Juntos para vivir bien

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1 Juntos para vivir bien Nuestro cuidado y cobertura le pueden ayudar a vivir bien Kaiser Permanente for Individuals and Families buykp.org (en inglés) Características de los planes 2017 California

2 Viva la diferencia que le ofrece Kaiser Permanente Para elegir a su médico Para elegir cómo recibe atención Para programar una cita de rutina Para recibir consejos médicos por teléfono Para obtener la atención conveniente que necesite Para ver su historia clínica y los resultados de exámenes Para recibir atención en su idioma Con Kaiser Permanente* Obtenga información sobre nuestros médicos leyendo sus perfiles y biografías en línea en kp.org/searchdoctors (en inglés) y luego elija el médico correcto para usted. Para consultas menores tiene la opción de solicitar una cita telefónica o enviar un correo electrónico al consultorio de su médico con preguntas de rutina. Tiene opciones: puede usar su teléfono, computadora o dispositivo móvil, en cualquier momento y desde cualquier lugar. Nuestros enfermeros capacitados lo pueden ayudar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Tienen acceso a su historia clínica y también le pueden ayudar a programar una cita de rutina en el centro de atención más cercano, de ser necesario. En la mayoría de nuestros centros de atención, puede ver a su médico, hacerse un análisis de laboratorio y pedir que le surtan sus medicamentos recetados, todo en el mismo lugar. Usted y sus proveedores tienen acceso a su registro de salud electrónico que incluye su historia clínica y la mayoría de los resultados de los exámenes para que todos se mantengan conectados e informados. Tenemos médicos y personal multilingües y ofrecemos servicios de intérprete por teléfono en más de 150 idiomas. Sin Kaiser Permanente Es posible que no sepa nada sobre su médico. O le pueden ofrecer un directorio básico de proveedores con un mínimo de información. Incluso para las consultas menores, en general tiene que hacer una cita, manejar hasta el consultorio del médico y tomar asiento en la sala de espera. Probablemente tenga que llamar durante las horas de oficina, lo que puede interrumpir su día de trabajo. Si ofrecen consejos médicos por teléfono, la persona que hable con usted no tendrá acceso a su historia clínica ni podrá conectarlo directamente para obtener atención. Ver a su médico, hacerse un análisis de laboratorio y obtener surtidos de medicamentos recetados probablemente requiera 3 viajes separados. Tiene que reunir o solicitar todos sus registros médicos por cuenta propia, y es probable que sus proveedores no estén conectados entre ellos. Algunos planes de salud ofrecen acceso limitado a servicios de intérprete y médicos multilingües. Inscríbase en nuestro plan de salud de 4 estrellas hoy mismo Covered California nos ha otorgado la máxima calificación de 4 estrellas en cuanto a satisfacción de los miembros con respecto al acceso, el servicio al cliente y la atención médica. Pero lo mejor de todo es saber que podemos ayudar a nuestros miembros del estado de California a mejorar su salud. *Estos beneficios están disponibles cuando obtiene atención en los centros de Kaiser Permanente. Por el momento, algunos contenidos y funciones en línea solo están disponibles en inglés. Para obtener ayuda en español, llame Para TTY, llame al 711. Sistema de calificación de las compañías de seguro médico según la calidad, Covered California, octubre de Estas calificaciones están basadas en los datos de California recolectados por la CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), reconocida a nivel nacional.

3 Kaiser Permanente for Individuals and Families Fechas límite importantes Hay una fecha límite para solicitar la cobertura de atención médica, ya sea que la solicite durante un periodo de inscripción abierta o durante un periodo de inscripción especial. Empiece hoy mismo Este folleto le mostrará cómo encontrar un plan nuevo que se adapte mejor a sus necesidades. Fechas límite importantes... 3 Cómo elegir un plan según sus necesidades de atención médica... 4 Beneficios destacados de los planes de salud... 5 Plan de seguro dental opcional para adultos... 9 Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal...12 Cómo inscribirse a un plan de Kaiser Permanente en el Mercado...13 Cómo inscribirse durante el periodo de inscripción abierta de 2017 Usted puede cambiar o solicitar la cobertura para 2017 durante el periodo de inscripción abierta, que va del 1.º de noviembre de 2016 al 31 de enero de Puede hacerlo a través de Covered California o a través de Kaiser Permanente. Para iniciar la cobertura el: Envíe su solicitud llena y la prima antes del: 1 de enero de de diciembre de de febrero de de enero de de marzo de de enero de 2017 Cómo inscribirse durante un período de inscripción especial Usted puede inscribirse o cambiar su cobertura si tiene una situación conocida como un evento especial (triggering event). Algunos ejemplos de eventos especiales incluyen casarse, tener un bebé y perder la cobertura porque perdió el trabajo. En general, el período de inscripción especial dura 60 días después de la fecha de su evento especial. Eso significa que tiene 60 días para cambiar o solicitar cobertura para usted o sus dependientes. Si sabe que perderá su cobertura, es posible que pueda solicitar cobertura nueva con 60 días de anticipación. Para obtener más información, consulte la guía Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial. Si no recibió esta guía, puede encontrarla en el sitio web buykp.org/apply (en inglés) o puede llamar al (línea TTY 711) para solicitar una copia. Para inscribirse durante este periodo de inscripción abierta, debe asegurarse de que recibamos su Solicitud de cobertura médica llena, junto con la prima del primer mes, a más tardar el 31 de enero de Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP

4 Kaiser Permanente for Individuals and Families Cómo elegir un plan según sus necesidades de atención médica Si necesita muchos cuidados, le recomendamos que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más alta para pagar menos cuando vaya a recibir atención. Si no visita al médico con frecuencia, le recomendamos que adquiera un plan que tenga una tarifa mensual más baja, pero tenga en cuenta que pagará más cuando vaya a recibir atención. Comparación entre la tarifa mensual y los gastos de su bolsillo Nombre del metal Lo que paga de tarifa mensual Lo que paga al recibir atención (visitas al Departamento de Emergencias, pruebas de laboratorio, etc.) Platinum Gold Silver Bronze Un ejemplo de los costos cuando recibe atención Supongamos que se lastimó el tobillo. Usted visita a su médico de atención primaria, quien le ordena una radiografía. Es simplemente una torcedura, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. Esta es una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios con cada tipo de plan de salud. Nombre del plan KP Gold 80 HMO Coinsurance (Sin deducible) Visita al consultorio Radiografía Medicamento genérico $30 $55 $15* KP Silver 70 HMO 1750/40 (Deducible de $1,750) $40 $60 $20* KP Bronze 60 HDHP HMO (Deducible de $4,800) 40% 40% hasta $500 40% por receta médica *Envío por correo: Suministro de 90 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. Si ya alcanzó su deducible. Los costos estimados mencionados anteriormente se obtuvieron mediante las herramientas de cálculo de nuestro sitio web, kp.org/treatmentestimates (en inglés). Visite este sitio en cualquier momento para tener una idea de cuáles podrían ser los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible. Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP 4

5 Beneficios destacados de los planes de salud Los cuadros que aparecen en las páginas siguientes ofrecen una muestra de los beneficios de cada plan. El diagrama que aparece a continuación le ayudará a entender cómo leer esos cuadros. Este es un pequeño resumen de cómo usar el cuadro Kaiser Permanente Silver 70 HMO Tipo de plan Con deducible Características Deducible médico anual (individual/familiar) $2,500/$5,000 Gastos máximos de bolsillo anuales (individual/familiar) $6,800/$13,600 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Consulta de atención primaria $35 Consulta con un especialista $70 La mayoría de las radiografías $70 La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 MRI, CT, PET $300 Cirugía para pacientes externos 20% Consulta de salud mental $35 Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos 20% después del deducible y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 20% después del deducible Atención de emergencia y de urgencia Consulta en el Departamento de Emergencias $350 Consulta de atención de urgencia $35 Medicamentos recetados (suministro de hasta 30 días) Genéricos $15 De marca preferida $55 después del deducible de farmacia de $250 De marca no preferida $55 después del deducible de farmacia de $250 De especialidad 20% después del deducible de farmacia de $250, hasta $250 por receta médica Salud integral Descuentos en atención de la vista*** (en inglés) KP M Descuentos en atención de la vista KP M Se ofrece a través de Kaiser Permanente Se ofrece a través del Mercado, Covered California Deducible anual Usted debe pagar este monto antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Con este plan de muestra, usted pagaría los cargos completos de los servicios cubiertos hasta que llegue a $2,500 para usted o a $5,000 para su familia. A partir de ese momento, usted comenzaría a pagar los copagos o el coseguro. Gastos máximos de su bolsillo anuales Este es el monto máximo que usted pagará por atención médica durante el año calendario antes de que el plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, usted nunca pagaría más de $6,800 para usted ni más de $13,600 para su familia por los copagos, el coseguro y el deducible en un año calendario. Atención preventiva sin costo La mayoría de los servicios de atención preventiva, incluidos los exámenes físicos de rutina y las mamografías, están cubiertos sin costo. Además, no están sujetos al deducible. Cubierto antes de alcanzar el deducible Para algunos servicios usted solamente pagará un copago o un coseguro, independientemente de que haya alcanzado su deducible. Con este plan, las consultas de atención primaria están cubiertas con un copago de $35, incluso antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes con deducible Silver, la atención médica primaria, la atención especializada y las consultas de urgencia están cubiertas antes de alcanzar el deducible. Coseguro Después de alcanzar su deducible, este es un porcentaje de los cargos que podría pagar por los servicios cubiertos. En este caso, usted pagaría el 20% del costo por día de su atención hospitalaria después de alcanzar su deducible. Su plan pagaría el remanente durante el resto del año calendario. Copago Este es el monto fijo que usted paga por los servicios cubiertos, generalmente después de haber alcanzado su deducible. En este ejemplo, usted debería pagar un copago de $35 por las consultas de urgencia, haya alcanzado o no su deducible California 2017 SP

6 KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente M Se ofrece a través del Mercado, Covered California Bronze 60 HDHP HMO Este resumen de planes tiene como objetivo destacar algunos de los beneficios más populares y sus copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura (Membership Agreement, Disclosure Form, and Evidence of Coverage) para más detalles sobre su plan o sus limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo Tiene de Membresía, alguna el Formulario pregunta? de Revelación y Llámenos la Evidencia de Cobertura, al visite kp.org/plandocuments (en Visite inglés), buykp.org/apply llámenos al (en o comuníquese inglés). con su agente de seguros. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen a los gastos máximos de bolsillo. O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP 6 Hay opciones de asistencia económica con copagos, coseguros y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com/espanol. Bronze 60 HMO Bronze 60 HDHP HMO 5500/40% Silver 70 HMO Silver 70 HMO 1750/40 Tipo de plan Califica para una HSA Con deducible Califica para una HSA Con deducible Con deducible Características Deducible médico anual (individual/familiar) $4,800/$9,600 $6,300/$12,600 $5,500/$11,000 $2,500/$5,000 $1,750/$3,500 Gastos máximos de bolsillo anuales (individual/familiar) $6,550/$13,100 $6,800/$13,600 $6,500/$13,000 $6,800/$13,600 $6,800/$13,600 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Consulta de atención primaria 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible $35 $40 Consulta con un especialista 40% después del deducible $105 después del deducible* 40% después del deducible $70 $40 La mayoría de las radiografías 40% después del deducible 100% hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo anuales 40% después del deducible $70 $60 La mayoría de las pruebas de laboratorio 40% después del deducible $40 (el deducible no se aplica) 40% después del deducible $35 $40 MRI, CT, PET 40% después del deducible 100% hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo anuales 40% después del deducible $300 $350 después del deducible Cirugía para pacientes externos 40% después del deducible 100% hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo anuales 40% después del deducible 20% 30% después del deducible Consulta de salud mental 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible $35 $40 Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, 100% hasta alcanzar los gastos 20% después del radiografías, pruebas de laboratorio, 40% después del deducible 40% después del deducible máximos de bolsillo anuales deducible medicamentos y atención de salud mental 30% después del deducible Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Parto y cuidados de bienestar infantil para 100% hasta alcanzar los gastos 20% después del 40% después del deducible 40% después del deducible el bebé en el hospital máximos de bolsillo anuales deducible 30% después del deducible Atención de emergencia y de urgencia Consulta en el Departamento de Emergencias 40% después del deducible 100% hasta alcanzar los gastos máximos de bolsillo anuales 40% después del deducible $350 $350 después del deducible Consulta de atención de urgencia 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible $35 $40 Medicamentos recetados (suministro de hasta 30 días) Genéricos 100% después del deducible de 40% después del deducible, 40% después del deducible, farmacia de $500, hasta hasta $500 por receta médica hasta $500 por receta médica $500 por receta médica $15 $20 De marca preferida 100% después del deducible de $55 después del 40% después del deducible, 40% después del deducible, $55 después del deducible farmacia de $500, hasta deducible de farmacia hasta $500 por receta médica hasta $500 por receta médica de farmacia de $250 $500 por receta médica de $250 De marca no preferida De especialidad Salud integral KP M KP M KP KP M KP 40% después del deducible, hasta $500 por receta médica 40% después del deducible, hasta $500 por receta médica 100% después del deducible de 40% después del deducible, farmacia de $500, hasta hasta $500 por receta médica $500 por receta médica 100% después del deducible de 40% después del deducible, farmacia de $500, hasta hasta $500 por receta médica $500 por receta médica $55 después del deducible de farmacia de $250 20% después del deducible de farmacia de $250, hasta $250 por receta médica $55 después del deducible de farmacia de $250 30% después del deducible de farmacia de $250, hasta $250 por receta médica * El plan Bronze 60 HMO incluye 3 visitas al consultorio por el copago de beneficio antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, con un especialista, de urgencia, posparto o de salud mental para pacientes externos. Sin cargo después de alcanzar los gastos máximos de su bolsillo anuales. Envío por correo: Suministro de 90 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. **Después de 5 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. Únicamente los solicitantes menores de 30 años, y los solicitantes mayores de 30 años que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la falta de cobertura asequible, pueden contratar un plan HMO Minimum Coverage (cobertura mínima). El plan Minimum Coverage HMO incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia, posparto o de salud mental para pacientes externos. *** Los programas de descuentos y otros servicios mencionados pueden ser proporcionados por grupos ajenos a Kaiser Permanente, y no se ofrecen ni se garantizan bajo su cobertura. Los cargos adicionales que usted pague no se aplicarán a su deducible ni al gasto máximo de su bolsillo.

7 KP Se ofrece a través de Kaiser Permanente M Se ofrece a través del Mercado, Covered California Silver 70 HDHP HMO 2700/15% Hay opciones de asistencia económica con copagos, coseguros y deducibles más bajos disponibles para determinados planes, así como para los nativos de Alaska y los indios americanos en CoveredCA.com/espanol. Gold 80 HMO Coinsurance 7 Gold 80 HMO Platinum 90 HMO Minimum Coverage HMO Tipo de plan Califica para una HSA Con copago Con copago Con copago Con deducible Características Deducible médico anual (individual/familiar) $2,700/$5,400 Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $7,150/$14,300 Gastos máximos de bolsillo anuales (individual/familiar) $6,500/$13,000 $6,750/$13,500 $6,750/$13,500 $4,000/$8,000 $7,150/$14,300 Beneficios Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Consulta de atención primaria 15% después del deducible $30 $30 $15 Las primeras 3 visitas al consultorio son sin cargo. Las visitas adicionales son sin cargo después de alcanzar el deducible. Consulta con un especialista 15% después del deducible $55 $55 $40 Sin cargo después del deducible La mayoría de las radiografías 15% después del deducible $55 $55 $40 Sin cargo después del deducible La mayoría de las pruebas de laboratorio 15% después del deducible $35 $35 $20 Sin cargo después del deducible MRI, CT, PET 15% después del deducible 20% $275 $150 Sin cargo después del deducible Cirugía para pacientes externos 15% después del deducible 20% $655 $290 Sin cargo después del deducible Consulta de salud mental 15% después del deducible $30 $30 $15 Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital 15% después del deducible 20% $655 por día hasta 5 días** $290 por día hasta 5 días** Las primeras 3 visitas al consultorio son sin cargo. Las visitas adicionales son sin cargo después de alcanzar el deducible. Sin cargo después del deducible Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo 15% después del deducible 20% $655 por día hasta 5 días** $290 por día hasta 5 días** Sin cargo después del deducible Atención de urgencia y de emergencia Consulta en el Departamento de Emergencias 15% después del deducible $325 $325 $150 Sin cargo después del deducible Consulta de atención de urgencia 15% después del deducible $30 $30 $15 Sin cargo después del deducible Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genéricos 15% después del deducible, hasta $250 por receta médica $15 $15 $5 Sin cargo después del deducible De marca preferida 15% después del deducible, hasta $250 por receta médica $55 $55 $15 Sin cargo después del deducible De marca no preferida 15% después del deducible, hasta $250 por receta médica $55 $55 $15 Sin cargo después del deducible De especialidad 15% después del deducible, 20%, hasta $250 20%, hasta $250 10%, hasta $250 hasta $250 por receta médica por receta médica por receta médica por receta médica Sin cargo después del deducible Salud integral KP KP M KP M KP M KP M *El plan Bronze 60 HMO incluye 3 visitas al consultorio por el copago de beneficio antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, con un especialista, de urgencia, posparto o de salud mental para pacientes externos. Sin cargo después de alcanzar los gastos máximos de su bolsillo anuales. Envío por correo: Suministro de 90 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. **Después de 5 días, los servicios cubiertos relacionados con la admisión son sin cargo. Únicamente los solicitantes menores de 30 años, y los solicitantes mayores de 30 años que presenten un certificado de Covered California que demuestre dificultades económicas o la falta de cobertura asequible, pueden contratar un plan HMO Minimum Coverage (cobertura mínima). El plan Minimum Coverage HMO incluye 3 visitas al consultorio sin cargo antes de alcanzar el deducible. Las visitas al consultorio incluyen consultas de atención primaria, de urgencia, posparto o de salud mental para pacientes externos. *** Los programas de descuentos y otros servicios mencionados pueden ser proporcionados por grupos ajenos a Kaiser Permanente, y no se ofrecen ni se garantizan bajo su cobertura. Los cargos adicionales que pague no se aplicarán a su deducible ni al gasto máximo de su bolsillo. Este resumen de planes tiene como objetivo destacar algunos de los beneficios más populares y sus copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura para más detalles sobre su plan o sus limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia de Cobertura, visite kp.org/plandocuments, llámenos al o comuníquese con su agente de seguros. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen a los gastos máximos de bolsillo California 2017 SP

8 M Se ofrece a través del Mercado, Covered California Planes con costo compartido reducido (CSR, Cost Share Reduction) Si califica para los planes CSR que figuran en esta página, debe inscribirse a través de CoveredCA.com. M M M Silver 73 HMO Silver 87 HMO Silver 94 HMO Tipo de plan Con deducible Con deducible Con deducible Características Deducible médico anual (individual/familiar) Gastos máximos de bolsillo anuales (individual/familiar) Beneficios $2,200/$4,400 $650/$1,300 $75/$150 $5,700/$11,400 $2,350/$4,700 $2,350/$4,700 Atención preventiva Exámenes físicos de rutina, mamografías, etc. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Servicios para pacientes externos (por visita o por procedimiento) Consulta de atención primaria $30 $10 $5 Consulta con un especialista $55 $25 $8 La mayoría de las radiografías $65 $25 $8 La mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $15 $8 MRI, CT, PET $300 $100 $50 Cirugía para pacientes externos 20% 15% 10% Consulta de salud mental $30 $10 $5 Atención para pacientes hospitalizados Habitación y alimentación, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos y atención de salud mental Maternidad Consulta de atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Parto y cuidados de bienestar infantil para el bebé en el hospital Atención de emergencia y de urgencia 20% después del deducible 15% después del deducible 10% después del deducible Sin cargo Sin cargo Sin cargo 20% después del deducible 15% después del deducible 10% después del deducible Consulta en el Departamento de Emergencias $350 $100 $50 Consulta de atención de urgencia $30 $10 $5 Medicamentos recetados (suministro hasta para 30 días) Genéricos $15 $5 $3 De marca preferida $50 después del deducible de farmacia de $250 $20 después del deducible de farmacia de $50 $10 De marca no preferida $50 después del deducible de farmacia de $250 $20 después del deducible de farmacia de $50 $10 De especialidad Salud integral 20% después del deducible de farmacia de $250, hasta $250 por receta médica 15% después del deducible de farmacia de $50, hasta $150 por receta médica 10% Hasta $150 por receta médica Envío por correo: Suministro de 90 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. *** Los programas de descuentos y otros servicios mencionados pueden ser proporcionados por grupos ajenos a Kaiser Permanente, y no se ofrecen ni se garantizan bajo su cobertura. Los cargos adicionales que pague no se aplicarán a su deducible ni al gasto máximo de su bolsillo. Este resumen de planes tiene como objetivo destacar algunos de los beneficios más populares y sus copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Acuerdo de Membresía, el Formulario de Revelación y la Evidencia Tiene de Cobertura alguna para pregunta? más detalles sobre su Llámenos plan o sus limitaciones al y exclusiones específicas. Para solicitar Visite una buykp.org/apply copia del Acuerdo de Membresía, (en el Formulario inglés). de Revelación y la Evidencia de Cobertura, visite kp.org/plandocuments, llámenos al o comuníquese con su agente de seguros. Para aquellos servicios que estén sujetos al deducible, usted tendrá que pagar los costos de atención médica de su bolsillo hasta O comuníquese alcanzar el deducible. La con mayoría su de agente los deducibles, o corredor copagos y coseguros de seguros. contribuyen a los gastos máximos de bolsillo California 2017 SP 8

9 Plan de seguro dental opcional para adultos Los planes de salud de Kaiser Permanente incluyen beneficios dentales pediátricos para miembros menores de edad hasta el final del mes en el cual el miembro cumple 19 años de edad. (Por ejemplo, si un miembro menor de edad cumple 19 años el día 15 de mayo, tendrá cobertura dental hasta el 31 de mayo). Para las personas adultas, que incluyen a aquellos individuos que ya no califican para los servicios dentales pediátricos, ofrecemos este Plan de seguro dental opcional. Cómo inscribirse Para inscribirse en el Plan de seguro dental opcional para adultos, simplemente marque la casilla correspondiente en su solicitud. Si usted elige no inscribirse en este momento, no podrá inscribirse nuevamente sino hasta el próximo periodo de inscripción abierta. Para contratar la cobertura dental usted debe inscribirse o ya estar inscrito en un plan de salud de Kaiser Permanente. Una vez que está inscrito no puede cancelar su cobertura dental sin cancelar su cobertura de salud regular, a menos que haga el cambio durante el período de inscripción abierta o un período de inscripción especial. Acerca del plan Nuestro plan dental tiene costos comparativamente bajos. Además, le permite acceder a más de 25,000 proveedores de Delta Dental en California u optar por cualquier otro dentista autorizado que usted prefiera. Si visita a un proveedor de Delta Dental Usted deberá pagar la diferencia entre el monto que cobra el dentista y el monto cubierto por el plan. Por ejemplo, si el dentista cobra $75* por una limpieza y el plan le cubre $43.20, usted deberá pagar $ No tendrá que presentar una reclamación. Es posible que usted pague menos, ya que los proveedores de la red PPO (organización de proveedores preferidos) de Delta Dental han acordado las tarifas mediante contrato. Para obtener un listado de proveedores PPO o Premier en su área, visite deltadentalins.com (haga clic en "Español"). Tarifa de 2017 Si visita a otro proveedor Es posible que deba pagar el monto total facturado por adelantado. Luego deberá presentar una reclamación y esperar a recibir un reembolso más adelante. El monto que le corresponde pagar probablemente sea mayor que si visita a un proveedor de la PPO de Delta Dental. Tarifa mensual por miembro adulto, que incluye a los individuos que ya no califican para los servicios dentales pediátricos $28.09 * Los cargos de servicio pueden variar. El Plan de seguro dental opcional para adultos es administrado por Delta Dental of California, uno de los proveedores de beneficios dentales más grandes y con más experiencia en el país. El plan está garantizado por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una filial de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP

10 Kaiser Permanente for Individuals and Families Plan de seguro dental opcional para adultos (continuación) Lo que cubre el plan Si usted se inscribe en el plan dental, recibirá un Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), que incluye una Tabla de Asignaciones donde figuran todos los servicios cubiertos y el monto que cubre su plan para dichos servicios.* Listado de muestra A continuación presentamos una MUESTRA del listado de asignaciones. Consulte su Certificado de Seguro para ver la Tabla de Asignaciones completa. Procedimiento Lo que cubre el plan Procedimientos de diagnóstico Examen oral (paciente nuevo o existente) $25.20 Radiografías (serie completa, incluso de mordida) $54.00 Procedimientos preventivos Limpieza $43.20 Procedimientos restaurativos Empastes Nota: los empastes están sujetos a un periodo de espera de 6 meses. Amalgama (una superficie, primaria o permanente) $35.00 Compuesto a base de resina (una superficie, anterior) $46.00 Coronas Nota: las coronas están sujetas a un periodo de espera de 6 meses. Resina con metal altamente resistente $ Procedimientos de endodoncia Tratamiento de conducto radicular Nota: los tratamientos de conducto radicular están sujetos a un periodo de espera de 6 meses. Anterior (sin restauración final) $ Premolar (sin restauración final) $ Molar (sin restauración final) $ Procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales Nota: los procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales están sujetos a un periodo de espera de 6 meses. Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (extracción con fórceps y/o por elevación) $39.00 Extracción quirúrgica de un diente erupcionado que requiere la extracción de hueso y/o parte del diente $74.00 * La Tabla de Asignaciones señala el monto o asignación máxima que pagará el plan para cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto en dólares que sea menor entre los tres siguientes: la tarifa usual, acostumbrada y razonable del dentista; la tarifa efectivamente facturada; o la asignación. Cualquier diferencia que haya entre la asignación y la tarifa del dentista correrá por cuenta del paciente. Los montos cubiertos por el plan se ofrecen a modo de muestra y deben usarse con fines ilustrativos únicamente. Consulte la Tabla de Asignaciones en su Certificado de Seguro para obtener un listado preciso y completo de los beneficios y asignaciones, así como de los tratamientos y servicios que no están cubiertos. Para recibir un Certificado de Seguro llame a Delta Dental of California. El periodo de espera es el periodo de tiempo durante el cual usted y sus dependientes cubiertos deben tener cobertura de forma ininterrumpida bajo el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico se convierta en un beneficio cubierto. Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP 410

11 Kaiser Permanente for Individuals and Families Cómo funciona el plan No hay deducible en los servicios preventivos. El deducible es el monto que usted debe pagar cada año por los servicios cubiertos antes de que Delta Dental empiece a pagarlos. Con este plan no hay deducible para los servicios preventivos o de diagnóstico, como las limpiezas y las radiografías. Para otros servicios hay un deducible anual de $25 por persona, hasta un máximo de $75 para toda la familia. Requisitos de la cobertura. Si usted se inscribe en el plan, todas las personas adultas que integran su familia (incluidas las que ya no califican para recibir servicios dentales pediátricos) y están cubiertas por el plan de salud de usted también deben inscribirse. En otras palabras, no es posible inscribir a ciertos miembros de su familia en el plan dental y a otros no. Máximo anual. El plan cubrirá hasta $1,000 anuales por servicios dentales para cada miembro cubierto. Periodos de espera. Algunos servicios dentales cubiertos están sujetos a un periodo de espera antes de que el plan cubra los cargos correspondientes.* Consulte la Tabla de Asignaciones en su Certificado de Seguro para conocer los servicios dentales específicos que están sujetos a periodos de espera. Tiene alguna pregunta? Si tiene preguntas antes de inscribirse, llámenos al de lunes a viernes, de 8 a. m. a 4 p. m. También puede visitar el sitio deltadentalins.com para obtener un listado de proveedores Premier y PPO en su área. Una vez inscrito, puede comunicarse con la línea de servicio al cliente de Delta Dental al , de lunes a viernes de 5 a. m. a 5 p. m., para obtener información sobre reclamaciones, elegibilidad, beneficios y para buscar un proveedor de Delta Dental en su área. Simplemente comuníquese con el dentista que prefiera para programar una cita. Y hágale saber que usted está cubierto por Delta Dental. * El periodo de espera es el periodo de tiempo durante el cual usted y sus dependientes deben tener cobertura de forma ininterrumpida bajo el plan de seguro dental antes de que un servicio dental específico se convierta en un beneficio cubierto. Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP

12 Es posible que califique para recibir asistencia financiera federal Kaiser Permanente for Individuals and Families Necesita ayuda para pagar su cobertura médica? De acuerdo con la reforma al sistema de salud, el gobierno federal brindará asistencia financiera federal a muchas personas dependiendo de sus ingresos. Obtenga más información a continuación. 3 cosas que debe saber: La asistencia financiera está disponible para el pago de primas y gastos de su bolsillo. Si usted califica para recibir asistencia, el gobierno federal nos pagará directamente a nosotros. La asistencia está disponible de acuerdo con una escala progresiva que se basa en el ingreso y en el tamaño de la familia. Determine si usted califica Llámenos al o visite CoveredCA.com para saber si califica para recibir la asistencia. O comuníquese con su agente o corredor de seguros. Covered California determinará tanto su elegibilidad como el monto exacto de su asistencia financiera. Para saber rápidamente si usted califica, use este cuadro que muestra los niveles de ingresos familiares estimados de 2016 que califican para que las personas reciban apoyo para pagar las primas. Cantidad de personas en el grupo familiar Nivel de ingresos familiares anuales 1 $47,520 o menos 2 $64,080 o menos 3 $80,640 o menos 4 $97,200 o menos 5 $113,760 o menos 6 $130,320 o menos 7 $146,920 o menos 8 $163,560 o menos También puede usar nuestra calculadora en línea para saber si usted califica. Simplemente visite buykp.org. Si usted califica Si usted califica, necesitará adquirir su plan a través de Covered California. Si quiere, podemos ayudarle a inscribirse en uno de nuestros planes allí. Llámenos al Tenga en cuenta que inscribirse en un plan nuevo no dará por terminada ninguna otra cobertura que tenga a través de Covered California o Kaiser Permanente. No quiere pagar por 2 planes? Asegúrese de que su plan actual finalice un día antes de que el nuevo plan entre en vigencia. De esa forma usted evitará pagar 2 primas y tener un periodo de intervalo en la cobertura. Si usted no califica Incluso si no puede obtener asistencia del gobierno federal, puede adquirir un plan de Kaiser Permanente directamente con nosotros o a través de Covered California. Tiene alguna pregunta? Llámenos al Visite buykp.org/apply (en inglés). O comuníquese con su agente o corredor de seguros California 2017 SP 412

13 Cómo inscribirse a un plan de Kaiser Permanente en el Mercado Necesita ayuda para elegir un plan? Visite buykp.org, llámenos al o comuníquese con su agente o corredor de seguros. También podemos ayudarle a solicitar asistencia financiera federal a través de Covered California. Kaiser Permanente facilita el proceso: 1. Prepárese Aquí hay algunos ejemplos de los documentos y la información que podría necesitar para llenar su solicitud: El recibo de nómina y la declaración de impuestos más recientes Las fechas de nacimiento de todos los miembros de su familia (aunque ellos no deseen obtener cobertura) Los números de seguro social de todos los miembros de la familia que sí deseen obtener cobertura Comprobante de ciudadanía o estado migratorio Los números de póliza de cualquier plan de seguro de salud que tenga actualmente La documentación para obtener el seguro de salud a través de su empleador La documentación requerida, si está haciendo su solicitud durante un periodo de inscripción especial 2. Obtenga su plan Visite Covered California (coveredca.com). Cree su cuenta y llene las secciones de Household (Grupo familiar), Personal Data (Datos personales), Income (Ingresos) y Eligibility (Elegibilidad) y luego haga clic en Choose Health Plan (Elegir el plan de salud) y luego en Select a Plan (Seleccionar un plan). Seleccione un plan para usted y para cada miembro de su grupo familiar que quiera cobertura. Ingrese a Checkout (Terminar la compra) y revise su carrito de compras para asegurarse de que todas sus selecciones sean correctas. Haga clic en Agree & Sign (Aceptar y firmar). Después de llenar su solicitud le enviaremos una factura inicial. Asegúrese de que la información en su factura es correcta. (Si es necesario corregir algo, deberá comunicarse con Covered California al teléfono o a través del sitio web coveredca.com.) Pague la factura lo antes posible. Su inscripción no estará completa hasta que pague la prima del primer mes. Gracias por elegir a Kaiser Permanente, la decisión correcta para su salud. 13

14 Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio. La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711). Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, Medi-Cal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), Medi-Cal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas. Puede presentar una queja de las siguientes maneras: completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711) completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja. Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en ACA 1557 CA portrait SP 2016 v1

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16 La decisión correcta para su salud Es importante tener un buen plan de salud. También es importante obtener atención de alta calidad. Con Kaiser Permanente, obtiene ambas cosas. Elija su médico, y cámbielo en cualquier momento. Envíe correos electrónicos al consultorio de su médico con preguntas que no sean urgentes. Programe citas de rutina por teléfono, desde su computadora o dispositivo móvil. Llame a enfermeros capacitados para obtener consejos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Disfrute de la comodidad de tener a su médico, el laboratorio y la farmacia bajo el mismo techo (en muchos centros de atención). Reabastezca la mayoría de los medicamentos recetados personalmente, por teléfono, en línea o con nuestra aplicación móvil. Juntos vivimos bien. Si desea hablar con un representante personalmente, visite una de nuestras tiendas Shop KP. Para obtener un listado de nuestras tiendas Shop KP, visite shopkp.org (en inglés). Manténgase conectado con su salud Visite kp.org/vivabien o llámenos al (Para TTY, llame al 711.) @kptotalhealth Kaiser Foundation Health Plan, Inc Franklin St. Oakland, CA Please recycle California 2017 SP 2016 Kaiser Foundation Health Plan, Inc.