ROMAN CATHOLIC DIOCESE OF BOISE Dental Plan Período de cobertura: 07/01/2016-06/30/2017 Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que debe pagar Cobertura para: Personas individuales y familias elegibles Este es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y sus costos, puede obtener los términos completos en la póliza o el documento del plan en www.myregence.com o por teléfono al 1 (866) 240-9580. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto: Cuál es el deducible general? Existen otros deducibles para servicios específicos? Existe un límite de desembolso directo para mis gastos? Qué es lo que no está incluido en el límite de desembolso directo? Existe un límite anual en lo que paga el plan? $50 por miembro/$150 por familia por año calendario. No aplica a los siguientes servicios dentro de la o fuera de la : servicios dentales preventivos. El coaseguro o cantidades en exceso del monto autorizado no cuentan hacia el deducible. No. No. Este plan no tiene límite de desembolso directo. Sí. $1.500 Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad de deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted use. Verifique la póliza o documento del plan para ver cuando el deducible comienza de nuevo (usualmente pero no siempre el 1 de enero). Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para saber cuánto debe pagar por los servicios después de pagar el deducible. No es necesario que pague deducibles para servicios específicos, pero consulte en el cuadro que empieza en la página 2 los costos de los servicios que cubre este plan. No hay límite establecido de lo que puede pagar durante un período de cobertura por su parte del costo de los servicios cubiertos. No aplica porque no hay límite de desembolso directo. Este plan pagará los servicios cubiertos solo hasta este límite durante cada período de cobertura, aunque su necesidad sea mayor. Usted es responsable de pagar todos los gastos que excedan de este límite. El cuadro que empieza en la página 2 describe los límites de cobertura específicos, tales como los límites en la cantidad de visitas al consultorio. 1 de 5 Si tiene dudas respecto a cualquiera de los términos en negritas de este formulario, consulte el Glosario.
Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante esto: Usa este plan una de proveedores? Sí. Consulte www.myregence.com o llame al 1 (866) 240-9580 para obtener las listas de los proveedores de la y de los que están fuera de la. Si utiliza los servicios de un proveedor dental de la, este plan pagará parte o todos los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que en algunos casos su proveedor dental puede utilizar los servicios de un proveedor fuera de la. Los planes usan el término dentro de la, preferido o participante para referirse a los proveedores que pertenecen a su. Consulte el cuadro que empieza en la página 2 para saber cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Necesito una derivación para consultar a un especialista? Hay algún servicio que este plan no cubra? No. No necesita una derivación para consultar a un especialista. Sí. Puede consultar al especialista que elija sin autorización de este plan. En la página 4 se enumeran algunos de los servicios que no cubre este plan. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Si tiene dudas respecto a cualquiera de los términos en negritas de este formulario, consulte el Glosario. 2 de 5
El coaseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, calculada como un porcentaje del monto autorizado para el servicio. Por ejemplo, si el monto autorizado del plan para una corona es de $500, su pago del coaseguro del 50% sería de $250. Este monto puede variar si no ha cumplido su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto autorizado. Para un proveedor fuera de la, el monto autorizado se basa en el percentil 90 de los Gastos usuales, acostumbrados y razonables (UCR). Por ejemplo, si un dentista fuera de la cobra $200 por un examen y el monto autorizado es $150, es posible que usted tenga que pagar la diferencia de $50. (A esto se le llama facturar el saldo). Este plan puede animarlo a usar los servicios de los proveedores dentro y fuera de la mediante el cobro de montos más bajos de deducibles, copagos y coaseguro. Evento dental común Si recibe servicios dentales preventivos Servicios que puede necesitar Limpiezas y exámenes Rayos X Otros servicios dentales preventivos Su costo si usa los servicios de un Proveedor dentro de la Proveedor fuera de la Limitaciones y excepciones Sin costo Sin costo La cobertura se limita a 2 limpiezas y 2 exámenes orales/año. Deducible exento. Sin costo Sin costo La cobertura se limita a 2 series de rayos X de mordida/año. La cobertura se limita a 1 serie de rayos X completos intraorales de la boca y 1 una radiografía panorámica una vez cada 5 años. Deducible exento. Sin costo Sin costo La cobertura se limita para miembros menores de 18 años: selladores (solo de los bicúspides y molare permanentes), para miembros menores de 12 años: separadores y para miembros menores de 18 años un límite de 2 tratamientos/año por aplicación tópica de flúor. Deducible exento. Si tiene dudas respecto a cualquiera de los términos en negritas de este formulario, consulte el Glosario. 3 de 5
Evento dental común dentales básicos Servicios que puede necesitar Servicios periodontales Su costo si usa los servicios de un Proveedor dentro de la Proveedor fuera de la Limitaciones y excepciones 20% de coaseguro 20% de coaseguro La cobertura tiene un límite de 2 mantenimientos periodontales/año (en lugar de limpiezas preventivas). La cobertura tiene un límite de 1 debridado periodontal en un período de 3 años. La cobertura tiene un límite de 1 raspado periodontal y alisado radicular por cuadrante en un período de 2 años. Servicios de endodoncia 20% de coaseguro 20% de coaseguro ninguno Emergencias y otros servicios dentales básicos 20% de coaseguro 20% de coaseguro ninguno Puentes 50% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura tiene un límite de reemplazo de puente una vez por cada 7 años después de la colocación. dentales mayores Coronas, incrustaciones y recubrimientos Dentaduras (completas y parciales) 50% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura se limita al reemplazo de coronas, incrustaciones o recubrimientos una vez por diente, 7 años después de la colocación. 50% de coaseguro 50% de coaseguro La cobertura se limita al reemplazo de dentaduras 7 años después de la colocación. Implantes (intraóseos) 50% de coaseguro 50% de coaseguro Cobertura limitada a 4 implantes endoósteos/en la vida. de ortodoncia Servicios de ortodoncia 50% de coaseguro 50% de coaseguro Cobertura limitada a $1.500 por afiliado/beneficio máximo en la vida. Cobertura sujeta a un período de espera de 12 meses para servicios de ortodoncia. Cobertura limitada a tratamiento de ortodoncia para afiliados de menos de 19 años de edad. Deducible exento. Si tiene dudas respecto a cualquiera de los términos en negritas de este formulario, consulte el Glosario. 4 de 5
Servicios excluidos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Revise su póliza o el documento del plan para ver otros servicios excluidos). Procedimientos dentales estéticos Servicios y suministros cosméticos/reconstructivos, excepto para anomalías congénitas Duplicado de rayos X Cargos del establecimiento Restauraciones con lámina de oro Óxido nitroso Tratamiento oclusal Cirugía ortognática Implantes (no endoósteos) Trasplante dental Tratamiento de la disfunción temporomandibular Veneer dentales (laminado) Si tiene dudas respecto a cualquiera de los términos en negritas de este formulario, consulte el Glosario. 5 de 5