Instrucciones 60433615 Kaiser Permanente for Individuals and Families Formulario de cambio de cuenta California Por medio de este formulario, usted puede hacer distintos tipos de cambios en los planes y en las cuentas. Llene la Sección A con sus datos. Luego, seleccione su periodo de inscripción en la Sección B. Después, consulte las opciones en la Sección C y llene las secciones correspondientes a los cambios que quiera hacer en el plan o la cuenta. Recuerde, esta nueva inscripción no cancelará otra cobertura que tenga por medio de Covered California o Kaiser Permanente. No quiere tener 2 planes? Asegúrese de cancelar el otro plan el día anterior a la fecha en la que empiece su nuevo plan para evitar pagar 2 primas y evitar la falta de cobertura. A. Complete el formulario con su información Marque aquí si cambió su dirección o número de teléfono. Seleccione solo una opción: Soy suscriptor, nuevo suscriptor o la persona responsable de los pagos. Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Dirección (no se admiten los apartados postales) Teléfono Ciudad Estado Código postal Dirección de facturación (Marque esta casilla si es la misma que la dirección de su casa). Ciudad Estado Código postal B. Cuándo realizará el cambio de plan? Para hacer un cambio de plan o de cuenta (excepto para cancelar la cobertura), debe estar en el periodo anual de inscripción abierta o en un periodo de inscripción especial. Para obtener más información sobre los periodos de inscripción especial y para determinar la fecha del cambio en su vida (triggering event), incluida la documentación requerida que necesita presentar, consulte la guía de Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp.org/apply (haga clic en Español ) o puede llamar al 1-800-494-5314 para solicitar una copia. Seleccione solo una opción: Estoy haciendo el cambio durante un periodo de inscripción abierta. Estoy haciendo el cambio durante un periodo de inscripción especial. Si usted está presentando esta solicitud durante un periodo de inscripción especial, escriba la fecha del cambio en su vida. Si seleccionó un periodo de inscripción especial, elija el cambio en su vida: Pérdida de la cobertura de atención médica* Agregar un dependiente o convertirse en uno por medio del matrimonio o del registro de una pareja doméstica Agregar un nuevo dependiente o convertirse en uno debido al nacimiento de un hijo, adopción, o puesta en adopción o cuidado de crianza (elija su fecha de entrada en vigor) La fecha del nacimiento, la adopción, o la puesta en adopción o cuidado de crianza El primer día del mes siguiente a agregar un dependiente Deja de tener un dependiente por divorcio, disolución de la pareja doméstica o separación legal Muerte del suscriptor o de un dependiente Por una orden de manutención de hijos u otra orden judicial para dar cobertura a un dependiente Traslado permanente Salida de la cárcel Cambios en la elegibilidad para recibir asistencia financiera federal por medio de Covered California Cambio en la elegibilidad para recibir cobertura médica por parte del empleador Determinación de Covered California Información errónea acerca de la cobertura Cambios en la red del proveedor *Si el cambio en su vida es la pérdida de la cobertura de Kaiser Permanente, es posible que revisemos sus registros de membresía previa para establecer su elegibilidad. Si usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle con su solicitud en CoveredCA.com/espanol/. Página 1 de 4
C. Qué cambios desea hacer? Marque las casillas de los cambios que desea realizar y, en la página siguiente, incluya a todos los miembros de la familia afectados. Si hay otros miembros en su cuenta que no están incluidos en la lista, no realizaremos ningún cambio para ellos. Cancelo mi cobertura y quiero que mi cónyuge o pareja doméstica sea ahora el suscriptor. Cancelo mi cobertura en un plan familiar y deseo continuar por mi cuenta en un plan individual. Deseo cambiar los roles de suscriptor y cónyuge o pareja doméstica en nuestro plan actual. Quiero combinar las cuentas. (Escoja su plan en la página 3). Cancelo mi cobertura, pero deseo mantener a mis hijos en el plan. Cancelo mi cobertura y la de mi cónyuge o pareja doméstica, pero deseo mantener a nuestros hijos en el plan. Quiero cambiar de plan. (Escoja su plan en la página 3). Quiero añadir cobertura médica para un miembro de la familia. Quiero cancelar la cobertura médica de un miembro de la familia. Quiero añadir cobertura dental opcional para adultos. (Escoja su cobertura dental opcional para adultos en la página 3). Quiero cancelar la cobertura dental opcional para adultos. D. A qué miembros de la familia afecta el cambio? (Haga una lista abajo). Si tiene más de 2 dependientes que serán afectados por el cambio, adjunte otro formulario y llene solo la información de esos dependientes. Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Página 2 de 4
E. Elija su plan de salud Si indicó que le gustaría cambiar de plan o añadir cobertura médica para un miembro de la familia, seleccione el plan que le gustaría. Todos los miembros de la familia que incluyó en la página 2 serán transferidos al plan que seleccione. Si desea inscribir a los miembros de la familia en distintos planes, envíe un formulario para cada plan por separado. Kaiser Permanente - Bronze 60 HDHP HMO Kaiser Permanente - Bronze 60 HMO Kaiser Permanente - Bronze 60 HDHP HMO 5500/40% Kaiser Permanente - Silver 70 HMO Kaiser Permanente - Silver 70 HMO 1750/40 Kaiser Permanente - Silver 70 HDHP HMO 2700/15% Kaiser Permanente - Gold 80 HMO Coinsurance Kaiser Permanente - Gold 80 HMO Kaiser Permanente - Platinum 90 HMO Kaiser Permanente - Minimum Coverage HMO* *Para adquirir un plan Minimun Coverage HMO, los solicitantes deben tener menos de 30 años en la fecha de entrada en vigencia o proporcionar un certificado de exención de Covered California que demuestre dificultades financieras o la falta de cobertura asequible. No podremos procesar su cambio de cuenta sin el certificado de exención si es mayor de 30 años. Para saber si califica, visite el sitio marketplace.cms.gov/applications-and-forms/hardship-exemption.pdf (en inglés) y siga las instrucciones. F. Elija su plan dental opcional Kaiser Permanente ofrece un plan de seguro dental opcional para adultos, incluidas aquellas personas cuya elegibilidad para recibir servicios dentales pediátricos ha terminado. Puede inscribirse o cancelar la cobertura dental para adultos del plan de seguro dental opcional durante el periodo de inscripción abierta, la renovación anual para miembros o un periodo de inscripción especial. Hay una cobertura dental opcional para adultos disponible por un cargo mensual adicional. Nuestra cobertura dental opcional para adultos está garantizada por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc., y es administrada por Delta Dental of California, uno de los prestadores de servicios dentales más grandes y con mayor experiencia del país. Elija 1 de las siguientes opciones: Añadir la cobertura dental opcional para adultos.* Cancelar la cobertura dental opcional para adultos.* *Una vez inscrito, no puede cancelar su cobertura dental sin cancelar su cobertura de salud normal a menos que haga el cambio durante el periodo de inscripción abierta o durante el periodo de inscripción especial. G. Firme el formulario Entiendo que si deliberadamente proporciono información falsa, incompleta o engañosa en este Formulario de cambio de cuenta con el fin de contar con cobertura, mi cobertura podrá cancelarse, lo que significa que mi contrato se declarará nulo e inválido, como si nunca hubiera existido. Para realizar todos los cambios de cuentas y planes, el suscriptor y todos los nuevos dependientes mayores de 18 años que realicen un cambio deben firmar. Suscriptor o nuevo suscriptor (padre, madre o tutor legal de los suscriptores menores de 18 años) Información de contacto Enviar por correo a: Kaiser Permanente P.O. Box 23127 San Diego, CA 92193-9921 O enviar por fax a: Administración de Membresías (Membership Administration) al 1-858-614-3344 Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-464-4000 (línea TTY 711) Página 3 de 4
H. Firme el Acuerdo de Arbitraje (Arbitration Agreement) de Kaiser Foundation Health Plan Entiendo que (con excepción de los casos del Tribunal para Reclamaciones Menores [Small Claims Court], de las reclamaciones sujetas a un procedimiento de apelación de Medicare o de la reglamentación del procedimiento de reclamación de la ERISA [Employee Retirement Income Security Act, Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados] o de cualquier otra reclamación que no pueda estar sujeta al arbitraje obligatorio conforme a la ley vigente) cualquier disputa entre mi persona, mis herederos, familiares o partes asociadas, por un lado, y Kaiser Foundation Health Plan, Inc. (KFHP), cualquier proveedor de atención médica contratado, administradores u otras partes asociadas, por el otro, por la supuesta violación de cualquier obligación derivada de o relacionada con la membresía de KFHP, incluida toda reclamación por negligencia médica u hospitalaria (reclamación según la cual los servicios médicos fueron innecesarios o no autorizados o prestados de forma indebida, negligente o incompetente), por responsabilidad civil de las instalaciones o relacionada con la cobertura o la prestación de servicios o artículos, independientemente de lo que disponga la doctrina jurídica, no deberá resolverse en un pleito o procedimiento judicial sino mediante arbitraje obligatorio conforme a la legislación de California, excepto que las normas pertinentes determinen la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Acepto renunciar a nuestro derecho a un juicio con jurado y acepto el uso del arbitraje obligatorio. Entiendo que el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura (Membership Agreement, Disclosure Form, and Evidence of Coverage) incluyen todas las disposiciones sobre el arbitraje. Solicitante principal (padre, madre o tutor legal para niños menores de 18 años) Información de contacto Enviar por correo a: Kaiser Permanente P.O. Box 23127 San Diego, CA 92193-9921 O enviar por fax a: Administración de Membresías (Membership Administration) al 1-858-614-3344 Tiene alguna pregunta? Llame al 1-800-464-4000 (línea TTY 711) Página 4 de 4
Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio. La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, Medi-Cal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), Medi-Cal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas. Puede presentar una queja de las siguientes maneras: completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711) completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612. También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. 60486314 ACA 1557 CA portrait SP 2016 v1_ada