PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN TABAQUISMO Benito del Pino Casado Enfermero. CS los Ángeles. DAC. Madrid. Profesor colaborador honorífico Universidad Rey Juan Carlos Miembro del grupo tabaquismo SEMAP- FAECAP. Master en Prevención y Tratamiento del Tabaquismo.
Que es la adherencia terapéutica? Grado en que el comportamiento de una persona (tomar medicación, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo o estilos de vida) se corresponde con las recomendaciones sanitarias.
Que es la adherencia terapéutica? Disposición para mejorar la gestión de su propia salud Patrón de regulación e integración en la vida cotidiana de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud
Que es la adherencia terapéutica? Dificultad para su definición. La adherencia es un fenómeno múltiple y complejo. Intervienen gran cantidad de conductas : Tomar la medicación, asistencia a citas Seguimiento de estilos de vida (alimentación, ejercicio, evitación de riesgos, conducta de promoción de la salud) Se puede ser adherente en todo, en parte, unas veces sí y otras no..en unas conductas sí y en otras no. Pisano Gonzalez,M; Gonzalez Pisano,A. La modificación de los hábitos y la adherencia terapéutica, clave para el control de la enfermedad crónica. Enferm Clin. 2014;24(1):59---66
Como se mide? Enfoque mas acertado La OMS recomienda un enfoque multimétodo Ninguna estrategia de medición única se considera óptima. Sackett y Haynes llegaron a citar más de 200 variables que podían relacionarse con la adherencia relacionadas con la persona, el tratamiento, la familia, el entorno, el personal sanitario y las interrelaciones entre ellos.
Como se mide? Problemas de gran magnitud( regla de 1/3,50% cronicidad,. Rodríguez García M, del Castillo Arévalo F. Enfermeras de atención primaria opinan, analizan y proponen mejoras en el manejo de la adherencia farmacológica. Enferm Glob. 2012;11:207---18.8 Sackett DL, Haynes RB, Gibson ES, Hackett BC, Taylor DW,Roberts RS, et al. Randomised clinical trial of strategies for improving medication compliance in primary hypertension. Lan-cet. 1975;1:1205---7.2.
Es diferente la situación en la terapia de deshabituación tabáquica?? LA AHRENECIA FARMACOLOGICA ES ALTA: NNT:92% VARENICLINA:99,3,% BUPROPION:98% Adherencia superior al 80% Ensayos clínicos. Eficacia. Hays JT1, Leischow SJ, Lawrence D, Lee TC. Adherence to treatment for tobacco dependence: association with smoking abstinence and predictors of adherence. Nicotine Tob Res. 2010 Jun;12(6):574-81. doi: 10.1093/ntr/ntq047. Epub 2010 May 10. Nicotine Tob Res. 2013 Sep;15(9):1537-44. doi: 10.1093/ntr/ntt010. Epub 2013 Feb 19. Adherence to and consumption of nicotine replacement therapy and the relationship with abstinence within a smoking cessation trial in primary care. Hollands GJ1, Sutton S, McDermott MS, Marteau TM, Aveyard P.
Es diferente la situación en la terapia de deshabituación tabáquica, real world? En estudios observacionales: NNT: la media de días de tratamiento fue de 9,2(1) El 84% de los pacientes se trataban menos de cuatro semanas.(2) DIFICULTAD PARA ESTABLCER LA DEFICNICIÓN DE AHDERENCIA FARMACOOGICA( UNA DOSIS AL MENOS EL 80% DE LA DURACION EL TRATAMIENTO) No ESTUDIOS OBSERVACIONALES/EFECTIVIDAD Burns E. K., Levinson A. H. Discontinuation of nicotine replacement therapy among smokingcessation attempters. Am J Prev Med 2008; 34: 212 5. Nicotine Tob Res. 2013 Sep;15(9):1537-44. doi: 10.1093/ntr/ntt010. Epub 2013 Feb 19. Adherence to and consumption of nicotine replacement therapy and the relationship with abstinence within a smoking cessation trial in primary care. Hollands GJ1, Sutton S, McDermott MS, Marteau TM, Aveyard P.
RAZONES Efectos secundarios. NO ADHERENCIA FARMACOLÓGICA Coste económico de los tratamientos farmacológicos. No ser conscientes de la necesidad de tratamiento farmacológico. Recaídas, como la mas importante. Tobias Raupach Jamie Brown, Aleksandra Herbec, Leonie Brose,Robert West. A systematic review of studies assessing the association between adherence to smoking cessation medication and treatment success.department of Cardiology and Pneumology, University Hospital Göttingen, Göttingen, Germany,1 Cancer Research UK Health Behaviour Research Centre,University College London, London, UK2 and National Centre for Smoking Cessation and Training (NCSCT), University College London, London, UK
Es diferente la situación en la terapia de deshabituación tabáquica? LA NO AHRENECIA A LAS INTERVENCIONES multicomponente o integrales Intervención intensiva Individual Intervención intensiva grupal Mayor dificultad para establecer la definición de adherencia asistencia a las sesiones, abandono Dificultad para realizar estudios de evidencia y comparar intervenciones
Es diferente la situación en la terapia de deshabituación tabáquica? Aproximadamente un 30% de pérdidas intervención intensiva individual. Fumadores altamente motivados. I.GRUPAL ECA Tan solo el 43% de los participantes en el grupo acuden a mas del 80% de las sesiones(1) 30-40% de perdidas.(2) Basterretxea Oriazabal et all.resultados de un Programa Intensivo de deshabituación tabaquica en APS.Aten Primaria.38(4),2006 Lancaster T, Silagy C, Sowdes A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ. 2000;321:355-81. 1. Camarelles,F et all. Efectividad de una intervención grupal para la deshabituación tabáquica.med Clinic(2002(,119(2):53-57 2. Stead LF, Lancaster T.Programas de terapia de grupo para abandonar el hábito de fumar. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
Cuales son las razones más frecuentes de la no adherencia? NO ADHERENCIA INTERVENCIONES INTEGRALES RECAIDA: SIGUE SIENDO LA CAUSAS MÁS IMPORTANTE DE ABANDONO. BAJA MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR Criterio de exclusión. COMPLEJIDAD E INFLEXIBILIDAD DE LOS PROGRAMAS INTENSIVOS. Ricardo Bou Monterde. Epidemiología del tabaquismo. Efectividad a largo plazo de un programa de deshabituación y estudio de los factores asociados a la recaída. Tesis doctoral(2000).universitat de Barcelona. Facultat de Medicina
FACTORES QUE INTERVIENEN Factores enfermedad(fuerte dependencia droga multifunción) Factores tratamiento:efectos secundarios de tratamiento farmacologico:picor,dolor de cabez, nauseas..excesivas sesiones.. Factores equipo de asistencia sanitaria(falta de tiempo en consulta,falta de concienciación sobre la intervención en tabaquismo) Factores socioeconómicos: crisis económica ( determinante de salud), coste de los fármacos antitabaco) Factores. Paciente FALTA DE INFORMACION baja motivación OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plazo. Pruebas para la acción [Internet]. 2004. Disponible en:http://www.amro.who.int/spanish/ad/dpc/nc/nc-adherencia.htm4.
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? Un modelo de práctica profesional en Enfermería Familiar y Comunitaria que tiene como principal objetivo el autocuidado del paciente. Modelo de Autocuidados de D. Orem Un enfoque global y holístico del fumador, ideal para manejar conducta muy complejas como la adherencia terapéutica.(biológicos, sociales y psicológicos). Orem D. Nursing: Concepts of practice. 5 ed. St. Louis: Mosby;1995.
Orem D. Nursing: Concepts of practice. 5 ed. St. Louis: Mosby;1995. Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? DEFICIT DE AUTOCUIDADOS: CAPACIDAD PARA REALIZAR LOS CUIDADOS/NECESIDAD DE CUIDADOS(ENFERMEDAD,ETAPAS VITALES..) Solamente si la necesidad de cuidados es superior a las capacidades del individuo se precisará una intervención enfermera. A mayor capacitación, menor déficit de autocuidados.
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? HERRAMIENTAS EXPERIENCIA EN LA UTILIZACIÓN DE LA EPS COMO MEJOR HERRAMIENTA DEL CAMBIO DE CONDUCTA PROMOCION DEL AUTOCUIDADO PROMOCIÓN EL AFRONTAMIENTO EFICAZ EN ENFERMOS CRÓNICO: HTA, DM, ETC..) EMPODERAMIENTO/ CAPACITACIÓN DEL FUMADOR
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? 1. Establecer un relación terapéutica adecuada que promueva el cambio de conducta Evitar el estilo directivo mejor persuasivo. Mostrar razones para que el paciente por sí solo las haga suyas. Mejorar la comunicación profesional sanitario /paciente. Zolnierek K, Dimatteo M. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care.2009;47:826---34.19.
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? El paciente: Hablar más que el terapeuta. (Barrueco et all.manual de tabaquismo.2009) El profesional: - Utilizar preguntas abiertas y escuchar activamente - NO EJERCER DE TOBACCO POLICE. (Stevens,S.Mayo Clinic Nicotine Dependece Center Education Program). Permitir la participación del paciente en la toma de decisiones. Consensuar el día d y la medicación que se va a tomar Zolnierek K, Dimatteo M. Physician communication and patient adherence to treatment: A meta-analysis. Med Care.2009;47:826---34.19.
Stead LF, Lancaster T.Programas de terapia de grupo para abandonar el hábito de fumar. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Lancaster T, Silagy C, Sowdes A. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ. 2000;321:355-81 Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? 2. Intervenciones educativas.(eps grupal e individual) Información sobre los riesgos y beneficios de dejar de fumar, insistiendo en las mejoras. Desmitificación. Síndrome de Abstinencia, fases del proceso de abandono (euforia,duelo..) Información concreta y clara sobre el programa para dejar de fumar y cada uno de sus elementos (nº sesiones, contenidos, día d ). Fármacos (dosis, duración del tratamiento, efectos secundarios, como conseguirlos, desmitificar falsas creencias).
(GPC Fiore 2008,CONSENSO CNTP 2013 Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? 3. Manejo de la motivación para dejar de fumar Es la estrella de nuestro programa.motor del cambio de conducta.(llave de la adherencia). Exito = Dependencia /motivación Muy importante su valoración: Fases de Prochaska, Ritchmon, Balance decisional, Binomio importancia/confianza. ES DINAMICA. Muy importante trabajarla en todas las fases por las que el fumador pasa cuando realiza un intento de abandono. PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Empatía, discrepancia, no discutir, autoeficacia
(GPC Fiore 2008,CONSENSO CNTP 2013 Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? LA MEJOR HERRAMIENTA PARA AUMENTAR LA MOTIVACION ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL LOS PRINCIPALES PRINCIPIOS DE LA EM: EMPATIA. FOMENTAR AUTOEFICACIA NO DISCUTIR (ROL DEL EXPERTO) DISCREPANCIA: utilizar la ambivalencia y mostrar razones. EXTRAER-OFRECER-EXTRAER (SHEILA STEVENS) (Feedback+)
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? 4. Aumentar la autoeficacia del fumador Valoración: Binomio importancia /confianza (preguntar).test. Se asocia con mayor adherencia al programa antitabaco. GPC.Fiore 2008, Consenso intervenciones clinicas CNTP.2013
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? Cómo? Autorregistro (DIARIO DEL FUMADOR).Nº de cigarrillos, necesidad, lugar/situación y acción para no fumar cada cigarrillo. Dato de adherencia por si solo. Desarrollo de SU PROPIO PLAN, para dejar de fumar, identificando sus situaciones difíciles, planteando alternativas por sí mismo (con nuestro asesoramiento). GPC.Fiore 2008, GPC Departamento de salud Gobierno de Argentina(2008).Consenso intervenciones clínicas CNTP.2013
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? Cómo? Entrenamiento en solución de problemas (craving: 1º respiro, 2º cuento hasta 10, 3º vaso de agua, 4º chicle de nicotina. Evitar el disparo rápido. Entrenamiento en técnicas sencilla de autocontrol y relajación (contar, mirar las agujas del reloj, respiración diafragmática). Cumplir con el rol ejemplar( no fumar en público..) Poner ejemplo de pacientes cercanos que hayan dejado de fumar. Enfatizar logros conseguidos por el fumador. GPC.Fiore 2008, GPC, Departamento de salud Gobierno de Argentina(2008).Consenso intervenciones clínicas CNTP.2013
Qué puede aportar Enfermería a la adherencia terapéutica en Tabaquismo? 5. Intervenciones adaptadas a la fase de cambio, flexibles e individualizadas Precontemplación : consejo + folleto + motivos. Contempación: consejo + folleto + entrevista motivacional. Preparación/Acción: intervención breve(5a), intervención intensiva grupal o individual. Recaída : dependiendo de la fase donde haya quedado el paciente fumador después de recaer. Utilizar las nuevas tecnologías (programas online, apps para móvil, programas de diferente intensidad y duración, refuerzo telefónicos, correo electrónico..
Recaídas (Principal causa de No adherencia) FASE DEL PROCESO DE CAMBIO DE CONDUCTA. RECAÍDAS A CORTO PLAZO(6-8 semanas). (Control de craving, dosificación y duración adecuada del tratamiento farmacológico). SEGUIMIENTOS (Síndrome de abstinencia, motivación, efectividad y efectos secundarios de los fármacos, seguimiento del plan personal (situaciones difíciles y actuación). INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS PARA DEJAR DE FUMAR( Programas online, teléfono, correo electrónico, apps para móvil ) apoyado por GPC y documentos de consenso.
Recaídas (Principal causa de No adherencia) FASE DE CONTEMPLACIÓN: se asocia a un riesgo de recaída 7-8 veces mayor. Dar caladas Los cambios hacia estilos de vida saludables ( hacer ejercicio y alimentación sana y equilibrada) disminuye el riesgo de recaída. Ni el estrés referido por los sujetos, ni el aumento de apetito ni el hecho de vivir sin pareja presentaron una relación importante con el riesgo de recaída Ricardo Bou Monterde. Epidemiología del tabaquismo. Efectividad a largo plazo de un programa de deshabituación y estudio de los factores asociados a la recaída. Tesis doctoral(2000). Universitat de Barcelona. Facultat de Medicina
Conclusiones DISMINUCIÓN DE LA EFECTIVIDAD DE LAS INTERVENCIONES EN DESHABITUACIÓN TABAQUICA CON RESPECTO A LOS ENSAYOS CLÍNICOS DONDE LA ADHERENCIA ES MAYOR Raupach.t.. A systematic review of studies assessing the association between adherence to smoking cessation medication and treatment success Adicction 2013 MUCHAS MÁS INSEGURIDAD CLÍNICA, GASTO INNECESARIO DE RECURSOS, CONSECUENCIAS DEL PROGRESO DE LA ENFERMDAD Ministerio de Sanidad y Consumo. Estudio APEAS-Estudiosobre seguridad de los pacientes en atención primaria desalud. Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [acceso 5 Oct2013].
Mejorar la adherencia terapéutica TRABAJAR LAS RECAIDAS, SEGUIMIENTO. FOMENTO DE LOS AUTOCUIDADOS. PLAN PERSONAL. PARTICIPACION DEL PACIENTE EN LA TOMA DE DECISIONES (FARMACOS, DÍA D). AUTOEFICACIA. MOTIVACIÓN, ENTREVISTA MOTIVACIONAL. INTERVENCIÓN SEGÚN LA FASE DE ABANDONO.
Condiciones para un tratamiento ideal Que una persona que fuma lo demande. Que un servicio sanitario y un profesional lo oferte. Que el paciente cumpla unos criterios. (consumo, dependencia, (dependencia ) Que el paciente use el tratamiento suficiente Tiempo. Un seguimiento adecuado. Que se prevengan las recaídas tardías. Rodrigo Cordoba, XI Jornadas de la SEDET. Madrid 2012.
Conclusiones FALTA DE ACCESIBILIDAD DE LOS FUMADORES A LAS TERAPIAS ANTITABACO GPC.Ministerio de Salud.Gobierno de Argentina. 5% CONSENSO CLINICO CNTP.2013
Mejorar la accesibilidad Ofrecer todos los tratamiento: CONSEJO BREVE. En todas las situaciones posibles y todos los profesionales sanitarios. Enfermería Familiar y comunitaria: 50% de los profesionales de APS.
MUCHAS GRACIAS