SOLICITUD DE COBERTURA MÉDICA Y CAMBIOS EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD
|
|
- Javier Cortés Aguirre
- hace 6 años
- Vistas:
Transcripción
1 * Lea con atención las instrucciones y sepárelas antes de completar la solicitud. Utilice solo bolígrafo de tinta negra o azul. Escriba con claridad. No abrevie. Complete todos los campos y responda cada pregunta con la mayor precisión posible. Si no está seguro o si tiene alguna duda sobre la información solicitada en este formulario, pida ayuda a su empresa. Q W E R T Y U SOLICITUD DE COBERTURA MÉDICA Y CAMBIOS EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD ASEGURADO: Marque el motivo por el cual completa este formulario. Inscripción oportuna: Su primera oportunidad para inscribirse después de que pasa a ser elegible. Período especial de inscripción: Solicita la cobertura dentro de los 31 días posteriores a un suceso de inscripción especial especificado en las reglamentaciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés), por ejemplo, nacimiento, adopción o colocación en adopción, matrimonio, divorcio** o pérdida involuntaria de otra cobertura. Cambios en la cobertura: Cualquier cambio en su cobertura actual, como agregar o eliminar derechohabientes o cambiar sus beneficios. Este cambio puede realizarse fuera del período de inscripción abierta. Período de inscripción abierta: El período que se ofrece regularmente, durante el cual puede elegir inscribirse en un grupo específico de seguro de gastos médicos o realizar cambios en la cobertura vigente. FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: Ingrese la fecha de entrada en vigor solicitada y sus números de grupo, sección y asegurado. CUMPLIMIENTO DE OTROS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD: Marque esta casilla si su empresa tiene requisitos de elegibilidad que usted ha satisfecho o cumplido antes de presentar la solicitud, como el período de medición o el período de orientación. CONDICIÓN DE EMPLEADO/EXEMPLEADO: Marque la casilla correspondiente para indicar si usted es un empleado, jubilado, o si recibe beneficios de continuación de cobertura de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés) de Illinois. Continuación de COBRA/Illinois: Si está asegurado por la continuación de COBRA/Illinois, escriba las fechas de inicio y de finalización solicitadas de sus beneficios de continuación de COBRA/Illinois. La información de la continuación de COBRA/ Illinois faltante será completada por Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL). COBERTURA SOLICITADA: Marque todas las coberturas en las que desee inscribirse de acuerdo con las coberturas ofrecidas por su empresa. Si usted tuvo previamente cobertura de BCBSIL, escriba los números de grupo, sección y asegurado anteriores al final de esta sección. Si solicita cobertura para la familia, asegúrese de incluir información sobre los miembros de su familia en la Sección I. Si renuncia a la cobertura, lea, complete y firme las Secciones Y y }. Si no conoce el tamaño de su grupo o no sabe si su cobertura es estándar o personalizada, solicite orientación de su empresa. CAMBIOS EN LA COBERTURA ACTUAL: Marque todas las casillas que correspondan para cambiar la cobertura, agregar o eliminar derechohabientes, o cancelar la cobertura. Si decide cambiar su médico de cabecera (PCP, en inglés) o su profesional médico principal para la mujer (WPHCP, en inglés), marque los motivos al final de esta sección. AVISO: Generalmente, no se permite realizar cambios en el grupo médico/asociación de Médicos Independientes (IPA, en inglés) si un asegurado o un derechohabiente está hospitalizado o en el tercer trimestre de embarazo. Si desea agregar a un derechohabiente, marque la casilla correspondiente. El asegurado puede agregar derechohabientes dentro de los 31 días posteriores a un suceso que lo hace elegible (por ejemplo, matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo, o durante el período de inscripción abierta). Ingrese la fecha del suceso que lo hace elegible. AVISO: Incluya solo a los derechohabientes que agregará en la Sección I. Si cambia su cobertura de individual a familiar, marque la casilla correspondiente en la Sección Y. Consulte a su empresa si existen otros requisitos para agregar derechohabientes. Para eliminar a un derechohabiente, marque la casilla correspondiente. Ingrese la fecha en que se cancelará la cobertura del derechohabiente. AVISO: Incluya solo a los derechohabientes que eliminará en la Sección I. Si cambia su cobertura de familiar a individual, marque la casilla correspondiente en la Sección U. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Responda todas las preguntas que correspondan a usted. Si cambia su nombre o dirección, marque la casilla correspondiente en la Sección Y e ingrese su Nombre y Dirección en la sección U. Asegúrese de haber completado la Sección W. Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association * Los productos y servicios comercializados bajo la marca Dearborn National y el logotipo de estrella están asegurados o son ofrecidos por la compañía Dearborn National Life Insurance Company (Downers Grove, Illinois) y algunas de sus afiliadas. Dearborn National Life Insurance Company es una compañía aparte que no ofrece productos ni servicios de Blue Cross and Blue Shield of Illinois. Dearborn Life Insurance Company es enteramente responsable por los seguros de vida y por discapacidad que se describen en esta solicitud. ** El término divorcio que aparece en la Sección 1 se refiere al divorcio legal y a la terminación equivalente de una unión civil o unión libre.
2 Ingrese sus números de asegurado y de Seguro Social. Incluya su número de empleado si lo conoce. Su número de Seguro Social se usa para fines administrativos internos y para otros fines exigidos o permitidos por la ley vigente. Si seleccionó cobertura de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, en inglés) en la Sección T, debe seleccionar un grupo médico o IPA y un médico de cabecera para cada persona que recibirá cobertura. También tiene que seleccionar un médico de cabecera dentro del grupo médico/ipa seleccionado para cada persona que recibirá cobertura. Puede elegir un grupo médico/ipa diferente para cada persona. Es posible que la atención recibida de un WPHCP sea elegible para la cobertura sin un referido de su médico de cabecera. Sin embargo, para que cada persona sea elegible para recibir cobertura, su médico de cabecera y su WPHCP deben estar afiliados a su grupo médico/ipa participante o ser empleados de este. Hasta que no recibamos su grupo médico/ipa seleccionado, es posible que usted no sea elegible y rechacemos sus reclamaciones. Asegúrese de ingresar el nombre y el número del grupo médico/ipa, y el nombre y número de su médico de cabecera. Si seleccionó una Organización de Participación Comunitaria (CPO, en inglés) o CPO Value Choice, debe seleccionar una red de CPO. Si seleccionó una cobertura Dental HMO, incluya el número de grupo de su cobertura y seleccione un consultorio odontológico de la cobertura HMO para cada persona que recibirá cobertura. Si usted recibe cobertura de Medicare, ingrese su número de reclamación del seguro médico (HIC, en inglés), que es el número de asegurado de Medicare que aparece en su tarjeta de asegurado de Medicare. Ingrese las fechas de inicio y finalización cuando corresponda para los siguientes casos: Medicare A, Medicare B, enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, en inglés) y discapacidad. La fecha de inicio de ESRD es la fecha en que comenzaron las sesiones regulares de diálisis (o la fecha del trasplante de riñón en caso de insuficiencia renal total). La fecha de inicio de la discapacidad es la fecha en que el beneficiario tiene derecho a recibir Medicare debido a una discapacidad. I O P INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Responda cada pregunta que corresponda a su familia. Si cambia su cobertura actual, incluya solo a aquellos derechohabientes que desee agregar o eliminar. A) CÓNYUGE, PAREJA EN UNIÓN LIBRE O PAREJA EN UNIÓN CIVIL: Ingrese la información completa (sexo, fecha de nacimiento y nombre, incluido el apellido si es diferente). Si seleccionó la cobertura HMO en la Sección T, o si su cónyuge, pareja en unión libre o pareja en unión civil tiene cobertura de Medicare, complete las secciones correspondientes a Medicare y a la cobertura HMO como se indica en la Sección U. AVISO: En algunas situaciones, es posible que su empresa no ofrezca cobertura para cónyuges, parejas en unión libre o parejas en unión civil. Para obtener más información, comuníquese con su empresa. B) HIJOS: Ingrese la información completa para su(s) hijo(s). Si seleccionó la cobertura HMO en la Sección T, o si sus derechohabientes tienen cobertura de Medicare, complete las secciones de Medicare y de la cobertura HMO como se indica en la Sección U. Encontrará espacio para derechohabientes adicionales en la segunda página de esta solicitud. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud. Si su empresa ofrece cobertura para sus hijos y ellos son elegibles, serán elegibles para la cobertura médica o dental hasta alcanzar el límite de edad para derechohabientes, y dicha cobertura no podrá rechazarse por el estado civil, por la condición de estudiante ni por la situación laboral antes de los 26 años de edad (consulte a su empresa para conocer información adicional sobre los requisitos de elegibilidad). Además, en el caso del personal militar elegible, la cobertura no puede rechazarse antes de los 30 años de edad conforme a las leyes de Illinois. Si usted elige la cobertura HMO o Blue Choice Select SM, sus derechohabientes deben vivir o trabajar dentro del área de servicio definida. INFORMACIÓN SOBRE OTRO SEGURO: Si usted tiene cobertura de otro seguro, ingrese toda la información solicitada. Esta información permitirá coordinar correctamente sus beneficios médicos. DEARBORN NATIONAL: Si se inscribe en Dearborn National, ingrese la información solicitada. Cuando incluya a los beneficiarios, proporcione sus nombres y apellidos, y la relación que tienen con usted. Incluya a todos los beneficiarios que correspondan. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud. { LÍNEA DE FIRMA PARA SOLICITUD/CAMBIO DE COBERTURA: Lea, firme y feche esta Sección. Su firma y la fecha son obligatorias. } RENUNCIA A LA COBERTURA: La política de BCBSIL exige que usted (el empleado) solicite cobertura médica para poder inscribir a sus derechohabientes. Si usted rechaza una cobertura, sus derechohabientes no podrán solicitar dicha cobertura. Sin embargo, puede solicitar la cobertura médica para usted y elegir rechazarla para cualquiera de sus derechohabientes. Use esta sección para indicar si no desea solicitar los siguientes tipos de cobertura para usted ni para sus derechohabientes: médica, dental, para la vista, seguro de vida básico, seguro de vida para derechohabientes, seguro por discapacidad a corto plazo (disponible solo para empleados), seguro por discapacidad a largo plazo (disponible solo para empleados) y seguro de vida voluntario (disponible solo para empleados). AVISO: Esta renuncia a la cobertura no se aplica a ningún derecho de continuación de COBRA que usted pueda tener.
3 * Q ASEGURADO: SOLICITUD DE COBERTURA MÉDICA Y CAMBIOS EN LA PÓLIZA Inscripción nueva: ) Oportuna ) Especial W FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: / / ) Cumplimiento de otros requisitos de elegibilidad Período de inscripción abierta: ) Nuevo asegurado ) Cambio de cobertura ) Agregar derechohabientes N.º de grupo: N.º de sección: N.º de asegurado: E CONDICIÓN DE EMPLEADO/EXEMPLEADO ) Empleado ) Continuación de cobertura COBRA ) Continuación de Illinois ) Jubilado; fecha de jubilación: / / R CONTINUACIÓN DE COBRA/ILLINOIS ) COBRA: Fecha de inicio / / Fecha de finalización prevista / / ) Privilegio de continuación de Illinois: Fecha de inicio / / Fecha de finalización prevista / / Anteriormente tuvo cobertura grupal como: ) 1. Empleado (finalización del empleo, reducción de horas, otro) ) 2. Cónyuge (divorcio** del empleado, muerte del empleado, otro) ) 3. Derechohabiente (alcanzó el límite de edad, otro) ) 4. Cónyuge y derechohabientes (divorcio** del empleado, muerte del empleado, otro) T COBERTURA SOLICITADA: Marque todas las opciones que correspondan (agregue un seguro médico, dental o de vida si corresponde). Después de marcar la cobertura solicitada o de realizar los cambios en su cobertura actual, complete el n.º de cobertura, n.º de grupo, n.º de sección, nombre y n.º de Seguro Social. Cobertura grupal de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio para grupos pequeños de 1 a 50 empleados ) PPO ) Blue Choice Preferred PPO SM ) Blue Options SM ) Blue Precision HMO SM ) BlueCare Direct SM ) N.º de cobertura: Cobertura grupal de transición/con derechos adquiridos y sin derechos adquiridos para grupos pequeños de 1 a 50 empleados ) Blue Advantage Entrepreneur PPO SM ) Blue Choice Select PPO SM ) BlueEdge Select HSA SM ) BlueEdge HSA SM ) BlueEdge HCA Direct SM ) PPO Value Choice ) Blue Advantage HMO SM ) Blue Advantage HMO Value Choice SM ) Community Participation Organization (CPO) ) CPO Value Choice ) N.º de cobertura: Cobertura dental ) BlueCare Dental PPO SM ) BlueCare Dental HMO SM ) Individual/empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado e hijo(s) ) Familiar ) Empleado y pareja en unión civil o en unión libre Sexo: ) Hombre ) Mujer Ingrese el n.º del grupo dental si es diferente del n.º de póliza del grupo médico. N.º de grupo de dentistas: Y CAMBIOS EN LA COBERTURA ACTUAL: Marque todo lo que corresponda. CAMBIOS AGREGAR DERECHOHABIENTES Fecha / / Fecha / / ) Grupo médico/ipa de HMO ) Matrimonio ) PCP o WPHCP ) Nacimiento ) Nombre ) Dirección ) Adopción o colocación en ) Teléfono ) Renovación adopción ) De PPO a HMO ) Tutela ) De HMO a PPO ) Otro: ) De HMO Illinois a Blue Advantage HMO ) De Blue Advantage HMO a HMO Illinois ) Cobertura de Medicare ) Beneficiario de FDL ) Otro: Cobertura estándar grupal para el mercado medio y para grandes empresas de 51 empleados o más Seguro de vida N.º de grupo de Dearborn National: Cobertura BCBSIL o HMO anterior: N.º de grupo: N.º de sección: N.º de asegurado: ELIMINAR DERECHOHABIENTES ) PPO ) Blue Advantage HMO ) Blue Advantage HMO Value Choice Cobertura personalizada grupal para grandes empresas de 151 empleados o más ) Traditional ) HMO Illinois ) Blue Choice Options ) BlueEdge HCA Direct ) PPO ) w/hca ) Blue Choice Select PPO ) BlueEdge Select HCA SM ) CPO ) Blue Advantage HMO ) BlueEdge HCA SM ) BlueEdge Select HSA ) CPO Value Choice ) w/hca ) BlueEdge HSA ) BlueEdge Select HCA Direct SM Fecha / / ) Divorcio** ) Límite de edad ) Otro: AVISO: En la Sección I, Información de la cobertura para la familia, incluya solamente a los derechohabientes que desee agregar o dar de baja. ) Blue Choice Options SM ) Blue Choice Select PPO ) BlueEdge HSA ) BlueEdge Select HSA ) N.º de cobertura: ) Cobertura para la vista ) Cobertura para la audición ) Seguro Suplementario de Medicare CANCELAR (Marque todo lo que corresponda) Fecha / / ) Finalizar la cobertura ) Renunciar a la cobertura ) Renuncia/despido ) Se muda fuera del área de servicio ) Otro: Después de marcar el cambio de médico, A. Disponibilidad B. El PCP mudó su consultorio C. Ubicación indique el motivo: D. PCP agregado a la red E. No está satisfecho con el PCP F. El consultorio/centro del ) PCP ) WPHCP G. Personal H. Otro PCP no es agradable Si no elige la cobertura, lea, complete y firme la Sección }. Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association * Los productos y servicios comercializados bajo la marca Dearborn National y el logotipo de estrella están asegurados o son ofrecidos por Dearborn National Life Insurance Company (Downers Grove, Illinois) y algunas de sus afiliadas. Dearborn National Life Insurance Company es una compañía aparte que no ofrece productos ni servicios de Blue Cross and Blue Shield of Illinois. ** El término divorcio que aparece en la Sección 4 se refiere al divorcio legal y a la terminación equivalente de una unión civil o unión libre.
4 U INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Nombre de la compañía: N.º de grupo: Apellido del empleado: Nombre del empleado: Inicial del segundo nombre: Correo electrónico: Dirección: N.º de teléfono celular: N.º de apto.: Ciudad: Estado: Código postal: Fecha de nacimiento: / / Es elegible para la cobertura para la familia? ) No ) Sí Cobertura médica elegida: ) Individual/empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado y pareja en unión civil o en unión libre ) Empleado e hijo(s) ) Familia Sexo: ) Hombre ) Mujer N.º de Seguro Social del empleado: N.º de empleado (si lo conoce): N.º de teléfono: En el trabajo: ( ) Residencial: ( ) Fecha de contratación: / / N.º de depto.: Ubicación de la nómina: N.º de tarjeta de nómina del empleado: Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/ipa: Nombre del grupo médico/ipa: N.º de PCP: Nombre del PCP: N.º del grupo médico/ipa del WPHCP: Nombre del grupo médico del WPHCP: N.º de WPHCP (médico): Nombre del WPHCP (médico): Para Cobertura Value Choice, Para Cobertura Dental HMO, indique indique el n.º de red: el n.º del consultorio: Situación laboral: ) Empleado ) Continuación de COBRA/Illinois ) Jubilado Si está jubilado, indique la fecha de jubilación: / / I INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Incluya a todos los derechohabientes elegibles. I A ) Cónyuge ) Pareja en unión libre ) Pareja en unión civil Sexo: ) Hombre ) Mujer Apellido (solo si es diferente): Fecha de nacimiento: / / Nombre: N.º de Seguro Social: Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/ipa: Nombre del grupo médico/ipa: N.º del grupo médico/ipa del WPHCP: N.º de PCP: Nombre del PCP: Nombre del grupo médico del WPHCP: N.º de WPHCP (médico): Nombre del WPHCP (médico): Para Cobertura BlueCare Dental HMO: N.º del consultorio:
5 I INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA Y DERECHOHABIENTES: Incluya a todos los derechohabientes elegibles: Si la edad de un hijo con discapacidad supera el límite de edad para hijos derechohabientes de la cobertura de su empresa, adjunte el formulario completo de la Declaración de discapacidad del hijo derechohabiente. Si agrega a un derechohabiente elegible que es personal militar y supera el límite de edad de la cobertura de su empresa, debe completar, además de esta solicitud, el Formulario 214 del Departamento de Defensa (DD 214). I B ) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: / / Apellido (solo si es diferente): Nombre: ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE ) DERECHOHABIENTE DISCAPACITADO Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): N.º de Seguro Social: Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/ipa: Nombre del grupo médico/ipa: N.º de PCP: Nombre del PCP: N.º del grupo médico/ipa del WPHCP: Nombre del grupo médico del WPHCP: N.º de WPHCP (médico): Nombre del WPHCP (médico)*: Para Cobertura BlueCare Dental HMO: N.º del consultorio: ) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: / / Apellido (solo si es diferente): Nombre: ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE ) DERECHOHABIENTE DISCAPACITADO Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): N.º de Seguro Social: Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/ipa: Nombre del grupo médico/ipa: N.º de PCP: Nombre del PCP: N.º del grupo médico/ipa del WPHCP: Nombre del grupo médico del WPHCP: N.º de WPHCP (médico): Nombre del WPHCP (médico)*: Para Cobertura BlueCare Dental HMO: N.º del consultorio: ) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: / / Apellido (solo si es diferente): Nombre: ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE ) DERECHOHABIENTE DISCAPACITADO Dirección (si es diferente de la dirección del empleado): N.º de Seguro Social: Para Cobertura HMO: N.º del grupo médico/ipa: Nombre del grupo médico/ipa: N.º de PCP: Nombre del PCP: N.º del grupo médico/ipa del WPHCP: Nombre del grupo médico del WPHCP: N.º de WPHCP (médico): Nombre del WPHCP (médico)*: Para Cobertura BlueCare Dental HMO: N.º del consultorio:
6 O INFORMACIÓN SOBRE OTRO SEGURO: Si usted o algún miembro de su familia tiene OTRA COBERTURA GRUPAL, marque todas las opciones que correspondan. ) Médica: N.º de póliza: ) Dental: N.º de póliza: ) Cobertura de medicamentos con receta: N.º de póliza: ) Cobertura para la vista: N.º de póliza: ) Cobertura para la audición: N.º de póliza: Si la respuesta es Sí : Qué tipo de seguro es? ) Cobertura individual ) Cobertura para la familia EMPLEADO POR: Nombre del asegurado: Fecha de nacimiento: / / Nombre de la compañía aseguradora: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: N.º de teléfono: P DEARBORN NATIONAL: Los seguros de vida temporal grupal y por muerte accidental y pérdida de extremidades (AD&D, en inglés), por discapacidad a corto plazo y por discapacidad a largo plazo están asegurados por Dearborn National Life Insurance Company. Cargo del empleado: Tipo de clase: Salario básico: $ ) Por hora ) Por semana ) Por quincena ) Por mes ) Por año Marque la cobertura que solicita: Seguro de vida temporal/por AD&D: ) No ) Sí $ Seguro de vida para derechohabientes: ) No ) Sí $ Ingresos semanales: ) No ) Sí $ Seguro de vida complementario: ) No ) Sí $ Discapacidad a largo plazo: ) No ) Sí $ ) Seguro por AD&D voluntario: $ ) Individual ) Familiar Seguro de vida permanente: ) No ) Sí $ Si la respuesta es Sí : ) Préstamo automático de prima de la póliza o ) Remplazo de póliza existente Beneficiario: Aviso: Si hay más de un beneficiario, el interés será equitativo para todos, a menos que se indique lo contrario. Apellido: Nombre: Relación: { SOLICITO COBERTURA COMO SE INDICA MÁS ARRIBA, para la que soy o puedo ser elegible conforme al acuerdo con Health Care Service Corporation (que brinda coberturas para el mantenimiento de la salud, dental, médica y hospitalaria), y/o Dearborn National (que brinda seguros de vida y por discapacidad) (la Compañía). He leído las declaraciones que anteceden y confirmo que están completas y son verdaderas a mi leal saber y entender. Autorizo a mi empresa/grupo a deducir de mi pago cualquier contribución necesaria y a enviarla para cubrir los costos de la cobertura mencionada. Esta autorización permanecerá en vigor hasta que yo notifique por escrito lo contrario a la Compañía. Entiendo que los beneficios incluidos en el/los Certificado(s) estarán disponibles sujetos a los Términos y las Condiciones vigentes a la fecha, tal como se menciona en el/los Certificado(s) de Cobertura. Fecha de la firma: / / Firma del solicitante: } Si renuncia a su cobertura o la de sus derechohabientes elegibles (hijos, cónyuge, pareja en unión civil o pareja en unión libre) porque tienen otra cobertura de seguro médico, es posible que, en el futuro, pueda inscribirse e inscribir a sus derechohabientes en esta cobertura si solicita la inscripción en un plazo de 31 días después de que finalice su otra cobertura. Además, si tiene un derechohabiente nuevo como resultado de un matrimonio, un nacimiento, una adopción o colocación en adopción, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus derechohabientes si solicita la inscripción en un plazo de 31 días después del matrimonio, el nacimiento, la adopción o la colocación en adopción. NO DESEO SOLICITAR COBERTURA en estos momentos y entiendo que la posibilidad de solicitarla en el futuro estará sujeta a los acuerdos que puedan realizarse con la Compañía. No deseo inscribirme en lo siguiente: Cobertura médica ) Para mí ) Para mi cónyuge* Cobertura dental ) Para mí ) Para mi cónyuge* Cobertura para la vista ) Para mí ) Para mi cónyuge* Seguro de vida básico ) Para mí ) Para mi cónyuge* Seguro de vida para derechohabientes ) Para mí ) Para mi cónyuge* Seguro de vida voluntario ) Para mí ) Para mi cónyuge* Seguro por discapacidad a corto plazo ) Para mí ) Para mi cónyuge* Seguro por discapacidad a largo plazo ) Para mí ) Para mi cónyuge* Motivo: ) Tengo cobertura de seguro de gastos médicos basados en la empresa de mi cónyuge* (complete la Información sobre otro seguro en la Sección O) ) Tengo cobertura suplementaria de Medicare ) Otra (explique) Fecha de la firma: / / Firma del solicitante: * El término cónyuge que aparece en la Sección 12 se refiere al cónyuge legal, a la pareja en unión libre o a la pareja en unión civil. Todas las estipulaciones de esta sección del formulario que se refieran a un cónyuge también se aplicarán a una pareja en unión libre o en unión civil, a menos que se indique específicamente lo contrario.
7 espanol.bcbsil.com
8 La cobertura de atención médica es importante para todos. Les brindamos servicios y asistencia para la comunicación de manera gratuita a todas las personas que tienen una discapacidad o que necesitan asistencia lingüística. No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad. Para recibir asistencia lingüística o comunicativa de manera gratuita, comuníquese con nosotros al Si considera que no hemos proporcionado algún servicio o que hemos discriminado de alguna otra manera, comuníquese con nosotros para expresar su inconformidad. Office of Civil Rights Coordinator Número de teléfono: (correo de voz) 300 E. Randolph St. TTY/TDD: th Floor Fax: Chicago, Illinois Correo electrónico: CivilRightsCoordinator@hcsc.net Puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU.: U.S. Dept. of Health & Human Services Número de teléfono: Independence Avenue SW TTY/TDD: Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: Washington, DC Formularios de queja: espanol.bcbsil.com
SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD
* SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul.
Más detallesUse bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del segundo nombre
Solicitud de inscripción para empleados Para grupos pequeños de 2 a 50 empleados Virginia In the event of a dispute, the provisions of the approved English version of the form will control. / En caso de
Más detalles2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE
2016 FORMULARIO PARA SOLICITAR INSCRIPCIÓN EN MASSHEALTH SCO MEDICARE ADVANTAGE 1 de 5 Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con UnitedHealthcare Senior Care Options (HMO
Más detallesMEDICARE PARA PRINCIPIANTES SU GUÍA BÁSICA DE MEDICARE
MEDICARE PARA PRINCIPIANTES SU GUÍA BÁSICA DE MEDICARE Y0013_15_MEDGUI_SP Accepted 03072015 RECIBA MÁS BENEFICIOS DE MEDICARE Esta guía lo(a) ayudará a entender cómo funcionan las diferentes partes de
Más detallesFormulario de Inscripción en el Plan Medicare Advantage MassHealth Senior Care Options 2012
MASCO 110822_125115S Formulario de Inscripción en el Plan Medicare Advantage MassHealth Senior Care Options 2012 Formulario de Inscripción 1 Este formulario es para personas que tienen los beneficios de
Más detallesSolicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company
Solicitud del empleado Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Planes de Blue Shield para grupos de 2 a 50 empleados elegibles Vigente a partir del 1 de julio
Más detallesObtenga la cobertura adecuada
Obtenga la cobertura adecuada Llame al 855-361-1212, visite espanol.bcbsil.com o comuníquese con un agente de seguros independiente de Blue Cross and Blue Shield of Illinois para obtener una cotización
Más detallesSEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS
SEGURO GRUPAL PARA PEQUEÑAS EMPRESAS FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIOS Health Net de California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company (en conjunto las Entidades de Health Net ) ofrecen planes médicos
Más detallesCARTA DEL OFERENTE AL PNUD CONFIRMANDO INTERÉS Y DISPONIBILIDAD PARA LA ASIGNACIÓN DE CONTRATISTA INDIVIDUAL (CI)
CARTA DEL OFERENTE AL PNUD CONFIRMANDO INTERÉS Y DISPONIBILIDAD PARA LA ASIGNACIÓN DE CONTRATISTA INDIVIDUAL (CI) Fecha (Nombre del Representante Residente / Director) Programa de las Naciones Unidas para
Más detallesFormulario de solicitud de cambio
Formulario de solicitud de cambio www.calchoice.com A Marque aquí si los cambios entrarán en vigor en el período de Renovación Llene las secciones A a la E si corresponden Llene la información del empleado
Más detallesUse bolígrafo azul o negro solamente. Sección A: Información del empleado Apellido Nombre Inicial del segundo nombre. Estado Código postal
Solicitud de inscripción del empleado Para grupos pequeños de 1-50 de Nevada Usted, el empleado, debe llenar esta solicitud. Solo usted es responsable de su exactitud y de que esté completa. Para evitar
Más detallesFormulario de solicitud de inscripción individual
Formulario de solicitud de inscripción individual 1400 E. Southern Avenue, Suite 735 Tempe, AZ 85282 Póngase en contacto con SCAN Health Plan Arizona si necesita información en otro idioma o formato (braille).
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y CAMBIO DEL AFILIADO NOMBRE DEL EMPLEADOR FECHA DE VIGENCIA DE LA COBERTURA NÚMERO DEL GRUPO DE EMPLEADORES (Médico) IMPORTANTE LLENE TODAS LAS SECCIONES EN LETRA DE MOLDE Y
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Envío de solicitud Envíe esta solicitud completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Atención: Underwriting 8520 Tech
Más detallesPara inscribirse en Cigna HealthSpring Preferred Plus, proporcione la siguiente información:
Plan Cigna HealthSpring Preferred Plus (HMO) Medicare Advantage Formulario de solicitud de inscripción 2015 Comuníquese con Cigna HealthSpring Preferred Plus si necesita información en otro idioma o formato
Más detallesFormulario de inscripción en Anthem Blue Cross
ormulario de inscripción en Anthem Blue Cross Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross, Anthem
Más detalles2017 INSCRIPCIÓN ANUAL YA CASI ES LA HORA PARA DECIDIR! Octubre 2016
2017 INSCRIPCIÓN ANUAL YA CASI ES LA HORA PARA DECIDIR! Octubre 2016 ALGUNAS COSAS QUE NECESITA SABER ANTES DE INSCRIBIRSE Atender una de las videoconferencias durante la semana del 17 de Octubre Portal
Más detallesTítulo VI Política Anuncio al público
Título VI Política Anuncio al público El Transporte público de Hazleton (HPT) da el aviso público de que cumple con el Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 y todos los estatutos relacionados.
Más detallesProvidence Health Services de Waco PÓLIZA DE ASISTENCIA FINANCIERA 06/17/2016
Providence Health Services de Waco PÓLIZA DE ASISTENCIA FINANCIERA 06/17/2016 PÓLIZA/PRINCIPIOS Es la póliza de Providence Health Services de Waco (la "Organización") para asegurar una práctica socialmente
Más detallesInstrucciones para la solicitud de Charity Care.
Instrucciones para la solicitud de Charity Care. Debe solicitar asistencia financiera hasta 2 años después de su fecha de servicios para pacientes ambulatorios y hospitalarios. Charity Care está disponible
Más detalles2015 SilverScript / /.
2015 SilverScript Razones de Elegibilidad para el Período de Inscripción Anual Me voy a inscribir entre el 10/15/14 12/7/14 el actual Período de Inscripción Anual. Razones de Elegibilidad para el Período
Más detallesFormulario de inscripción de Anthem Blue Cross
ormulario de inscripción de Envíe el formulario de inscripción completo a su empleador. Aviso al empleador: Después de revisar el formulario de inscripción para verificar que esté completo, envíelo por
Más detallesPara inscribirse en Denver Health Medical Plan, Inc., proporcione la siguiente información: Ciudad: Condado: Estado: Código postal:
Formulario de solicitud de inscripción individual Comuníquese con Denver Health Medical Plan, Inc., si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Denver Health Medical
Más detallesInformación personal
Solicitud de empleo Puerto Rico Store Operations, LLC, un empleador que brinda igualdad de oportunidades, no discrimina en cuanto a la contratación o los términos y la condiciones de empleo por motivos
Más detallesEnvíe el formulario completo por correo a: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. P.O. BOX 196 STILLWATER, MINNESOTA 55082 1-800-328-2739
Envíe el formulario completo por correo a: STUDENT ASSURANCE SERVICES, INC. P.O. BOX 196 STILLWATER, MINNESOTA 55082 1-800-328-2739 Asegúrese de utilizar los servicios de un proveedor de la MCO de los
Más detallesEstimado(a): [Identifique al beneficiario o beneficiarios calificados, según el nombre o condición]
MODELO DE AVISO DE ELECCIÓN DE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA DE COBRA (Para uso exclusivo de los planes grupales de salud patrocinados por un empleador único) [Ingrese la fecha de aviso] Estimado(a):
Más detallesAutomático (ABD) Servicio de Giro Bancario. de Health Net. Para ahorrarle tiempo y dinero
Servicio de Giro Bancario Automático (ABD) de Health Net Para ahorrarle tiempo y dinero Estamos encantados de ofrecer nuestro conveniente servicio de Giro Bancario Automático (ABD, por sus siglas en inglés)
Más detallesPermítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades
Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al (855) 361-1212, visite bcbsil.com o comuníquese con un agente independiente de Blue Cross and Blue Shield
Más detallesSOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 INSTRUCCIONES
ATENCIÓN: DEPARTAMENTO DE RECLAMACIONES GRUPALES SINOT SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE INCAPACIDAD PARA TRABAJADORES CUBIERTOS POR LA LEY 139 INSTRUCCIONES La Ley de Beneficios por Incapacidad requiere que
Más detallesFORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA EL PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA Blue Cross MedicareRx SM del Programa Medicare para individuos Por favor comuníquese con Blue Cross MedicareRx si necesita información
Más detalles2. Llena la solicitud (Completa y vuelva las veinticuatro páginas.) Por fax a: 1-866-439-9993
Solicitud en Español Para Individuos y Familias en Tres Pasos 1. Imprima su solicitud 2. Llena la solicitud (Completa y vuelva las veinticuatro páginas.) 3. Manda su solicitud Por fax a: 1-866-439-9993
Más detallesSOLICITUD DE EMPLEO INFORMACIÓN PERSONAL EMPLEO DESEADO EDUCACION
INFORMACIÓN PERSONAL SOLICITUD DE EMPLEO Fecha: Apellido Primer Nombre Medio Nombre Apellido Materno Domicilio: Numero De Casa Calle Ciudad Estado Codigo Postal Anos en Domicilio: Telephono:( ) Menor de
Más detallesCERTIFICACIÓN DE DOMICILIO. Mi nombre es. Soy el del paciente. (Propietario de la casa, pariente, amigo, compañero de habitación)
CERTIFICACIÓN DE DOMICILIO Nombre del paciente: Número de cuenta: Fecha del servicio: Mi nombre es. Soy el del paciente. (Propietario de la casa, pariente, amigo, compañero de habitación) Certifico que
Más detallesMercado de Seguros Médicos de illinois
Mercado de Seguros Médicos de illinois La reforma a la cobertura de salud se aproxima. Aquí encontrará respuestas a las preguntas que tenga! healthcarereform.illinois.gov La Ley del Cuidado de Salud. Qué
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Presente la solicitud Envíela completada por correo o por fax a la siguiente dirección: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way,
Más detallesFormulario de cambio/inscripción
Formulario de cambio/inscripción Gracias por elegir Empire. Complete los elementos para que procesemos su inscripción de manera rápida y precisa. Una vez que haya completado este formulario, firme en el
Más detallesLos cambios a la atención médica llegarán pronto
Los cambios a la atención médica llegarán pronto Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al 800-531-4456, visite bcbstx.com o bien, comuníquese
Más detallesO Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251
ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud
Más detallesSolicitud de Grandes Empresas
Solicitud de Grandes Empresas para Inscripción Grupal y Cambios Los planes médicos y de seguro de vida o por AD&D son proporcionados por Health Net of California, Inc. y/o Health Net Life Insurance Company
Más detallesINSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DE INGRESO COMO FELLOW CHILE. ACOG procede a tramitar la solicitud una vez que recibe la información completa.
ACOG The American Congress of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW P.O. Box 70620 Washington, DC 20024-9998 (202) 863-2455 and The American College of Obstetricians and Gynecologists INSTRUCCIONES
Más detallesGROSS INCOME CATEGORIES (Upper Limits) 100% 125% 150% 175% 185% 200% 250% 300% 400% 500%
Resumen de Asistencia financiera Montefiore Medical Center reconoce que hay momentos en que los s que necesitan atención tendrán dificultad para pagar por los servicios prestados. La Ayuda financiera proporciona
Más detallesDescubre cómo solicitar ayuda financiera
Descubre cómo solicitar ayuda financiera MILCC MILCC, la inversión monetaria para la certificación de Consultores de Lactancia, es una organización internacional que proporciona asistencia financiera a
Más detallesY FUNCIONAL. Allí cada postulante deberá consignar, el número de CUIL, su fecha de nacimiento y el sexo. Luego, presionar sobre el botón Siguiente.
INSCRIPCIÓN A LA COBERTURA DE CARGOS VACANTES DE LA ESTRUCTURA ORGÁNICA ADMINISTRATIVA Y FUNCIONAL. Para realizar la inscripción para la cobertura de cargos vacantes en carácter de interino suplente e
Más detallesBlueCare Dental SM 2017 Nueva solicitud o cambio en la cobertura
BlueCare Dental SM 2017 Nueva solicitud o cambio en la cobertura PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA LOCAL Para ayudarnos a procesar su solicitud de inmediato, siga las instrucciones. 1 Escriba todas las
Más detallesCARTAS DE NOTIFICACIÓN A LOS PADRES AVISO PREVIO POR ESCRITO DEL SISTEMA ESCOLAR LOCAL. Nombre de Contacto: Nro. de Teléfono.:
CARTAS DE NOTIFICACIÓN A LOS PADRES AVISO PREVIO POR ESCRITO DEL SISTEMA ESCOLAR LOCAL Fecha: Escuela: Nombre de Contacto: Nro. de Teléfono.: Para: (Nombre del Estudiante) Para el/los padre/s-tutor/es
Más detallesBlue MedicareRx (PDP) SM
Blue Rx (PDP) SM Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2013 S5715_BEN_TMP_BFTSMYCR13SPA Approved 08282012 56794.1112 Introducción al Resumen de beneficios para Blue Rx (PDP)
Más detallesLa Necesidad de Seguro de Vida
United of Omaha Life Insurance Company Companion Life Insurance Company La Necesidad de Seguro de Vida El seguro de vida es una respuesta simple a una pregunta muy difícil: Cómo van mis seres queridos
Más detallesParte 1: Información del solicitante principal. C12900-HCR-SP Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield 1
Solicitud para planes de salud individuales y familiares de Blue Shield Blue Shield of California y Blue Shield of California Life & Health Insurance Company Este documento tiene como objetivo solicitar
Más detallesMEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare
MEDICARE 101: Guía de Orientación para Beneficiarios de Medicare Índice Introducción Qué es Medicare? Partes de Medicare Opciones de planes Medicare Qué es un plan Medicare Original? Proceso de inscripción
Más detallesSOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS
División de Seguros SOLICITUD UNIFORME DE EMPLEADOS DE COLORADO PARA PLANES DE BENEFICIOS DE SALUD PARA GRUPOS PEQUEÑOS Este formulario debe usarse para la solicitud inicial de cobertura que realice un
Más detallesLas solicitudes para registros de MetalQuest se procesan mediante los siguientes pasos:
Lea toda la información con cuidado. Información general MetalQuest, Inc, es el administrador de los Registros de salud de s (registros médicos) para Federation Employment and Guidance Service, Inc. d/b/a
Más detallesGuía rápida. Opciones inteligentes para un mayor ahorro
Guía rápida Opciones inteligentes para un mayor ahorro PASO 1 Consejos útiles y más para utilizar Blue Select Nuestro compromiso de brindar atención de salud que estuviera disponible para todos los residentes
Más detallesPolítica sobre la transición de la Parte D del Programa Medicare Año calendario 2015 HCSC Parte D del Programa Medicare
Blue Cross Medicare Advantage (HMO) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO-POS) SM / Blue Cross Medicare Advantage (HMO SNP) SM / Blue Cross Medicare Advantage (PPO) SM Esta política describe cómo se
Más detallesCómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial
Usted puede cambiar su cobertura de atención médica o solicitarla durante un periodo de inscripción abierta anual. Fuera del periodo de inscripción abierta, puede inscribirse o cambiar su cobertura si
Más detallesFormulario de Inscripción Individual para el año 2014
Formulario de Inscripción Individual para el año 2014 Blue Shield Medicare Basic Plan (PDP) y Blue Shield Medicare Enhanced Plan (PDP) Si necesita información en otro idioma o en otro formato (braille),
Más detallesDirección completa de la residencia permanente (no se acepta una casilla postal):
H5580_13_533 CMS Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con Mercy Care Advantage (HMO SNP). Marque la opción que corresponda al programa de Medicaid que se aplica en su
Más detallesANEXO 1 Formulario de Postulación TERCER CURSO INTERNACIONAL SOBRE GESTIÓN INTEGRADA PARTICIPATIVA EN CUENCAS HIDROGRÁFICAS
ANEXO 1 Formulario de Postulación TERCER CURSO INTERNACIONAL SOBRE GESTIÓN INTEGRADA PARTICIPATIVA EN CUENCAS HIDROGRÁFICAS IMPORTANTE: Por favor complete este Formulario de Postulación a máquina y adjunte
Más detallesLos cambios a la atención médica llegarán pronto
Los cambios a la atención médica llegarán pronto Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al 866-793-8111, visite bcbsok.com o bien, comuníquese
Más detallesINSTRUCCIONES PARA LLENAR LA SOLICITUD DE INGRESO PARA MIEMBROS HISTORICOS (Válida hasta 31 de Diciembre de 2016) SECCION ACOG - PERU
ACOG The American Congress of Obstetricians and Gynecologists 409 12th Street, SW P.O. Box to 70620 Washington, DC 20024-9998 (202) 863-2455 and The American College of Obstetricians and Gynecologists
Más detallesSolicitud de inscripción para el plan HMO
Solicitud de inscripción para el plan HMO Gracias por permitirnos ayudarlo. Este es su formulario de solicitud de inscripción y cambio. Debido a que nuestro objetivo es facilitarle el proceso de inscripción,
Más detallesPermítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades
Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al (855) 372-1212, visite bcbsok.com o comuníquese con un agente independiente de Blue Cross and Blue Shield
Más detallesPrograma de Intercambios
Programa de Intercambios FOTO Deben diligenciar este formato todos los estudiantes internacionales interesados en asistir a la Universidad Externado de Colombia en calidad de estudiante en intercambio
Más detallesSE PARTE DE NUESTRA GRAN FAMILIA. Oportunidades de empleos disponibles. Caribbean Restaurants, LLC. PO BOX SAN JUAN, PR
SE PARTE DE NUESTRA GRAN FAMILIA Oportunidades de empleos disponibles Caribbean Restaurants, LLC. PO BOX 366999 SAN JUAN, PR 00936-6999 UN PATRONO QUE OFRECE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO CARIBBEAN
Más detallesSolicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles)
Solicitud de inscripción/cambio para empleados de California (de 51 a 100 empleados elegibles) EN CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CALIFORNIA, SIEMPRE QUE APAREZCA EL TÉRMINO CÓNYUGE SE INTERPRETARÁ TAMBIÉN COMO
Más detallesCAPACITACIÓN PARA SUBREGISTRADORES VOLUNTARIOS DE TEXAS
CAPACITACIÓN PARA SUBREGISTRADORES VOLUNTARIOS DE TEXAS Índice Avanzar TABLE OF CONTENTS ******************************************************************* REQUISITOS CAPACITACIÓN DURACIÓN DEL NOMBRAMIENTO
Más detallesAVISO ANUAL DE CAMBIOS Blue MedicareRx Enhanced (PDP) offered by Blue Cross and Blue Shield of Arizona
AVISO ANUAL DE CAMBIOS 2017 Blue MedicareRx Enhanced (PDP) offered by Blue Cross and Blue Shield of Arizona S6506_090916_B05a CMS Accepted 9/15/2016 1 Blue MedicareRx Enhanced (PDP) ofrecido por Blue Cross
Más detallesSolicitud para Ayuda de Community Care Por favor llene y regrésela a más tardar el:
Solicitud para Ayuda de Community Care Por favor llene y regrésela a más tardar el: Nombre: No. de Seguro Social: Dirección: Teléfono: Empleador/Teléfono: Ocupación: Seguro Médico: Fecha de Nacimiento:
Más detallesEstado Código postal. * Anthem Blue Cross debe cumplir con la exigencia del Servicio de Impuestos Internos de recopilar esta información.
Solicitud de inscripción del empleado EmployeeElect para grupos pequeños de 1 50 miembros California Los planes de atención médica son proporcionados por Anthem Blue Cross. Los planes de seguro son proporcionados
Más detallesFormulario de Inscripción (Texas)
Formulario de Inscripción (Texas) Instrucciones Sección 1: Información Personal Por favor llene la información solicitada. Cuando llene la pregunta sobre origen étnico optativa, por favor use la siguiente
Más detallesInstrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016
Instrucciones para la solicitud de inscripción: año del plan 2016 Léalas antes de completar su formulario de solicitud de inscripción. Usted es elegible para inscribirse en los Planes de salud Care N Care
Más detallesSolicitud de seguro médico
Solicitud de seguro médico Envío de la solicitud Envíe esta solicitud completa por correo o por fax a: Sharp Health Plan for Individuals and Families Attention: Underwriting 8520 Tech Way, Suite 200 San
Más detalles3. Usted puede llenar este formulario para aplicar para nuestra asistencia. Para entregar este formulario usted puede:
CÓMO SOLICITAR ASISTENCIA: 1. Usted puede llamar la línea de ayuda de MLSA al: 1-800-666-6899 La Línea de ayuda se contesta de lunes a viernes desde las 7:30 de la mañana hasta las 6 de la tarde. A veces
Más detallesNecesita ayuda pagando sus facturas de atención médica del hospital Children s? INFORMACIÓN Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LAS FAMILIAS
Necesita ayuda pagando sus facturas de atención médica del hospital Children s? INFORMACIÓN Y SOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA PARA LAS FAMILIAS El programa de Asistencia Financiera del hospital Children
Más detallesPara inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información, por favor: Plan de CarePoint Advantage (PPO) Plan $0.
Enrollment Form Por favor, comuníquese con CarePoint Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en CarePoint Health Plans, proporcione la siguiente información,
Más detallesFORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Comuníquese con Affinity Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Affinity Health Plan, proporcione la siguiente
Más detallesFormulario de elección de inscripción individual
Formulario de elección de inscripción individual Contacte con Phoenix Health Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Phoenix Health Plans, proporcione la siguiente
Más detallesPROGRAMA DE LÍDERES EN SALUD INTERNACIONAL EDMUNDO GRANDA UGALDE 2011
FORMULARIO DE APLICACIÓN INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR ESTE FORMULARIO Conteste las preguntas con claridad y precisión. Escriba a máquina o con letra de imprenta, usando tinta negra. Incluya en el formulario
Más detallesSolicitud de inscripción
Planes dentales individuales y familiares Solicitud de inscripción Cómo presentar una solicitud para un seguro dental de Blue Cross Blue Shield of Arizona Complete toda la información de la solicitud,
Más detallesSt. Joseph Health Santa Rosa Memorial and Petaluma Valley Hospitals Solicitud de Ayuda Económica
INSTRUCCIONES 1. Por favor, rellene cada una de las partes de la solicitud adjunta. Si alguna parte no es aplicable para usted, escriba "N/A" en el espacio proporcionado. Si necesita más espacio para contestar
Más detallesFormulario de Solicitud de Inscripción 2013
Formulario de Solicitud de Inscripción 2013 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en
Más detallesSolicitud de empleo. (plantilla)
Solicitud de empleo (plantilla) LA PRESENTE SOLICITUD DE EMPLEO SOLAMENTE SE UTILIZARÁ COMO GUÍA. USTED DEBERÁ REVISAR CUIDADOSAMENTE ESTE FORMULARIO Y MODIFICAR SEGÚN CORRESPONDA A SU RESTAURANTE. SE
Más detallesPlanes Medicare Advantage de Coventry Health Care
TOMA TU DECISIÓN Planes Medicare Advantage de Coventry Health Care Iluminando el camino a una mejor salud SM Y0022_CCP_2014_6014_1928SP_Final2 2013 Coventry Health Care, Inc. Agenda Quiénes somos Qué incluye
Más detallesSolicitud de ayudas para la compensación de cuotas a la Seguridad Social a emprendedores que contraten a trabajadores
Dirección General de Formación CONSEJERÍA DE EMPLEO, TURISMO Y CULTURA ANEXO I Etiqueta del Registro Solicitud de ayudas para la compensación de cuotas a la Seguridad Social a emprendedores que contraten
Más detallesSolicitud de inscripción/cambio/cancelación
Para acelerar el proceso de inscripción, proporcione toda la información y llene todas las secciones pertinentes. Grupos de entre 26 y 50 empleados Solicitud de inscripción/cambio/cancelación Para acelerar
Más detallesInstrucciones para llenar la solicitud de CAREAssist
Información general: Instrucciones para llenar la solicitud de El programa ayuda a los habitantes de Oregón VIH positivos que necesitan tener acceso a tratamientos y atención médica relacionados con el
Más detallesINSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SIN PRUEBA DE ASEGURABILIDAD Todas las secciones deberán estar completas para asegurar un correcto procesamiento. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA,
Más detallesInstrucciones para Solicitantes de Visas de No-Inmigrante:
Distinguido socio: Con el fin de proporcionar un servicio más eficiente a nuestros socios en la tramitación de visas norteamericanas y acogiéndonos a las nuevas disposiciones del Consulado Norteamericano,
Más detallesProceso Global de Verificación Laboral de HP para México
Proceso Global de Verificación Laboral de HP para México Proceso Global de Verificación Laboral Reúna la siguiente información o documento requerido previo a completar la aplicación de Verificación Laboral.
Más detallesA obtener una copia de sus expedientes médicos y de reclamos
Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM) tiene la obligación de proporcionarle un Aviso sobre las Prácticas Referentes a la Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros
Más detalles2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan.
Página 1 de 7 2016 Formulario para Solicitar Inscripción Si necesita información en otro idioma o formato (braille), comuníquese con el plan. UnitedHealthcare Dual Complete RP (Regional PPO SNP) R3175-003
Más detallesAB 60: REVISIÓN SECUNDARIA Y REVISIÓN DE LA APLICACIÓN Preguntas Frecuentes
AB 60: REVISIÓN SECUNDARIA Y REVISIÓN DE LA APLICACIÓN Preguntas Frecuentes A partir del 2 de enero de 2015, todos los californianos y californianas que cumplan con los requisitos pueden solicitar una
Más detallesReclutamiento Selección de Personal
Reclutamiento y Selección de Personal Documento de Construcción Reclutamiento y Selección de Personal 1 Tabla de Contenido Diagrama Del Proceso... 2 Sub Proceso Publicación De Oferta De Trabajo... 4 Proceso
Más detallesObtenga la cobertura adecuada
Obtenga la cobertura adecuada Llame al 855-372-1212, visite espanol.bcbsok.com o comuníquese con un agente de seguros independiente de Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma para obtener una cotización
Más detallesDía Efectivo / / Número del Seguro Social del Asegurado - -
Medical Record # INFORMACION DEL PACIENTE Centro Avanzado de Cuidado Perinatal A service of Lehigh Valley Hospital Medicina Maternal Fetal A practice of Lehigh Valley Physician Group Información del Contacto
Más detallesLos cambios a la atención médica llegarán pronto
Los cambios a la atención médica llegarán pronto Permítanos ayudarle a elegir el plan de seguro médico que mejor se ajuste a sus necesidades Llame al (866) 445-1396, visite bcbsnm.com o bien, comuníquese
Más detallesFormulario de inscripción. Información personal: -Género (círculo uno): masculino femenino. - Apellido: - Nombre:
Formulario de inscripción Información personal: Fecha: -Género (círculo uno): masculino femenino Apellido: Nombre: Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año: Edad: La ciudadanía: El país representado: Nombre
Más detallesBIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS GRACIAS
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA PORFAVOR DE LLENAR LOS FOLMULARIOS Richard L. Corbin, DPM, FACFAS GRACIAS FECHA: / / NOMBRE DEL PACIENTE: APELLIDO NOMBRE SEGUNDO NOMBRE NUMERO DE SEGURO SOCIAL: / / FECHA
Más detallesPara consideraciones de seguro médico/de salud para todas las etapas de vida
Para consideraciones de seguro médico/de salud para todas las etapas de vida Consideraciones especiales para parejas con hijos mayors que no viven en casa o personas de edad avanzada En esta etapa, las
Más detallesFormulario de Solicitud de Inscripción H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member
Formulario de Solicitud de Inscripción 2016 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para
Más detallesSolicitud de Beca Greater Seattle Surf
2016-2017 Solicitud de Beca Greater Seattle Surf Póliza de Beca: becas son abiertas a todos los jugadores que necesitan. GS Surf no discrimina en base a edad, sexo, raza o religión. GS Surf no utiliza
Más detalles