta situación. La elección del tema, deriva del interés despertado ante lo irónico que resulta que, esta droga socialmente aceptada y comercializada sea responsable de un volumen importante de problemas sociales y de salud (sufrimiento, enfermedad y muerte evitables). Esta indiferencia, puede deberse a que su uso está arraigado a nuestra cultura y a que se tiende a relacionar sus efectos al éxito social y sexual. Aunque una gran mayoría de personas no consumidoras, también sufren indirectamente los efectos adversos del alcohol, resultando ser víctimas colaterales (lesiones por accidentes de tráfico, agresiones, etc.). Los efectos dañinos que causa en nuestro organismo, afectan principalmente al sistema nervioso y hepático, pero su consumo, puede variar desde una simple alteración de nuestras emociones hasta el coma etílico e incluso la muerte. Por ello, pese a su curso legal debe ser objeto de control y de intervenciones sanitarias. Desde la proyección enfermera se trata de identificar, reducir y solucionar las conductas derivadas del consumo de alcohol. Nuestra profesión tiene un papel fundamental en las distintas fases del problema, desde la promoción y prevención de la salud en AP (Atención Primaria) con una intervención precoz evitando o limitando estos problemas, hasta su actuación en la AE (Atención Especializada) que incluye el servicio de Urgencias (en el que nos centraremos), y en el que se identifica el problema y se lleva a cabo los cuidados correspondientes. 2

Por ello y dada la gravedad a la que pueden dar lugar el consumo de alcohol, son necesarios unos conocimientos básicos por parte del sector de enfermería, para resolver de forma efectiva este tipo de situaciones. El estudio se ha realizado teniendo en cuenta fuentes bibliográficas relativas al tema, complementándose con observaciones efectuadas durante mis prácticas en el servicio de Urgencias en el Hospital Virgen de la Vega de Salamanca. Ambas fuentes de conocimiento han sido comparadas y corroboradas. En este TFG, se comienza definiendo y explicando cuales son los objetivos generales y específicos que se pretenden conseguir al realizar el mismo. En segundo lugar, se mostrará cuáles han sido los métodos y materiales con los que se ha trabajado y buscado gran parte de la información bibliográfica recopilada en la que se fundamenta el texto. En tercer lugar, se presenta el marco teórico relativo al trabajo, en algunas ocasiones expresado de una manera personal y añadiendo alguna observación crítica. Y para finalizar, se expondrá una serie de conclusiones extraídas a partir de su elaboración, y que suponen un conjunto de aprendizajes obtenidos después de la tarea realizada. Todo ello, con el fin de acrecentar los conocimientos por parte de los profesionales de Enfermería ante los dos cuadros etílicos más frecuentes en las urgencias: la intoxicación alcohólica aguda y el síndrome de abstinencia alcohólica agudo. 3

3. OBJETIVOS Los objetivos que se pretenden alcanzar con la elaboración de este Trabajo de Fin de Grado son: 1.1 Objetivo general: Exponer de forma general las dos principales urgencias agudas derivadas del consumo de alcohol adaptado a los profesionales de enfermería, de manera que sea útil y práctico su comprensión para la adecuada actuación en el servicio de Urgencias. 1.2 Objetivos específicos: Describir conceptos básicos sobre las bebidas alcohólicas y sobre los problemas derivados del consumo de alcohol. Dar a conocer los problemas del alcoholismo desde una perspectiva biopsicosocial mediante la contextualización del consumo de alcohol en la población actual examinando y comparando los datos de consumo aportados por distintos organismos fiables y cualificados en dicha materia en los últimos años. Definir de qué manera actúa el alcohol en los diferentes sistemas de nuestro organismo. Explicar los conceptos básicos y los cuidados de enfermería más relevantes sobre la enfermedad alcohólica. Promover la detección precoz y el aprendizaje de las dos principales urgencias alcohólicas por parte del personal de enfermería. 4

4. MÉTODOS Y MATERIALES El apartado de Métodos y Materiales empleados en este Trabajo de Fin de Grado, lo podemos dividir en los siguientes sub-apartados: a. Diseño del Trabajo Fin de Grado Para la realización de este Trabajo se han llevado a cabo los siguientes pasos: Se ha efectuado en primer lugar, como introducción al marco teórico, una revisión bibliográfica sobre las características generales del alcohol (historia, frecuencia, relevancia, fisiopatología en el organismo humano) y después, un análisis de la importancia de los cuidados de enfermería en las urgencias alcohólicas que justifique la elaboración de este Trabajo. Para ello se han utilizado generalmente, por su relevancia, fiabilidad, cantidad y calidad de información: o Bases de datos, (principalmente Scielo) mediante buscadores como Medline, Google académico y Google. o Monografías. o Libros y revistas electrónicas. o Artículos de periódicos y revistas. o Tesis Doctoral. o Trabajos de Fin de Grado publicados en la Web. o Webs en Internet de organizaciones, sociedades, fundaciones y federaciones sobre salud. b. Cronograma temporal Para la realización del siguiente Trabajo de Fin de Grado se han necesitado varios meses, en los cuales han tenido lugar diferentes actividades: 5

Revisión Elaboración del bibliográfica Metodología trabajo Entrega Diciembre Enero Febrero Mayo Enero Febrero Febrero Marzo Marzo Abril c. Recursos Los recursos utilizados en este Trabajo de Fin de Grado se basan principalmente en soporte Word y PDF. 6

5. MARCO TEÓRICO CAPÍTULO 1: EL ALCOHOL 1.1 Historia Desde la Antigüedad, la historia de las bebidas alcohólicas ha ido de la mano de la propia historia del hombre, acompañándole en su cultura y sociedad durante siglos. Tradicionalmente se ha situado el inicio de la producción del vino en seres humanos con una vida sedentaria, ya que para que los cultivos como la viña produjesen el fruto, era necesario permanecer en el mismo terreno durante varios años. Se ha demostrado que algunas bebidas alcohólicas fermentadas, como el vino y la cerveza, ya eran consumidas hace más de cinco mil años. Este tipo de bebidas por su origen y efectos en el organismo de los hombres, se relacionaron con lo divino. Desde el 2.300 a.c los pueblos griegos y fenicios propagaron el conocimiento del vino por el resto de culturas, pero sobre todo, el pueblo fenicio fue el que empezó a comercializar con él como una mercancía de gran valor. Sin embargo, fue el pueblo Romano el que introdujo en Europa la cultura y elaboración del vino. En cuanto a las bebidas fermentadas, su origen se remonta a la tradición árabe de la alquimia, que con el alambique, herramienta destiladora que separaba compuestos, obtenían el producto. Suyo también es el origen de la palabra alcohol. En el siglo XII, comienzan a surgir las primeras referencias de las bebidas destiladas y aparece el término aqua vitae = agua de vida. Este apelativo surgió de su consumo diario en la población de la época, ya que hasta bien entrado el siglo XVII no se puso en marcha el sistema de alcantarillado, convirtiéndose en una bebida más recomendable que el propio agua. 7

Durante la Edad Media alcanzó un nivel de producción muy elevado, gracias a la labor de los monjes cristianos, que intentaban hallar las aplicaciones medicinales de estas sustancias, surgiendo el origen de los elixires. Las técnicas de obtención eran primitivas, y su resultado no era agradable al paladar, por lo que se comenzó a aromatizar las bebidas con flores y frutas maceradas. A partir del siglo XV, se fundaron gremios de la destilación, y a partir de entonces después de descubrir que tenían capacidad de conservarse a diferentes temperaturas y se podían transportar de un lugar a otro, comenzaron a ser asequibles para toda la sociedad. De esta manera se inició su comercialización. Es a partir del siglo XVIII cuando el consumo de alcohol se generalizó en todas las clases sociales. En la mayoría de las culturas el alcohol fue el gran desinfectante de uso común, aunque también era utilizado como anestésico, antipirético incluso para calmar la acidez de estómago. En pleno siglo XXI, su consumo sigue generalizado en nuestra sociedad, aunque hasta hace relativamente poco, eran desconocidos sus efectos nocivos para nuestra salud. En España, está muy arraigado su consumo en los patrones culturales, utilizándose en múltiples situaciones sociales. Nuestro país, nunca tuvo problemas para anunciar el alcohol en televisión hasta 1994, cuando entró en vigor la Ley 3/1994, de 29 de marzo sobre restricciones en la publicidad de televisión. Esta ley actualmente en vigor, no permite anunciar y/o promocionar tabaco, ni tampoco ninguna bebida alcohólica que superé los 20 grados. De hecho, el consumo en niños era habitual como acompañamiento en las meriendas hasta bien entrados los setenta. Quizás los productos más destacados fueron los llamados vinos quinados, dotados por supuestos efectos saludables. Un ejemplo de ello, eran los lemas de Santa Catalina; Es medicina y es golosina. 8

Actualmente la regulación de su consumo es mucho más rigurosa y estricta, prohibiendo su venta a menores de 18 años, con la Ley 11/2010, de 17 de diciembre. (1) (2) En cuanto a su patología, el término alcoholismo no fue reconocido hasta el año 1849, por el investigador Magnus Huss. Hasta ese momento este síndrome era entendido como una dipsomanía (problema secundario originado por anomalías mentales que era transmitido de padres a hijos, produciendo en las generaciones una mayor degradación física y moral). (3) 1.2 Conceptos básicos y clasificación de bebidas alcohólicas. El alcohol etílico (etanol) o solamente alcohol (si no se nombra a otro miembro de la serie química de alcoholes) está constituido de una pequeña cadena de dos átomos de carbono, seis átomos de hidrógeno y un átomo de oxígeno (su fórmula química es CH3CH2OH). Fig.1: Fórmula química y molécula del etanol. Según sus propiedades físicas, este compuesto resulta incoloro, volátil, inflamable, líquido a temperatura ambiente y más ligero que el agua: un litro de etanol pesa alrededor de 800 gr. Se disuelve en el agua (hidrosoluble) distribuyéndose por los tejidos y siguiendo el espacio del agua corporal. Eso quiere decir que la corriente sanguínea lleva rápidamente el etanol a través del cuerpo. 9

Además es soluble en cloroformo, éter y en otros compuestos no acuosos como las grasas y los disolventes orgánicos, aunque su liposolubilidad es 30 veces menor que su hidrosolubilidad. (3) El alcohol es el componente psicoactivo fundamental de las bebidas alcohólicas y se obtiene de la fermentación anaeróbica de los hidratos de carbono (fermentación alcohólica). Es una sustancia que actúa como depresora del SNC (Sistema Nervioso Central). En cuanto a los mecanismos de acción se sabe que altera múltiples neurotransmisores, modificando el transporte de electrolitos, el flujo de calcio y el flujo sanguíneo cerebral. Según va aumentando el volumen de alcohol ingerido, proporcionalmente se va instaurando la depresión a nivel central y se manifiesta tanto a nivel psicológico como psicomotor. De esta manera se altera la capacidad asociativa y de ingenio, apareciendo como síntomas principales la torpeza expresiva y motora (disartria y ataxia), con pérdida de reflejos y alteraciones del sueño. A concentraciones muy elevadas puede llegar a producir coma, depresión bulbar incluso la muerte. (4) Los grados representan el porcentaje de alcohol de una bebida. Esto quiere decir que si una bebida tiene 40 indica que contiene un 40% de etanol. Aunque hay gran variedad en cuanto a su olor, sabor y textura, toda ellas pueden agruparse en tres grandes tipos. (5) Tabla 1. Clasificación de las bebidas alcohólicas más frecuentes. 1. BEBIDAS FERMENTADAS (5-10 ) Vermús y aperitivos 16-24 Cava 12 Vino 11-12 Cerveza 4-5 Sidra 3 10

2. BEBIDAS DESTILADAS (25-60 ) Ron 40-80 Whisky 40-50 Coñac 40 Ginebra 40 Vodka 40 Anís 36 Pacharán 28 3. BEBIDAS ALCOHÓLICAS SIN ALCOHOL (0,5-1 ) Cerveza sin alcohol 0,8-1 a) Las bebidas fermentadas. La fermentación se produce cuando se dejan reposar determinados vegetales y frutas de gran contenido en glucosa (uva, manzana, cebada etc.) transformándolos en etanol y dióxido de carbono (CO2) durante un periodo de tiempo largo y a una temperatura apropiada. En estas circunstancias, algunos microorganismos que se encuentran en el aire y en la superficie de la fruta transforman la sacarosa en alcohol. Por tanto, la fermentación espontanea de cualquier líquido azucarado conduce a la obtención de una bebidas fermentada. Las principales bebidas fermentadas en nuestro país son: el vino, el cava, la cerveza y la sidra. b) Las bebidas destiladas. La destilación consiste en hervir bebidas fermentadas. Al eliminarse por el calor parte del contenido de agua se eleva la concentración total de alcohol. De esta manera se obtienen los licores, que son el ingrediente principal de los combinados y cócteles. Los licores más consumidos son: el whisky, la ginebra, el ron, el coñac, el anís y el pacharán. c) Las bebidas alcohólicas sin alcohol. Son aquellas cervezas que se presentan como ausentes de graduación, pero en cambio, tienen un contenido alcohólico mínimo de 0,8-1. En España, se considera bebida 11

alcohólica toda aquella que tiene al menos 1,2 grados o más. Por esta razón es legal denominar bebida sin a todas aquellas con un contenido inferior. En ningún caso, los pacientes alcohólicos deben beberlas porque cualquier cantidad de etanol puede provocarle una recaída. (5) (6) Por otra parte, según Mª Paz Trillo Miravalles de la UNED (7) el mayor o menor efecto que causa una bebida alcohólica sobre nuestro organismo depende principalmente de diez factores: 1. La cantidad y graduación de la bebida. 2. El peso. Los efectos son mayores en las personas de menos peso. 3. El sexo y naturaleza. A igual peso y cantidad de alcohol, la mujer presenta, generalmente un nivel de alcoholemia más elevado que el hombre. 4. La alimentación, tanto el tipo como la cantidad de alimento que acompañe a la ingesta de alcohol. El estómago lleno, sobre todo junto con alimentos grasos, dificulta la intoxicación. 5. El tiempo transcurrido desde la última ingesta. 6. La mezcla de alcohol con medicamentos, que potencien sus efectos tóxicos. 7. La cantidad y rapidez de la ingesta. La costumbre de beber alcohol moderadamente, hace que se tarde más en sobrepasar el límite de seguridad. A más alcohol en menos tiempo mayor intoxicación. 8. La fatiga, la emotividad, la angustia, el embarazo o la menstruación y el consumo en horas nocturnas potencian los efectos del alcohol. 9. La edad. Beber alcohol mientras el organismo todavía está madurando, es especialmente nocivo. Los menores de 25 años y los mayores de 60 son más vulnerables al alcohol. 10. La combinación con bebidas carbónicas (tónica, Coca-Cola etc.) aceleran la intoxicación, por dos motivos: potencia el efecto del alcohol gracias al CO2 presente en estas bebidas y facilita el tránsito del alcohol por el aparato digestivo al mezclarse con un refresco frío. 12

Este último factor es la causa de nuestra actitud ante los combinados de alcohol con bebidas carbonatadas, en dónde la cafeína presente en este refresco neutraliza el efecto depresor del alcohol y permite mantener el nivel de activación necesario para hacer frente a la somnolencia, y continuar en un estado de euforia y alegría. (5) 1.3 La acción cardioprotectora del uso moderado de alcohol En los últimos años se ha avanzado mucho en cuanto al conocimiento de los daños que causa el alcohol, aunque también sus potenciales beneficios. Aunque el consumo excesivo de las bebidas alcohólicas es indiscutiblemente dañino, los efectos del consumo moderado en el organismo humano han generado recientemente una gran controversia. Por un lado están los defensores de que, en concreto el vino tinto y en menor medida la cerveza y el vino blanco tienen un efecto cardioprotector ante la insuficiencia cardiaca en personas saludables y en los pacientes con alto riesgo cardiovascular (mujeres post-menopáusicas y hombres de mayor edad, produciendo mayor protección cardiovascular, ya que las mujeres premenopáusicas tienen menor incidencia de enfermedad cardiovascular, y por lo tanto, los efectos del consumo moderado de alcohol podrían ser inferiores). En una investigación realizada por la revista European Heart Journal de 15.000 personas de entre 45 y 65 años muestra que el consumo de siete bebidas alcohólicas a la semana en un adulto sano, está asociado a una disminución de la insuficiencia cardiaca de un 20% en varones y 16% en mujeres, comparándolo con personas abstenías. Los investigadores consideraron como consumo moderado, una bebida que contenga 14gr de alcohol, equivalente a una copa de vino (125ml). Los participantes del estudio fueron divididos en seis categorías: abstemios, ex bebedores, las personas que bebían hasta siete bebidas por semana, los que consumía entre 7 y 14 bebidas, entre 14 y 21 bebidas; y los de más de 21 a la semana. Después de 24 años, entre todos los participantes 1.271 hombres y 1.237 mujeres desarrollaron insuficiencia cardiaca. La menor tasa de problemas 13

cardíacos se produjo en los que tomaban hasta siete bebidas por semana y la tasa más alta se observó entre los ex bebedores. Esta conclusión se sacó después de tener en cuantos varios factores que podía afectar a los resultados como la diabetes, edad, ejercicio físico, el índice de masa corporal y distintos estilos de vida, ya que está demostrado que el consumo moderado exclusivo no disminuye el riesgo, sino que es necesario una sinergia de varios factores. El resultado demostró que aquellos sujetos que consumían hasta siete bebidas a la semana, tenían un 20% menos de riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca que los abstemios; en el caso de las mujeres se redujo en un 16%. Este resultado se debe a la distinta forma que tiene el organismo de metabolizar el alcohol en las personas de diferente género, variando su afectación. El vino tinto parece ser mejor que otras bebidas por su alto contenido en fenólico, por los efectos como anticoagulante y su actuación sobre los lípidos sanguíneos. En concreto el vino tinto influye en el metabolismo del colesterol gracias a la acción antioxidante de los flavonoides y de los taninos. Los antioxidantes son capaces de frenar la oxidación del colesterol malo (el LDL) y de esta manera convertirse en protectores del envejecimiento y enfermedades cardiovasculares. Aunque estos metabolitos también están presentes en otras bebidas como el zumo de la uva (mosto), más recomendable que el propio vino, por sus mismos beneficios y por la ausencia de sus inconvenientes. Por otro lado, en un artículo publicado en 2008, por la Organización Mundial de la Salud señaló que "no hay un nivel de consumo de alcohol libre de riesgos", incluso recalcó que la protección no era efectiva en jóvenes y que su efecto era mínimo si se comparaba con el de una alimentación saludable y un estilo de vida activo. Además Vicente Arrarte, vocal de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) dice "Entre otras cosas, el alcohol aumenta la tensión arterial, potencia la enfermedad cardiovascular y provoca graves daños hepáticos. No hay ninguna necesidad de tomarlo y no debería recomendarse en ningún caso". 14

En definitiva, según los estudios realizados y comprobados sus resultados los profesionales de enfermería deberían educar a sus pacientes saludables y a aquellos con alto riesgo cardiovascular, dándoles información de las dosis recomendadas diarias para que tengan un efecto beneficioso (aunque sería más recomendable el consumo de mosto) y advertir de los riesgos que conlleva un consumo excesivo de alcohol. Además hay que señalar, que el consumo moderado y exclusivo de alcohol sin ningún cambio en los hábitos de vida nocivos, no implicaría ningún beneficio en el organismo de las personas. Son necesarias seguir unas pautas como alimentación variada y saludable, ejercicio físico y abandono de tabaco. (8) (9) (10) (6) 1.4 Uso y abuso. Consumo moderado: aspectos cuantitativos y cualitativos En España más del 65% de la población adulta consume de forma regular bebidas alcohólicas. Aunque existen muchas clasificaciones de bebedores de alcohol, es interesante clasificar a los individuos según el consumo cuantitativo y cualitativo. Aspectos cuantitativos Desde este punto de vista, el objetivo más importante es conocer y establecer unos límites del consumo de riesgo y del consumo perjudicial. Cada país tiene unas unidades de medida diferentes pero en la actualidad, tiende a utilizarse la Unidad de Bebida Estándar (UBE), que equivale a 10 gramos de alcohol puro y que facilita el registro de consumos. El cálculo de la cantidad de alcohol ingerido en gramos se realiza por la siguiente fórmula: ml de bebida x grados x 0,8 Alcohol ingerido (gr) = 100 Por otro lado es importante conocer la cantidad global semanal ingerida, no por días, ya que los patrones de consumo son diferentes los fines de semana y los días laborables. Es decir, no es lo mismo ingerir 140 gramos semanales a 15

razón de 20 gramos al día que ingerir 140 gramos un único día, absteniéndose el resto de días de la semana. En el siguiente cuadro se muestran los límites establecidos para una población adulta y sana según el National Health and Medical Research Council. Tabla 2. Límites de riesgo del consumo máximo de alcohol diario (5) Tipo de consumo Población Cantidad Seguro De riesgo Perjudicial Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres 0-40 gr/día 0-20 gr/día 41-60 gr/ día 21-40 gr/día Más de 60 gr/día Más de 40 gr/día Consumo de riesgo: nivel de consumo que potencialmente produce daño si se persiste en el hábito. Consumo perjudicial: nivel de consumo que deteriora claramente el bienestar psíquico o físico de la persona. Actualmente se usa más la tipología de la OMS en la que valora el consumo semanal. Se considera bebedor de riesgo aquellos que superen los 280 gramos (28 UBE) en el hombre y los 168 gramos (17 UBE) en la mujer. 16

Tabla 3. (11) Límites de riesgo del consumo máximo de alcohol semanal. Categoría diagnóstica Abstemio Bebedor de bajo riesgo o consumo objetivo Consumo peligroso Bebedor de riesgo Bebedor de riesgo con TRA (Trastorno relacionado con el alcohol) Bebedor con SDA (Síndrome dependencia alcohólica) Criterio diagnóstico Sin consumo habitual Consumo semanal: Hombre: <170gr/semana.17UBE Mujer y menores de 18 años: <110gr/semana.11UBE Consumo semanal: Hombre: 170-280 gr/semana. 17-28UBE Mujer y menores de 18 años: 110-170 gr/semana. 11-17UBE Consumo semanal: Hombre: >280gr/semana.28UBE Mujer y menores de 18 años:>170gr/semana.17ube Ingestión de 50gr de alcohol (5UBE) o más en 24h con una frecuencia de al menos una vez al mes. Consecuencias físicas, psíquicas o sociales derivadas del consumo de alcohol. MALT> 10 puntos o criterios CIE-10. Intervención Prevención primaria Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Prevención terciaria 17

Estos límites aunque en general son válidos están atados a ciertas restricciones. En algunos casos hay que tener mayor vigilancia en aquellas personas que son adictas a ciertas drogas o susceptibles a otras conductas, como el juego. En estos casos el riesgo del abuso no depende tanto de la cantidad de alcohol ingerida por la persona, sino por la personalidad adictiva del sujeto que lo consume. Además es conocido que las mujeres son más vulnerables a sufrir los efectos del alcohol. La mujer tiene el umbral de riesgo más bajo por tres razones: 1. Cuentan con menor peso corporal que los hombres y por lo tanto menor cantidad de agua en la que diluir el alcohol. 2. Tienen mayor grasa subcutánea dificultando su eliminación por ser una sustancia mayoritariamente hidrosoluble, es decir, se concentra de manera más rápida y sus efectos se hacen notar antes. 3. Las mujeres tienen menor cantidad de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) en el estómago, sustancia por la cual se oxida el etanol en el hígado y por tanto la velocidad a la que el hígado elimina el alcohol es menor y su permanencia en la sangre es mayor. (12) Por estas razones, a igualdad de consumo, son más sensibles al alcohol y tienen una mayor tendencia que los hombres a sufrir enfermedades y a convertirse adictas. Las circunstancias en personas que no deberían beber ninguna cantidad de alcohol son: (6) Embarazo y lactancia. Niños Manejo de vehículos o maquinaria peligrosa. Enfermedades o tratamientos incompatibles con el alcohol. 18

Pacientes con patología médica o medicación subsidiaria de abstinencia. Pacientes con antecedentes o presencia de una grave enfermedad mental. Pacientes con antecedentes de dependencia alcohólica u otra drogadicción. Personas que no pueden detener o controlar su ingestión de alcohol. Aspectos cualitativos Al margen de la cantidad de alcohol consumida, hay algunos aspectos cualitativos que deben tenerse en cuenta para determinar un consumo correcto o incorrecto. En primer lugar debe tenerse en cuenta el estado anímico en el que se bebe alcohol. Cuando el individuo se encuentra de buen humor o de un humor normal, es más recomendable su consumo, ya que hacerlo en un estado emocional negativo, aumenta el riesgo de adicción, independientemente de la cantidad consumida. El control de la cantidad de bebida ingerida en las personas que hacen un uso correcto de alcohol va relacionado por sensaciones agradables y positivas como un rato de ocio o acompañamiento de una buena comida, en cambio las personas que hacen un uso incorrecto beben para aliviar su malestar en vez de para disfrutar del momento. En segundo lugar, una señal inequívoca de consecuencia negativa es aquella en la que se pretende conseguir el efecto psicoactivo de la sustancia. Es decir, mezclarlo con sustancias potenciadoras de su acción o buscar la sensación de euforia es una señal inequívoca de abuso. En tercer lugar, beber en compañía y especialmente en el transcurso de una comida, es un signo saludable. Las demás personas disfrutan de la misma 19

manera del efecto gratificante del alcohol y lleva consigo un control mayor sobre el riesgo de abuso. Y por último, lo que hace más saludable y menos peligroso es la independencia tanto física como emocional de la bebida, es decir, que no interfiera en la vida de la persona ni en el afrontamiento de sus problemas. (5) CAPITULO 2: EPIDEMIOLOGÍA 2.1 Epidemiología mundial, en Europa y en España Según el informe publicado por la OMS en Enero de 2015, el consumo nocivo de alcohol provoca cada año 3,3 millones de muertes en el mundo, lo que simboliza un 5,9% de las defunciones totales. La población de más de 15 años bebe una media de 6,2 litros de alcohol al año, pero un 38,3 por ciento de la población bebe una media de 17 litros al año. Además, un 16 por ciento de los bebedores dicen ingerirlo de manera ocasional pero de forma masiva. (13) Por otra parte, el abuso de alcohol es un factor causal en más de 200 enfermedades y trastornos mentales y comportamentales como el alcoholismo, cirrosis hepática, algunos tipos de cáncer y enfermedades cardiovasculares, además de traumatismos derivados de la violencia, suicidios y accidentes de tráfico. Así mismo también hay relación con el consumo y la aparición de enfermedades infecciosas tales como la tuberculosis y el VIH/sida. En una embarazada puede provocar síndrome alcohólico fetal y complicaciones prenatales. En general, el 5,1% de la morbilidad y lesiones atañen al consumo de alcohol, reduciendo la esperanza de vida en función de la discapacidad de las personas. (14) En Europa, el alcohol es responsable de 195.000 muertes al año, aunque su efecto principalmente cardioprotector salva a 160.000 muertes cada año. Se estima que 23 millones de europeos/año dependen del alcohol y origina una mortalidad en los varones del 25% y del 10% en las mujeres. También puede afectar colateralmente a individuos del entorno de la persona consumidora, además de generar una carga sanitaria, social y económica considerable para 20

la sociedad. Este problema supone uno de los principales factores de riesgo de maltrato y descuido de menores por las personas a su cargo, y violencia a mayores, juvenil, sexual o de género. El alcohol ocasiona también 10.000 muertes por accidentes de tráfico en personas por culpa de conductores ebrios. (6) A su vez, desde el año 1995, el Plan Nacional sobre Drogas realiza, cada dos años, la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES), aplicada a una muestra de población española de 15-64 años no institucionalizada y cuyos resultados son publicados en el portal del Plan. Estas encuestas dan a conocer la situación de consumo y se puede observar las tendencias históricas para los años estudiados. España se sitúa a la cabeza de consumo de alcohol en Europa. Los últimos datos que nos facilita la Encuesta son del 2015 (EDADES 2013/2014). En primer lugar nos muestra la proporción de consumidores de drogas en los últimos 12 meses, revelando un mayor porcentaje de consumo en el alcohol (78,3%), seguido del tabaco (40,7%) y los hiposedantes (12,2%). En comparación con 2011 ha aumentado ligeramente el consumo de las sustancias legales y disminuido ligeramente el consumo de las sustancias ilegales. En segundo lugar, en cuanto al consumo entre ambos sexos, las drogas legales como ilegales están más extendidas entre los hombres. En el caso del alcohol un 83,2% de los hombres ingieren alcohol frente a un 73,4% de las mujeres. En cuanto a la edad de los consumidores el alcohol en adolescentes entre 15 y 17 años con un 66,2% es menor que los adultos de entre 18 a 64 años con un 78,7%. Además, según las estadísticas la prevalencia de borracheras muestra una tendencia estable, solo 2 de cada 10 personas se ha emborrachado en el último mes. El 15,5% de la población de 15 a 64 años ha consumido alcohol de manera brusca en el último mes que fueron entrevistados. Las mayores prevalencias se encuentran en grupo de los adultos jóvenes de 15 a 29 años. 21

Sin embargo, el conocido botellón se concentra en el grupo de los adultos jóvenes de 15 a 24 años, una tendencia muy reciente que incrementa el consumo. (15) Por otro lado, los daños relacionados con el consumo de alcohol en España, en el año 2011, un 10% de la mortalidad total puedo ser atribuible al alcohol y casi el 30% de la mortalidad de los accidentes de tráfico en la población de 15-64 años. En esta misma población aproximadamente un 0,8% padecía trastornos por consumo de alcohol, y el 20% había tenido alguna IEA (intoxicación etílica aguda) durante el último año. Las IEA representaron entre el 0,5-1,1% de las urgencias hospitalarias. Esto se traduce en unos costes sociales debidos al consumo de alcohol de alrededor del 1% del PIB (Producto Interior Bruto) del país. Asimismo, los daños relacionados con el consumo de alcohol, han seguido una línea descendente, excepto en las IEA. Según la encuesta nacional EDADES, entre los casos de IEA atendidos en 1997-2007 en un hospital de Santiago de Compostela las características más graves se dan en los casos atendidos en los servicios de Urgencias. Entre 1998 y 2010 supusieron entre el 0,5 y el 1,1% de las urgencias atendidas. Esta cifra parece insignificante, pero entre el 25 y 49% del total de las intoxicaciones por cualquier sustancia pertenecían al abuso de alcohol. En general estos pacientes perjudicados se recuperaban sin dificultades, pero entre un 2 y un 15% requieren ingreso hospitalario y entre el 0,1 y el 1,4% fallecen, normalmente como consecuencia del coma o traumatismo craneoencefálico. Finalmente, la prevalencia de IEA entre los años 1997 y 2009, aumentó en la población ligeramente en todos los grupos de edad y sexo, pero sobre todo en jóvenes y mujeres. (16) 22

CAPITULO 3: FISIOPATOLOGÍA Para poder comprender de una forma correcta el alcohol, es importante conocer de qué manera actúa en nuestro organismo. No existe una causa simple, sino una interacción compleja de múltiples factores neuroquímicos, fisiológicos y sociales que originan y desarrollan graves consecuencias fármaco-dependientes. El alcohol según la OMS, es considerado una droga, pues cumple con los criterios que definen a una sustancia como tal: genera adicción, provoca tolerancia, y su ausencia conduce a un síndrome de abstinencia. Su capacidad hidrófila hace favorable su transporte a través de las membranas biológicas, permitiendo una amplia y fácil dispersión en el cuerpo. Su principal acción psicofisiológica es depresiva, actuando sobre la membrana neuronal, gracias a su solubilidad en lípidos. Esto puede llegar a la muerte por una sobre estimulación de las neuronas que se encuentran exhaustas. Por esta razón tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica en un 90%, alterando la corteza cerebral de forma directa, e influenciando en las actividades cerebrales, como las emociones (cambios súbitos de humor), los procesos del pensamiento y el juicio. (17) 3.1 Sistema Nervioso Central Cuando se ingiere alcohol, este es absorbido rápidamente por el estómago, y principalmente por el intestino delgado, y de ahí, se transporta hacia la vena porta que va a parar al corazón, desde dónde se envía en grandes cantidades al resto del cuerpo por la sangre, terminando buena parte de ello en el SNC. El primer efecto tras la ingesta del alcohol, se expresa con una depresión del SNC, que se debe a la inhibición de los centros cerebrales superiores, extendiéndose luego a zonas más bajas del encéfalo y centros emocionales ubicados bajo la corteza, hasta el tronco encefálico y áreas más primitivas del cerebro. 23

Comienza por una inhibición del freno cortical, cuyas consecuencias son los fenómenos desinhibitorios que se dan en las fases iniciales de la intoxicación, como son la verborrea, euforia, falta de sensación de fatiga, falso aumento de reflejos, etc. En fases posteriores comienzan a afectarse estructuras subcorticales y troncoencefálicas (cerebro, bulbo y/o protuberancia) como son una pérdida del control de la coordinación motora, pérdida progresiva del habla, la visión y el estado de alerta directamente proporcional al aumento de alcohol. Posteriormente hay efectos a nivel respiratorio y control cardiaco, explicando los casos de muerte por intoxicación alcohólica, al inhibirse el centro respiratorio. (18) (19) El etanol se absorbe rápidamente por difusión a través de las membranas. Entre 30 y 90 minutos después de su ingestión alcanza el máximo nivel sanguíneo. El estómago vacío, una bebida caliente y la presencia de azúcar y ácido carbónico, que contienen los combinados en los que se mezcla el alcohol, favorecen su absorción, mientras que una comida pesada la dificulta. (20) Como costumbre, se ha creído que el alcohol destruye neuronas pero un artículo publicado en 2012 en la Scientific American Mind explica que el alcohol daña transitoriamente las dendritas y con ello la sinapsis neuronal que hay entre estas, pero no las neuronas propiamente dichas. A nivel de las membranas celulares del SNC, el alcohol actúa reduciendo la capacidad de excitabilidad neuronal interaccionando con los complejos lipídicos de la membrana y condicionando su respuesta a través de los principales receptores; GABA (complejo receptor GABA a ionóforo Cl-) y NMDA (N-metil- D-aspartato), además de otros neurotransmisores como la serotonina y la epinefrina, disminuyendo la actividad excitatoria de estos. Mediante las acciones del GABA, principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro, el etanol deprime la actividad general del SNC. 24

El receptor NMDA permite la entrada de Ca++ cuando el canal receptor se encuentra abierto. El etanol, que forma parte de las bebidas alcohólicas, bloquea los receptores de NMDA, mientras facilita la función del GABA. Se cree que el bloqueo de los receptores de NMDA es la razón por la cual las personas tienen dificultades de recordar lo que sucedió el día de la ingesta. (21) Conforme la concentración de alcohol comienza a aumentar en la sangre, se inicia un proceso de inhibición de las vías reguladoras subcorticales, que origina la hiperexcitabilidad de estas neuronas y los patrones de conducta característicos de un individuo embriagado. Cuanto más elevada sea la concentración de alcohol, se producen mayor deterioro a nivel mental y motor. Si el aumento continúa, la función cortical se deprime e induce somnolencia, pero en concentraciones aún más altas los efectos depresores se extienden al tallo cerebral y médula espinal originando el coma o incluso la muerte. (18) Por otra parte, el alcohol interfiere en el sueño de la persona, ya que las propiedades generales como depresor reducen la actividad cerebral que se activa en la fase REM, traduciéndose en un sueño poco reparador. (22) Por último, la hipoglucemia alcohólica es un mecanismo que puede producir lesiones graves en el SNC. La glucosa es el principal sustrato de las neuronas y cuando la concentración sanguínea comienza a disminuir como consecuencia de la nutrición deficiente, no funciona ni el mecanismo de movilización de glucógeno, ni la gluconeogénesis a partir de los aminoácidos. 3.2 Sistema Digestivo Absorción El alcohol una vez ingerido se absorbe en el estómago y, principalmente, en el intestino delgado. La rapidez de absorción depende de la cantidad de alcohol ingerido, la presencia de alimentos en el estómago, velocidad de absorción, etc. Por otro lado, aumenta la producción de ácido gástrico que genera irritación e inflamación en las paredes del estómago, pudiendo aparecer a largo plazo úlceras, hemorragias o incluso perforación de la pared gástrica. 25

Además también puede dar lugar a esofagitis, que es la inflamación del esófago y varices esofágicas, que son venas anormalmente dilatadas que se encuentran en la parte final del esófago, por las que circula parte de la sangre que en condiciones normales debería pasar a través del hígado. (23) Fig 2: Trastorno digestivo del alcohol (24) Metabolismo. Hígado El hígado es el órgano más dañado debido a que su acción es metabolizar los tóxicos. Su ritmo de metabolización es constante, de unos 7 gramos puros de etanol a la hora independientemente de la concentración de alcohol en sangre. En una primera fase el etanol se metaboliza, por la acción de la ADH transformándolo en acetaldehído. La segunda fase del metabolismo es la formación de ácido acético, a partir del acetaldehído existente, un proceso que puede darse en órganos como el cerebro y el sistema nervioso. La acumulación del acetaldehído puede manifestarse como cefalalgias, gastritis, náuseas y mareos. La tercera fase del metabolismo del alcohol está relacionada con la oxidación del ácido acético en acetil coenzima A, que en el ciclo de Krebs deriva para producir energía. Esto interfiere en el uso de los materiales que normalmente se emplean como combustible. De esta manera el alcohol se convierte en el 26

combustible principal, dejando el hígado de metabolizar el suyo habitual, que son las grasas, y haciendo que estas se acumulen y no se use en su función normal. Esto se traduce en un aumento de peso y condiciones patológicas para el hígado, como el hígado graso. Se da por tanto una oxidación del etanol que produce grandes cantidades de hidrógeno. El exceso de hidrógeno se utiliza para sintetizar más grasa y para la formación de lactato, cuya elevada concentración en la sangre da lugar a la acidosis. Para eliminar el exceso de grasas, el hígado sintetiza y libera cuerpos cetónicos en tal cantidad que algunos individuos pueden desarrollar cetoacidosis grave. Por otro lado, al irritarse la célula hepática es posible que dé lugar a la hepatitis alcohólica, debido a la destrucción celular e inflamación tisular. Con el tiempo, como se ha indicado anteriormente, evoluciona a hígado graso, para adaptarse a la sobrecarga metabólica, pudiendo llegar a hepatitis y más tarde a la cirrosis hepática, como consecuencia de la degeneración del órgano. Esta grave enfermedad puede concluir en cáncer hepático y producir incluso la muerte. Además, el hígado lleva a cabo el metabolismo de ciertos nutrientes, pero el efecto del alcohol interfiere en sus funciones produciendo la despolarización de las proteínas, oxidación de los lípidos y deficiencias nutricionales, además de la disminución de la concentración de vitaminas del grupo B, como la B6 y la B1. (17) La falta de vitamina B1, o tiamina, da lugar a la enfermedad de Wernicke- Korsakoff, que afecta a sentimientos, pensamientos y memoria, junto con cambios en la visión, pérdida de coordinación muscular y alucinaciones. Otros signo de alteración hepática es la ictericia, que consiste en una coloración amarillenta de la piel y las mucosas corporales, principalmente la esclerótica, que es debida a una elevación anormal en la concentración sérica de bilirrubina, por una anomalía hepática. (25) Por último, en cuanto a su valor nutritivo, es una sustancia fuente de calorías vacías, esto quiere decir que no aporta ningún micronutriente (vitaminas y minerales) que sea beneficioso para nuestra salud. Las calorías que se 27

obtienen por el consumo de alcohol son aproximadamente 7kcal/g. Además es un potente diurético, que potencia la deshidratación corporal. (20) Fig 3: Consecuencias metabólicas del consumo de alcohol. (26) Fig 4: Enfermedad hepática por alcohol (26) Eliminación Entre el 2 y el 10% del etanol ingerido se elimina sin metabolizar, mediante la sudoración y orina. Existe una equivalencia entre el alcohol en sangre y el aire espirado que es posible estimar la concentración de alcohol en sangre a partir 28

de la concentración alcohólica en aire, constituyendo la base de la utilización de los etilómetros como instrumento de cuantificación alcohólica (relación de la concentración etanol en sangre con la concentración en aire alveolar 1:2000). (26) Cantidades pequeñas son excretadas también por la transpiración, las lágrimas y la leche materna. Además altera la función de los riñones, reduciendo los niveles de la hormona antidiurética, provocando deshidratación y tomando agua de otros órganos como el cerebro, lo cual genera dolor de cabeza. A continuación un breve esquema del metabolismo del alcohol en el organismo. Fig 4: El alcohol en el organismo (26) 29

3.3 Sistema Cardiovascular El alcohol, consumido de manera excesiva también está relacionado con alteraciones del miocardio, disminuyendo tanto la velocidad de contracción del músculo cardiaco como su máxima tensión en presencia del alcohol. Como consecuencia, la fuerza con la que el corazón se contrae y el aumento de la presión del ventrículo izquierdo son menores, perdiendo eficacia como bomba. A demás, se ha demostrado que tras la ingesta de alcohol las células del miocardio liberan potasio, fosfatos y las enzimas creatinfosfoquinasa, transaminasa y lactato deshidrogenasa, ejerciendo una acción tóxica y transitoria del alcohol sobre el miocardio. La repetición de estos episodios tóxicos desencadena en una miocardiopatía alcohólica, que se traduce como un síndrome de disfunción cardiaca en el cual la enfermedad se asienta en el músculo cardiaco, mientras que el resto de sistema cardiovascular permanece relativamente sano. Los principales síntomas de miocardiopatía alcohólica consisten en arritmias o insuficiencia cardiaca congestiva, disminuyendo la tolerancia al ejercicio, taquicardia, disnea y palpitaciones y aumento de la presión sanguínea. A nivel vascular produce una vasodilatación periférica, dilatando los vasos sanguíneos de tal modo que la sangre se dirige hacia la superficie de la piel, y produce la sensación subjetiva de calor. (18) 3.4 Sistema inmunitario y reproductor La ingesta de alcohol, supone una disminución de glóbulos blancos o leucopenia originando un fallo en el sistema inmunitario, y aumentando el riesgo de infecciones de tipo bacteriano y vírico. Además incrementa la libido, pero a su vez debilita el funcionamiento sexual, causando en los varones disfunción eréctil. En ambos sexos disminuye la fertilidad. (17). En cuanto a la vulnerabilidad genética de los hijos de aquellos sujetos alcohólicos, se conoce que la ingesta elevada de alcohol en los hijos produce niveles bajos de ácido láctico, una menor sensación subjetiva del peligro de conseguir una intoxicación alcohólica, 30

menor pérdida de rendimiento cognitivo y psicomotor y disminución de los niveles de hormonas como cortisol y ACTH. Aquellos hijos varones con progenitor alcohólico con baja respuesta al alcohol a la edad de 20 años, tienen un riesgo más elevado de desencadenar alcoholismo hacia los 30 años, por lo que el nivel de reacción de alcohol puede ser un intermediario de riesgo de alcoholismo. Se ha demostrado genéticamente que relacionar una menor receptibilidad al alcohol o diazepam con un polimorfismo del gen de la subunidad a y del receptor GABA-BDZ, sería un factor neurobiológico, transmitido genéticamente revelador de abuso de alcohol sobretodo en hijos de alcohólicos. (27) 3.5 Neoplasias malignas Hay una elevada correlación entre el volumen promedio alto y sostenido de alcohol y la aparición de cáncer en determinadas zonas del cuerpo como: Tracto gastrointestinal, dónde el alcohol incrementa el riesgo de cánceres de labio, cavidad bucal, faringe, esófago, laringe y en menor grado de estómago, colón, recto y próstata. Hígado, incrementando el riesgo de forma exponencial. Mama, incrementando el riesgo de forma dosis dependiente. (6) CAPITULO 4: CUADROS AGUDOS MÁS FRECUENTES EN URGENCIAS Tipos de trastornos: Para comprender las consecuencias sociosanitarias que soporta el consumo de alcohol, la OMS ha establecido una clara diferenciación entre trastornos relacionados con el uso de alcohol y el síndrome de dependencia alcohólica. Concepto de trastorno relacionado con el alcohol (TRA) Según la OMS es cualquier deterioro en el funcionamiento físico, mental o social de un individuo, cuya naturaleza permita inferir razonablemente que el 31

alcohol es una parte del nexo causal que provoca dicho trastorno Síndrome de dependencia alcohólica (SDA) Una parte de las personas con TRA tienen SDA que se define siguiendo los criterios del CIE-10 de dependencia. Los problemas relacionados con el alcohol pueden dar lugar a distintas alteraciones, clasificándose en agudas y crónicas, dependiendo de la periodicidad de su consumo. En la siguiente tabla se recogen estos cuadros patológicos. Tabla 4. (28) Cuadros provocados por la ingesta excesiva de alcohol AGUDOS Intoxicación etílica aguda Síndrome de abstinencia alcohólica (delirium tremens) Alucinosis alcohólica CRONICOS Celotipias alcohólicas Encefalopatía alcohólica Enfermedad de Korsakoff Enfermedad de Gayt-Wernicke Encefalopatía Porto-Cava Demencias alcohólicas Como cuadros más frecuentes en la urgencia sólo abordaremos los cuadros agudos: INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA Y SÍNDROME DE ABSTIENCIA AGUDA. 32

4.1 INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA 4.1.1 Concepto intoxicación etílica aguda La Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es un cuadro clínico que es producido por la consumición de bebidas alcohólicas de forma inmediata y en cantidad superior a la tolerancia individual de cada uno. Dependiendo de la cantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia el cuadro puede derivar desde una leve desinhibición, hasta depresión respiratoria y muerte. (29) Según el Dicionary of Words about Alcohol (30) (DWA) define el término de intoxicación etílica aguda como Estado de embriaguez derivado de los efecto del etanol sobre el organismo, que pueden revestir distintos niveles de gravedad. La CIE-10 define IEA como: Estado transitorio consecutivo a la ingestión de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas. Suele estar relacionada con la dosis, su intensidad disminuye conforme pasa el tiempo y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. (31) 4.1.2 Criterios diagnósticos Es conveniente saber diferenciar entre el estado de intoxicación etílica como tal, con alcoholemia elevada, del de postintoxicación, en el cual la alcoholemia ya se ha normalizado. Para ello el DSM V (32) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, en español Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) vigente desde el 18 de Mayo de 2013, define los siguientes criterios diagnósticos, de una intoxicación por alcohol como los siguientes: A. Ingesta reciente de alcohol. B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o agresivo, cambios de humor, juicio alterado) que aparecen durante o poco después de la ingesta de alcohol. 33

C. Uno (o más) de los siguientes signos o síntomas que aparecen durante o poco después del consumo de alcohol: 1. Habla disártrica. 2. Descoordinación. 3. Marcha insegura. 4. Nistagmo. 5. Alteración de la atención o de la memoria. 6. Estupor o coma. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección y no se pueden explicar por otro trastorno mental, incluida una intoxicación con otra sustancia. 4.1.3 Clínica El diagnóstico se establece en la detección de los síntomas y signos propios de la intoxicación etílica, que pueden oscilar de más graves a menos graves, conforme aumenta la concentración sanguínea de etanol. Habitualmente la correspondencia entre la concentración de alcohol en sangre y la sintomatología derivada de ella es la siguiente: De 0,5-1 g/l: alteraciones del comportamiento como, desinhibición social, defectos visuales y alteraciones de la coordinación muscular y del tiempo de reacción. De 1-2 g/l: agitación psicomotriz, entorpecimiento del habla (tartamudez), labilidad emocional, sensación de mareo, náuseas y vómitos, disminución de la capacidad de reacción y alteraciones de los movimientos finos y de la marcha. De 2-3 g/l: temblor, ataxia, disminución de la agudeza visual, diplopía, discurso incoherente, bradipsiquia y disminución del estado de conciencia, sin llegar al coma profundo. A veces predomina la agitación extrema. De 3-4 g/l: coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia. De 4-5 g/l: coma profundo y disminución de los reflejos osteotendinosos profundos, midriasis. Más de 5 g/l: riesgo de parada respiratoria y muerte. (33) 34

4.1.4 Complicaciones asociadas a una IEA Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE): hematoma epidural o extradural, focos contusivos, fracturas de cráneo, hemorragia subaracnoidea traumática. Otras lesiones traumáticas: lesión medular, traumatismos de miembros. Broncoaspiración Neumonía: suele ser la causa de la mayoría de las muertes. Hipoglucemia: azúcar en la sangre por debajo de 70 mg/dl. Hipotermia: situación clínica que se presenta con una temperatura corporal central <35ºC; medida en recto, tímpano, esófago o vejiga. Crisis convulsivas: El alcohol es la primera causa de convulsiones en el adulto masculino de 30-50 años. Rabdomiolisis. síndrome causado en este caso por el alcohol, que daña el músculo, y puede producir insuficiencia renal o necrosis tubular aguda y se acompaña de; mialgias, impotencia funcional, edema focalizado o generalizado de las masas musculares, aumento de la Creatin-Fosfokinasa (CPK), mioglobinuia e hiperpotasemia. Acidosis metabólica; produciendo un aumento de la acidez. Empeoramiento de enfermedad de base. 4.1.5 Actuación de Enfermería en la ingesta excesiva de alcohol (IEA) La IEA según la cantidad de alcohol ingerido puede dar lugar desde una simple embriaguez, situación más común, hasta un coma etílico. Además puede darse la complicación de que esta ingesta este combinada con otros fármacos con fines suicidas o cursando otras veces con agresividad exagerada (embriaguez patológica). Cuando hablamos de una IEA por regla general hay que descartar otros procesos patológicos que pueden frecuentar con características similares, a los que están expuestos los consumidores de alcohol. 35

Valoración La valoración de enfermería en Urgencias va a depender de que servicio estemos trabajando, si en Urgencias Extrahospitalarias o en la misma unidad de Urgencias del hospital. La valoración en el Urgencias hospitalarias, consiste en una recepción por parte del enfermero de triaje del paciente que refiere ingesta masiva de alcohol. Dependiendo del cuadro cínico que presente el paciente, esta primera valoración se realizará en sala de enfermería o de críticos. Se formalizará la anamnesis valorando en primer lugar la cantidad ingerida, el tiempo transcurrido desde dicha ingesta y si el enfermo se trata de un alcohólico crónico o no. Además de esto, se tendrá en cuenta el nivel de conciencia, constantes vitales (tensión arterial, pulso, temperatura y saturación de oxigeno), función respiratoria y cardiovascular, monitorizando al paciente si fuese preciso. En los sistemas de triaje el Sistema Español de Triaje (SET) clasifican la situación clínica de los enfermos según la gravedad del cuadro, dividiéndose en 5 niveles distintos con un tiempo de atención específico en cada caso. Tabla 5. Niveles de triaje (SET) (34) Nivel Situación clínica Tiempo de Atención I Situaciones que requieren resucitación, Inmediato con riesgo vital inmediato II Situaciones de emergencia o muy 10 minutos urgentes, de riesgo vital previsible, la resolución de las cuales depende radicalmente del tiempo III Situaciones de urgencia, de potencial 30 minutos riesgo vital IV Situaciones de menor urgencia, potencialmente complejas, pero sin riesgo vital potencial 1 hora 36

V Situaciones no urgentes, que permiten una demora en la atención o pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente 2 horas Todos los datos obtenidos en la valoración de enfermería de triaje deben de ser recogidos en la hoja de registro de enfermería, de forma clara y explícita del mismo modo que el resto de intervenciones realizadas durante su estancia en el hospital, adjuntándose al resto de documentación en caso de ingreso, alta o traslado. En el caso de Urgencias Extrahospitalarias, cuando se atiende a un enfermo con una intoxicación alcohólica aguda, se llevará a cabo mediante la valoración ABCDE con la máxima brevedad. El tratamiento de aquellas lesiones que se consideran que amenazan la vida del enfermo deben realizarse de manera simultánea al diagnóstico de las mismas. Generalmente estas medidas no son necesarias en la mayoría de IEA por no estar afectadas las funciones vitales, aun así su gestión consiste en: La actuación comienza en primer lugar, con el control de la vía aérea (A) y estabilización de la columna cervical, si se sospecha posible lesión. Colocación del collarín cervical si paciente traumatizado o sospecha de lesión cervical. Apertura de la vía aérea y comprobación de que está permeable mediante: -Maniobra Frente-mentón. - Maniobra de elevación mandibular en caso de traumatismo. Si el paciente está inconsciente, colocaremos una cánula orofaríngea o cánula de Guedel. Si no es posible la colocación de Guedel se le colocará en posición lateral de seguridad (decúbito lateral izquierdo) para evitar vómitos y bronaspiraciones ya que el paciente con IEA tiene alto riesgo de vómito. Aspiración de secreciones. 37

Se debe tener en cuenta que el paciente con IEA tiene alto riesgo de vómito. Todas estas maniobras deben hacerse con un segundo componente del equipo manteniendo el cuello en posición neutra e inmóvil. Después controlaremos la respiración (B) evaluando la calidad y cantidad de esta: - Respiración Lenta (< 12): Ventilación asistida. - Respiración Normal (12-20): Observación, considerar oxígeno supletorio. - Frecuencia respiratoria 20-30: Administración de oxígeno. - Frecuencia respiratoria >30: Ventilación asistida. Si la ventilación es anormal, hay que observar y palpar el tórax. Monitorizar con pulsioximetría. En tercer lugar, se valorará la circulación y las posibles hemorragias (C), tanto externas como internas. Evaluación del sistema circulatorio, identificación y control de hemorragias externas. La compresión directa sobre el punto de sangrado. Estado circulatorio global del paciente: - Comprobar el pulso. - Color, temperatura y grado de humedad de la piel. - Tiempo de relleno capilar. Canalización de dos vías venosas de gran calibre, preferiblemente en miembros superiores. Vía alternativa: la intraósea. - Administrar líquidos, fármacos intravenosos y hemoderivados. - No retrasar en ningún momento la intervención del paciente en un quirófano. Más tarde, se comprobará el estado neurológico del paciente (D). Evaluación de la función cerebral. Exploración pupilar: tamaño, simetría, posición y reactividad. 38

Determinación del estado de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow. Y por último se comprobará la exposición al ambiente del paciente (E). Quitar la ropa al paciente para detectar todas las lesiones con la precaución de volver a cubrir al paciente lo antes posible para evitar hipotermia. (35) (36) 39