ESTRATEGIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS QUE EJERCEN LA PROSTITUCIÓN EN ANDALUCÍA. Este documento sostiene y articula las estrategias de atención del sistema público andaluz (SSPA) a las personas que ejercen la prostitución (PEPs) en Andalucía. I. ASPECTOS PREVIOS A TENER EN CUENTA: 1. Los derechos de las personas residentes en Andalucía y de las PEP. La población residente en Andalucía tiene derecho a la asistencia sanitaria gratuita a cargo del SSPA sin ningún tipo de restricciones. Algunas PEP viven sometidas a un fenómeno de triple exclusión que limita el uso de sus derechos: La determinada por su condición de pobreza La determinada por su condición de inmigrante irregular (desconocimiento de sus derechos, de cómo se usa el sistema de salud, desconocimiento del idioma, situación administrativa irregular, miedo a la deportación, etc) La determinada por su situación de vulnerabilidad social (explotación sexual, violencia, falta de soporte social, carencia de un domicilio propio, cambios frecuentes de residencia, etc) 2. Los distintos perfiles de PEP. Existen perfiles de PEP con características muy distintas que determinan diferentes tipos de barreras que deben sortear para acceder a los servicios ofertados por el SSPA: Hombres y mujeres españolas que ejercen la prostitución pero sin situación de exclusión. Mujeres y hombres españoles que ejercen la prostitución en situación de exclusión. Hombres y mujeres inmigrantes que ejercen la prostitución pero sin situación de exclusión. Mujeres y hombres inmigrantes que ejercen la prostitución en situación de exclusión. El problema que se pretende abordar es el de los perfiles de quienes se encuentran en situación de exclusión, sean o no inmigrantes, sean hombres o mujeres. Dentro de 1
estos grupos de personas excluidas también se pueden distinguir diferentes perfiles que vienen determinados por las condiciones en las que ejercen la prostitución: Mujeres españolas que ejercen en la calle en pisos y burdeles, con mayoría entre ellas de politoxicomanía y en muchos casos enfermas de SIDA. Mujeres y hombres inmigrantes irregulares que ejercen en clubs Mujeres y hombres inmigrantes irregulares que ejercen en la calle Mujeres y hombres inmigrantes irregulares que ejercen en pisos u otros entornos 3. Itinerarios y mecanismos de exclusión: Las personas que ejercen la prostitución comparten algunas barreras con la población que no la ejerce, ni está en situación de exclusión, por ejemplo, la dificultad de acceso por los horarios en que se prestan los servicios (consultas, analíticas, etc) les afecta del mismo modo que a muchas personas que se ganan la vida de otras formas (venta ambulante, transportistas, turnos fijos, horario comercial, etc. También sufren las mismas barreras que las personas que no ejercen la prostitución pero que comparten los determinantes de su exclusión, es decir: Otras personas pobres Otras personas inmigrantes irregulares Otras personas en situación de vulnerabilidad social A su vez, las barreras culturales son diferentes según se trate de mujeres procedentes de Europa del Este, África Subsahariana, América del Sur o del Magreb. A esta diversidad de perfiles en estas personas, hay que añadir la gran variabilidad de los servicios ofertados por el SSPA. Se trata de servicios diferentes (consultas, pruebas complementarias, programas, etc) con formas organizativas diversas. Por ejemplo, hay centros en los que hay servicios dispensarizados como consultas de planificación familiar (PF), mientras en otros centros no hay consultas específicas de PF. Los horarios y los procedimientos de los centros hospitalarios y de atención primaria son tan diversos que no responden a una forma homogénea de acceso. Así pues, aunque no puede hablarse de barreras exclusivas para las PEPs, ni de barreras homogéneas para todos los tipos de PEPs, se trata de barreras para las personas en riesgo de exclusión, en las que el ejercicio de la prostitución es un añadido más. 2
4. Problemas de salud. En que medida las PEPs sufren problemas de salud específicos: La prevalencia de infección por VIH no es mayor entre las PEPs mujeres pero sí entre los hombres. La incidencia de otras ITS puede ser mayor pero sólo reviste importancia sanitaria entre las PEPs en situación de exclusión, aunque en estas personas también revisten especial gravedad otras enfermedades que están agravadas por la situación de exclusión. La mayor incidencia de enfermedad mental también está documentada. La violencia psíquica y física, de genero o no, es otro problema con una mayor tasa de prevalencia entre las PEPs y este problema si puede estar muy directamente relacionado con su actividad, aunque sólo una parte de la intervención corresponde al SSPA y debe enmarcarse en la estrategia de abordaje de la violencia de género. Por todo lo anterior, las estrategias para atender a los problemas de salud de las PEPs en el SSPA no debe de diferenciarse de aquellas otras, que se articulan a situaciones de especial atención, como las derivadas de la exclusión social. Ahora bien, pero sí puede ser de utilidad establecer estrategias que consigan los siguientes objetivos: 1. Una buena coordinación entre las ONGs, como facilitadoras de la accesibilidad de las personas excluidas, y el SSPA, a nivel de distritos sanitarios y hospitales. 2. Una información adecuada y pertinente a las personas en situación de exclusión (incluidas las PEPs). 3. Una utilización apropiada de las figuras de la mediación. 4. Una respuesta específica para cada perfil de personas y cada barrera de acceso. Estos objetivos son los que se deben abordar en esta estrategia que contempla las siguientes actuaciones: 1. La elaboración de un análisis de las barreras para los distintos tipos de personas en riesgo de exclusión, incluidas PEPs, en cada distrito sanitario y hospital. Se debe contemplar en el contrato programa de distritos y hospitales la elaboración y actualización anual de este análisis. Deben estar involucradas en él las gestorías de usuarios, las unidades de trabajo social y las direcciones médicas en los hospitales o las coordinaciones de Salud Pública de los distritos. El análisis se especificará para el acceso a servicios médicos 3
y de enfermería comunitaria, a nivel especializado, para salud mental y para violencia de género. 2. Los procedimientos de coordinación entre distintos niveles del SSPA (hospitales y distritos y centros de salud) y ONG, sobre la accesibilidad de las personas en riesgo de exclusión, incluidas las PEPs. Esta coordinación debería plasmarse en acuerdos anuales firmados por ambas partes y gestionados por la Unidad de Atención al Usuario de cada Distrito u Hospital. Se deben incluir en el contrato programa y deben ser anualmente comunicados a la SG SP y P. En ellos debe quedar claramente establecido: Cuales son las barreras identificadas para cada tipo de personas y para cada servicio Cuales son las medidas que se pondrán en marcha para reducirlas en la medida de lo posible Cual es el procedimiento establecido para implantar y evaluar esas medidas. La coordinación en el ámbito provincial correrá a cargo de las delegaciones provinciales de Salud que realizarán el seguimiento de la estrategia a través de las comisiones provinciales de seguimiento, con representación del SSPA y ONGs, así como de otras consejerías implicadas en el abordaje sanitario de las personas en riesgo de exclusión (Igualdad y Gobernación). 3. La elaboración y distribución de información adecuada y pertinente a las personas en riesgo de exclusión (incluidas las PEPs) sobre en que casos y cómo utilizar el SSPA, y sobre el papel mediador que pueden esperar de las ONG s. Es necesario hacer comprensible a las PEPs cuales son sus derechos y cómo se utiliza el SSPA. Los instrumentos fundamentales para esto son: el desarrollo una estrategia de comunicación (folletos, teléfono de información, etc) y la potenciación de las labores de mediación intercultural en materia socio-sanitaria. (que se describirán en el Convenio: Redefinición de la figura de mediación, de sus formas de actuar, de sus competencias y de la formación que debe tener.) 4
4. La sensibilización y formación del personal del SSPA sobre las barreras de acceso para las personas en riesgo de exclusión. Es necesaria la sensibilización del mayor número posible de profesionales del SSPA, tanto entre quienes desempeñan labores de atención al usuario como asistencia sanitaria. La formación y sensibilización debería abordar 4 temas: estigma, accesibilidad en general, ITS, salud mental y violencia de género. Es importante que todo el SSPA tome conciencia de que la respuesta a las personas con barreras de acceso deben ser tomadas en consideración y, en consecuencia, que cada distrito y hospital debe diseñar su forma de atender a personas con diferentes barreras de acceso, sean o no PEPs. Para ello se deben desarrollar estrategias de sensibilización y formación. La formación debe llevarse a cabo en 4 niveles: Directivos intermedios de distritos y hospitales (Jefes de Grupo de UAU y Coodinadores Salud Pública distritos) Finalidad de Información y Sensibilización. Talleres formación para Trabajo Social, personal de UAU y ONGs sobre problemas de accesibilidad en poblaciones en riesgo de exclusión Formación de formadores sobre problemas de accesibilidad de poblaciones en riesgo de exclusión (sean o no PEPs) Principalmente ONGs, Trabajo Social y personal de UAU Incorporación a la Formación Continuada de hospitales y Distritos de sesiones de sensibilización sobre accesibilidad de poblaciones en riesgo de exclusión que serían realizadas por los formadores capacitados en el apartado anterior Esta estrategia de formación debe integrarse en la formación sobre multiculturalidad, que ya se hace pero tiene un diseño para desarrollarse en sesiones de formación continuada monográficas sobre accesibilidad, es por tanto complementaria de la otra 5. El estudio de alternativas para la atención a la salud mental. El SSPA tiene que dar respuesta al Trastorno Mental Grave, a la patología dual y al riesgo de suicidio. No parece estar en condiciones de responder a la patología más frecuente entre las personas en riesgo de exclusión y por tanto las PEPs, que son los trastornos de ansiedad, los trastornos somatoformes, los síndrome de estrés postraumatica, etc. Tampoco abordar los factores de riesgo de enfermedad mental universalmente reconocidos y que son especialmente prevalentes entre las PEP en situación de exclusión 5
(pérdida de autoestima, pérdida de soporte social, politoxicomanía, etc) Por tanto, parece razonable plantearse una respuesta complementaria a la del SSPA pero coordinada con él. Esta estrategia debe ser cuidadosamente estudiada para garantizar el acceso a servicios de calidad financieramente sostenibles. II. LA IMPORTANCIA DE LA CONVERGENCIA DE LAS ACCIONES EN EL TERRITORIO. CLAVE DEL TRABAJO EN RED LOCAL 1. Sobre los actores y sectores implicados: además de las labores que por cada sector implicado tienen que realizarse respecto a la atención de las personas que ejercen la prostitución (profesionales sanitarios, gobiernos locales y asociaciones implicadas), todas ellas han de coordinar su papel en una atención más cooperativa según la disposición de los recursos de cada uno a nivel local. En este sentido la importante labor de reducción de daños de las asociaciones, la captación y por lo tanto el incremento de accesibilidad, la atención a la salud derivada de los servicios y su seguimiento y la coordinación a partir de los gobiernos locales requiere especial atención y cuidadoso diseño. 2. La convergencia en el trabajo en red local, permite superar la simple coordinación y plantearse el compartir objetivos y recursos por parte de los actores y sectores. 3. Los instrumentos el trabajo en red va incorporando instrumentos que permiten un mayor conocimiento de la situación, una mayor efectividad en las intervenciones y eficiencia en los resultado. 6