TITULO: UNIDAD FUNCIONAL de MAMA COMO MODELO DE GESTIÓN ASISTENCIAL PARTICIPANTES: Julio Moreno Domingo, Jose Luis Lobato Miguélez, Miguel López Valverde.
RAZONES DE INTERES QUE JUSTIFICAN EL PROYECTO: La creación de la Unidad Funcional de Mama del Hospital Universitario Basurto ha supuesto la creación de un único equipo formado por miembros de diferentes especialidades médicas (Ginecología, Cirugía General y Cirugía Plástica) que centralizan el tratamiento quirúrgico y seguimiento intrahospitalario de las pacientes diagnosticadas de un carcinoma de mama en una única Unidad. Administrativamente depende del Servicio de Ginecología y Obstetricia, tiene una ubicación determinada (Primera planta del pabellón Arrupe), con extensión propia de teléfono (6105) e interfono (1593) y sala de espera propia dónde la/os pacientes con carcinoma de mama no se mezclan con pacientes con otras patología ginecológicas, quirúrgicas u otros procesos oncológicos. Organización asistencial: Equipo Humano: tres ginecólogos, dos cirujanos generales y un cirujano plástico. Auxiliar de enfermeria y administrativo adscritos a la consulta. Consultas: Consulta diaria de lunes a viernes. Los lunes a cargo de los miembros de cirugía general, Los martes a cargo de ginecología cirugía general a ritmo 2-1 y el resto de días a cargo de ginecología. (Intentando personalizar la asistencia pero con única cartera de pacientes para el equipo) Quirófano: Todos los lunes a cargo de ginecología y miércoles alternos por equipos mixtos ginecología cirugía. Los quirófanos extra son transvasados de los adscritos a Ginecología general y se encuentran a cargo de los ginecólogos miembros de la Unidad. Las pacientes que requieren procesos reconstructivos inmediatos son intervenidas por un equipo conjunto ginecología cirugía plástica en quirófano de lunes. Lista de espera quirúrgica y cartera de pacientes común para la Unidad y gestionada desde la misma Unidad. La gestión de la Unidad Funcional de Mama como tal, ha supuesto un avance para el paciente, puesto que el protocolo de indicaciones y seguimiento es común para todos los miembros de la Unidad independientemente de su Servicio de procedencia. Una adecuada coordinación con los demás Servicios implicados en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con carcinoma de mama ha supuesto una enorme agilidad asistencial, que ha permitido poder ofertar un protocolo diagnóstico y tratamiento quirúrgico en un periodo inferior al mes. Esta mejora ha sido percibida con agrado tanto por la/os pacientes como por los profesionales implicados en el manejo de la paciente.
OBJETIVOS: La Unidad Funcional de Mama del Hospital Universitario Basurto inició su andadura como tal en enero del año 2011 con los siguientes objetivos: Centralizar en una única Unidad el control de la paciente, sin discriminar a los diferentes Servicios que previamente a la creación de la Unidad se ocupaban del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama (Ginecología, Cirugía General y Cirugía Plástica). Unificar el tratamiento quirúrgico y seguimiento de las pacientes con carcinoma de mama bajo un único protocolo. (Anexo 1) Coordinar el tratamiento multidisciplinar del cáncer de mama con las diferentes especialidades que intervienen en el mismo. Agilizar el circuito diagnóstico y terapéutico del paciente con carcinoma mamario en tiempo, evitando demoras en el proceso diagnóstico y agilizando la lista de espera quirúrgica. La creación de la Unidad fue comunicada por correo a todos los facultativos mediante una carta en la que se detallaba su razón de ser así como los criterios de derivación. (Anexo 2) La cartera de pacientes de la consulta se nutre de aquellas derivadas para evaluación desde la campaña de screening de Osakidetza (PDPCM), así como de las derivadas de Atención Especializada Ambulatoria o de la Unidad de Diagnóstico por Imagen de la mama del Hospital Universitario Basurto. METODOLOGIA BREVE DESCRIPCIÓN: Con la finalidad de agilizar el circuito se ha apostado por un sistema que denominamos PUERTA DE ENTRADA RADIOLÓGICA, de modo que la paciente con sospecha de patologia mamaria es remitida a la Unidad de Diagnóstico por Imagen de la Mama (y no a la consulta clínica de la Unidad), en la que se realizará el estudio radiológico mamario pertinente, la biopsia percutánea en el caso que así se considere oportuno, sin esperas y con el resultado anatomopatológico el caso clínico en cuestión será evaluado la semana siguiente al del estudio radiológico en el COMITÉ de MAMA.
MARTES 8:30 Sala de Reuniones de Jado Ginecología. Cirugía General. Cirugía Plástica. Oncología Médica. Oncología Radioterápica. Anatomía Patológica. Unidad de Diagnóstico por imagen de la Mama. Radiólogos del PDPCM Técnico del PDPCM El comité de mama se realiza con carácter semanal (todos los martes a las 8.30 de la mañana) y asisten todos los profesionales implicados en el tratamiento del cáncer de mama, como refleja el gráfico de la izquierda. Los casos clínicos a evaluar en la reunión ya son conocidos por los asistentes, puesto que via e-mail han sido remitidos a los diferentes miembros del comité como tarde en la fecha previa a la reunión semanal, con el formato aquí expuesto. Se remiten los casos: Provenientes de la campaña de screening de Osakidetza (PDPCM). Casos nuevos aportados por la Unidad de Diagnóstico por Imagen de la Mama. (Puerta de Entrada Radiológica) Casos que se cerraran en el comité tras ser intervenidos aportando la anatomía patológica postquirúrgica. Acta del comité precedente. ACTA CASOS CERRADOS CIERRE DE CASOS CASOS PDPCM CASOS MAMOGRAFO HOSPITAL MIEMBROS DEL COMITE JEFE SECCiÓN - COORDINADOR El OBJETIVO del COMITÉ es tanto sentar unas bases en el manejo de los pacientes nuevos a evaluar en consulta así como orientar el tratamiento postquirúrgico complementario (quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia.), de forma que cuándo la paciente acude a la consulta postoperatoria se le puede ofertar un tratamiento complementario ya consensuado previamente en comité.
Con la finalidad de agilizar el proceso hemos apostado por lo que denominamos GESTION SEMANAL DEL PROCESO, que consiste en un COMITE sistema precoz de citación, de forma que los pacientes evaluados durante una semana el la Unidad de Diagnóstico por Imagen de la Mama y evaluadas el martes posterior con el diagnóstico anatomopatológico en el COMITÉ de MAMA son citadas en consulta el mismo martes (las derivadas de la campaña de screening de Osakidetza PDPCM) y el miércoles y jueves los nuevos casos de carcinoma evaluados en el comité. Las pacientes que se consideran candidatas a técnicas reconstructivas inmediatas son evaluadas en consulta en conjunto con el cirujano plástico el jueves de la misma semana en que han sido presentadas en Comité. Por consiguiente en una semana las pacientes son diagnosticadas en la Unidad de Diagnóstico por Imagen, son revisadas en el comité de mama y son evaluadas en consulta e incluidas en lista de espera quirúrgica o remitidas a los Servicios pertinentes para realizar los tratamientos complementarios adecuados. La gestión de la lista de espera quirúrgica se realiza en función de la urgencia de los casos, intentando la idoneidad de partes quirúgicos en cuánto a complejidad, duración y coordinación entre diferentes Servicios (sobre todo con Radiología Mamaria y Medicina Nuclear), intentando cumplir plazos según los estándares de calidad establecidos. Para la gestión de la lista de espera quirúrgica nos ayudamos de una hoja Excel en la que reflejamos los pacientes incluidos en lista de espera, su diagnóstico, intervención propuesta, fecha de inclusión en lista y de preanestesia y observaciones al márgen. DEMORA MEDIA LEQ: 23,8 días Alfonso Carlos Zarate Hernán U. Información Estadística Control de Gestión
Como muestra la imagen precedente y según datos de la Unidad de Información Estadística y Control de Gestión del Hospital Universitario Basurto, la demora media de la lista de espera quirúrgica durante el año 2011 fue de 23,8 días. Evaluado en conjunto el intervalo Enero 2011 Septiembre 2012 el tiempo de demora en la lista de espera quirúrgica se ha conseguido disminuir hasta 20,76 días La gestión semanal del proceso diagnóstico y una adecuada gestión de la lista de espera quirúrgica has hecho posible poder ofertar completar el proceso completo en un periodo inferior al mes. RECURSOS UTILIZADOS: Recursos humanos: Ya descritos previamente. No se han requerido más facultativos, sino reordenar y coordinar aquellos que previamente realizaban la tarea de forme menos coordinada e independiente. Localización: Consulta a tiempo completo en Pabellón Arrupe. Ocupación de quirófano que frecuentemente es en detrimento de Ginecología general, que cede su quirófano al priorizar la actividad quirúrgica oncológica. RESULTADOS OBTENIDOS: La creación de la UFM ha supuesto un incremento notable en la actividad clínica. Durante el año 2011 el número de primeras consultas se duplicó con respecto al año 2010 y cuadriplicó con respecto al 2009. Así mismo el número de consultas sucesivas se duplicó durante el año 2011 con respecto al 2010. La ratio de consultas sucesivas/(primeras disminuyó considerablemente con la puesta en funcionamiento de la Unidad.
2500 2008 2009 2010 2011 2000 1500 1000 500 1 ª CTA SUCES. 1 ª CTA 374 399 547 1162 SUC. 1037 1014 1296 2020 0 2008 2009 2010 2011 INDICE R/1ª 2,77 2,54 2,37 1,74 ACTIVIDAD QUIRÚRGICA: Durante el año 2011 se han realizado 327 procesos quirúrgicos. Cirugía mayor: 221 Cirugía menor: 106 Durante el periodo Enero 2012 hasta 15 Octubre 2012 se han realizado: 243 procesos quirúrgicos. Cirugía mayor: 159 Cirugía menor: 84 BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA Es de destacar la realización de biopsia selectiva de ganglio centinela en el tratamiento quirúrgico del carcinoma de mama incluyendo nuevas indicaciones acorde con la Actualización del consenso sobre biopsia selectiva de ganglio centinela y los cambios en el manejo quirúrgico de las pacientes con micrometástasis en el ganglio centinela durante el año 2012, absteniéndose de realizar el vaciamiento axilar reglado en casos concretos de afectación micrometastásica del ganglio centinela, según protocolo consensuado. (Anexo 3). Así mismo la inclusión del OSNA como método de biopsia intraoperatoria definitiva del ganglio centinela (desde el 22 de marzo de 2012) ha evitado en su totalidad la realización de segundas cirugías axilares por no concordancia entre el estudio anatomopatológico intraoperatorio y el diferido. Durante el año 2011 se pudo ofertar la biopsia selectiva de ganglio centinela a 130 pacientes y en el periodo enero 2012-15 Octubre 2012 a 104 pacientes.
En la revisión de los 234 pacientes a quienes hemos realizado estudio de ganglio centinela, hemos encontrado afectación metastásica en el 24,36% de los casos y un fallo de técnica en 8 de las 234, lo que supone un 3,42%, lo que se ajusta a los estándares de calidad establecidos. PROCESOS CON RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA Año 2011: 12 casos. Enero 2012-15 de Octubre 2012: 18 casos. PROCESOS NEOPLASICOS ATENDIDOS AÑO 2011: 263 procesos 250 carcinomas primarios 13 recidivas. ENERO -15 OCTUBRE 2012: 204 procesos 191 carcinomas primarios 13 recidivas. TASA DE CONSERVACIÓN MAMARIA T2 60,2 T1c T1b T1mi-T1a CDIS 88,23 87,5 81,25 80 0 20 40 60 80 100 Las tasas de conservación mamaria en carcinoma de mama precoz en nuestra Unidad (estadios I-II) alcanzan un 78%, y un 86% si incluimos únicamente tamaños tumorales hasta 2 cm.
TASA DE AFECTACIÓN AXILAR T2 53,06 T1c 37,25 T1b 21,4 T1mi-T1a CDIS 0 0,02 0 10 20 30 40 50 60 CONCLUSIONES Los resultados previamente reflejados, se ajustan de modo adecuado a los estándares de calidad establecidos y CUMPLEN LOS CRITERIOS DE ACREDITACIÓN DE LAS UNIDADES DE MAMA TANTO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SENOLOGIA Y PATOLOGIA MAMARIA COMO DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE ESPECIALISTAS EN CANCER DE MAMA (EUSOMA). PERSONA DE CONTACTO e-mail Julio Moreno Domingo. Unidad Funcional de Mama. Hospital Universitario Basurto. (Teléfono 657712111) e-mail: julio.morenodomingo@osakidetza.net