Fecha de emisión: 14/11/2014 Versión N. 0 Página: 1 de 5 Guía para el Egreso. Elaboró Revisó Ps. Patricia López Rincón Ps. Blanca Estela González Herrera Documentadora Aprobó Representante de la Licda. María del Carmen Gutiérrez Ayala Directora del Centro de Integración Juvenil Colima
Página 2 de 5 1. OBJETIVO. Documentar la conclusión del proceso terapéutico, los resultados observados así como las circunstancias adyacentes al cierre de la atención. 2. ALCANCE. Usuarios que consumen alcohol, tabaco y/u otras drogas de Consulta Externa y Centros de Día, que hayan iniciado un proceso de diagnóstico y/o de tratamiento independientemente si se haya finalizado. 3. POLÍTICAS. 3.1. El Egreso (8819-12) es una acción de evaluación clínica, por lo cual debe realizarse. 3.2. Un expediente no debe continuar activo por más de dos meses sin recibir un servicio, por lo que, de suceder esto se debe realizar el Egreso de el/la paciente. 3.3. Si el/la paciente ya no requiere más de un tratamiento con un encuadre intensivo (Centro de Día) o ya no puede permanecer en este servicio, puede referirse a los servicios de Consulta Externa Básica para continuar con el tratamiento, y desde ahí realizar el Egreso conforme al procedimiento. 4. CUERPO DEL DOCUMENTO. Las Normas Oficiales Mexicanas: NOM-028-SSA2-2009 para la prevención, tratamiento y control de las adicciones, la NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico y la NOM-024- SSA3-2010 del expediente clínico electrónico, estipulan que todos los establecimientos especializados que brinden servicios de tratamiento residencial o ambulatorio, deberán abrir un expediente clínico, elaborar el diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y el egreso cuando el/la paciente haya concluido o suspendido su tratamiento. El Egreso constituye la valoración final de un proceso de atención curativa, la cual queda reflejada en el expediente clínico como una categoría que incluye dos ámbitos: Administrativo y/o Clínico. A nivel administrativo establece el cierre de un documento de carácter legal. A nivel clínico representa el final de un proceso terapéutico/curativo médico y psicosocial. El/la terapeuta es la responsable del caso. Pasos: El egreso se realiza por caso, no por servicio de tal forma que, en términos generales, se puede realizar en cuatro momentos distintos: 1) Durante la Evaluación Clínica, lo realiza quién otorgue el último servicio.
Página 3 de 5 2) Durante el tratamiento, si el usuario deja de asistir lo realiza el/la terapeuta responsable del caso. 3) Al concluir los objetivos del Plan de Tratamiento lo realiza el/la terapeuta responsable del caso. 4) Si el/la paciente asiste a Centros de Día, quien realiza y signa el egreso será el responsable de caso de Centros de Día. Consignar el motivo. Registrar el patrón de consumo de drogas actual (últimos 12 meses). Anotar los días que el/la paciente se mantuvo en abstinencia. Fundamentarlo clínicamente. Elaborar un resumen clínico del estado actual de el/la paciente así como un resumen del tratamiento. Consignar el diagnóstico clínico con que el/la paciente egresa (CIE 10 y DSM-IV TR). Describir la conclusión de los objetivos del tratamiento y realizar un pronóstico del caso. La información se consigna en el formato Egreso (8819-12) y se integra a su expediente. Abajo se presentan las 15 opciones para categorizar el o los motivos del Egreso para pacientes que acuden a Consulta Externa y Centro de Día. Criterio Categoría TÉRMINO TRATAMIENTO Aplica cuando el/la usuario/a concluye cualquier servicio del Programa de Tratamiento y Rehabilitación. VOLUNTARIO Se aplica cuando el/la usuario/a decide NO continuar con su tratamiento. BAJA Aplica cuando el Equipo Médico Técnico considera necesario interrumpir el plan de tratamiento de el/la paciente a causa de la trasgresión a los reglamentos establecidos en los CIJ, por ejemplo: trafica con sustancias psicoactivas, se presenta con armas o actúa con violencia, o bien, cuando el paciente Con mejoría Al valorar resulta en: a) Supresión total del consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o una reducción en el patrón de consumo. b) Mejoramiento de la función social, laboral o escolar. c) Supresión o reducción de la actividad delictiva/comisión de delitos. d) Mejoría en las relaciones interpersonales y familiares Sin mejoría La valoración no resulta en: a) Supresión total del consumo de alcohol, tabaco u otras drogas o una reducción en el patrón de consumo. b) Mejoramiento de la función social, laboral o escolar. c) Supresión o reducción de la actividad delictiva/comisión de delitos. d) Mejoría en las relaciones interpersonales y familiares
Página 4 de 5 se encuentra en un proceso legal. TRATAMIENTO DEL CUADRO DE INTOXICACIÓN. TRATAMIENTO DEL CUADRO DE ABSTINENCIA REFERENCIA A OTRA INSTITUCIÒN. Se remite a el/la paciente o familia a otra institución, para que reciban servicios complementarios a su plan de tratamiento y/o cuando requieran de otro tipo de atención especializada. NO APLICA PARA LOS QUE NO TIENEN NÙMERO DE EXPEDIENTE (Aun cuando se elabora la referencia en estos casos). DEFUNCIÓN El paciente fallece El tratamiento consigue: a) Remisión del cuadro de intoxicación. b) Estabilización y desintoxicación. c) Reducción significativa de la inestabilidad fisiológica. d) Falta de complicaciones médicas y psiquiátricas graves. El tratamiento consigue: Remisión del cuadro de abstinencia o, Reducción de los signos y síntomas ocasionados por la interrupción del consumo de sustancias psicoactivas. Al referirlo se envió con: Supresión total del consumo o reducción en el patrón de consumo. Mejora de la función social, laboral o escolar. Reducción de conductas antisociales. Mejoría en las relaciones interpersonales y familiares. No aplica El tratamiento no consigue: a) Remisión del cuadro de intoxicación. b) Estabilización y desintoxicación. c) Reducción significativa de la inestabilidad fisiológica. d) Falta de complicaciones médicas y psiquiátricas graves. El tratamiento no consigue: Remisión del cuadro de abstinencia o, Reducción de los signos y síntomas ocasionados por la interrupción del consumo de sustancias psicoactivas. Se refiere con complicaciones médicas o psiquiátricas. No aplica.
Página 5 de 5 SOLO FAMILIA (Aplica cuando la familia concluye el tratamiento sin el/la usuario/a de drogas). Hace referencia a la presencia de cambios observados en las pautas de organización e interacción de los miembros de la familia que favorecen la disminución y/o suspensión de consumo de drogas. Hace referencia a la presencia de cambios observados en las pautas de organización e interacción de los miembros de la familia que favorecen la disminución y/o suspensión de consumo de drogas. Material de apoyo para el desarrollo del servicio. Manual de instructivos de llenado de formatos y pantallas de captura del expediente clínico, disponible ruta: Intranet, Conoce, Manuales de Organización, Procedimientos y Guías Técnicas (Área: Centros de Integración Juvenil+ filtrar), o e la URL: http://www.intranet.cij.gob.mx/archivos/pdf/organizacion/expclinicoxx.pdf 5. REGISTROS DE CALIDAD. Clave Registros Tiempo de retención Responsable de conservarlo 8819-26 Cambio de modalidad de tratamiento Indefinidamente Equipo Médico Técnico 8819-12 Egreso Indefinidamente Equipo Médico Técnico 6. SECCIÓN DE CAMBIOS. No. de versión Fecha de actualización Descripción del cambio 0 14/11/2014 Inicia su uso