*04AF020S-001* La traducción de cualquier material a otro idioma que sea diferente al inglés solamente sirve como un conveniente para el público que no lee el inglés. Hemos intentado proveer una traducción precisa de la materia original en inglés; sin embargo, es posible que existan pocas diferencias. La versión de esta forma en inglés es la forma oficial y toma precedente sobre cualquier traducción. Cuestionario Para La Familia/Los Padres (Opcional) Todas las preguntas tienen la misma importancia. No hay respuestas correctas ni incorrectas. Queremos familiarizarnos con usted y su familia. La información proporcionada en este formulario 04AF020S se considera confidencial. Fecha completada: Condado: INFORMACIÓN ACERCA DE LA FAMILIA Nombre y apellido del padre adoptivo solicitante: Nuestra familia se interesó en hacernos una familia adoptiva porque... Describa el tipo de niño que usted piensa que cabría lo mejor posible en su hogar. Incluya el número, sexo, edad, y cualquier necesidad especial que usted piensa que su familia podría aceptar: Pensamos que nuestra familia haría un buen hogar adoptivo porque: ANTECEDENTES 1. Díganos algo acerca de su niñez y la gente que lo/la crió. 2. Cuáles acontecimientos recuerda usted como significativos en su niñez, ya sean buenos o malos? 3. Qué cambiaría de su niñez si pudiera? Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 1 of 9
4. Cuál es su relación actual con la gente que lo/la crió? 5. Enumere sus hermanos y hermanas en orden de edad. Describa brevemente su relación con cada uno. 6. Cómo fue castigado/a cuando usted era niño/a? 7. Hay alguna manera en que usted desee ser diferente a la gente que lo/la crió? Explique por favor. PERSONALIDAD 1. Las cosas que más me gustan de mí mismo/a son... 2. Las cosas que menos me gustan de mí mismo/a son 3. Me siento lo más feliz cuando 4. Mis metas para los próximos cinco años son Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 2 of 9
5. Cuando me enojo, demuestro mi coraje de la siguiente manera 6. Me gusta pasar mi tiempo libre de la siguiente manera 7. El mejor tiempo del día en nuestra casa es 8. El peor tiempo del día en nuestra casa es 9. Respondo a las situaciones estresantes de la siguiente manera 10. La situación más estresante que he enfrentado desde que soy adulto ha sido HISTORIA DE EDUCACIÓN FORMAL/EMPLEO 1. Los sentimientos que tengo acerca de mis años escolares son 2. Me gustaría/no me gustaría recibir más educación formal o capacitación adicional porque: Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 3 of 9
3. Me gusta mi trabajo actual porque: 4. No me gusta mi trabajo actual porque: 5. Mis metas laborales para los próximos cinco años son PREFERENCIA RELIGIOSA DE LA FAMILIA 1. Asiste usted a una iglesia? Sí No Si sí, cada cuánto? 2. Sería obligatorio que los niños asistieran a su iglesia? Sí No 3. Podría usted aceptar a un niño con una preferencia religiosa diferente a la suya? Sí No 4. Se encargaría usted de hacer que un niño asistiera a la iglesia de su elección? Lo llevaría a esa iglesia según el número de veces que el niño desea asistir? Sí No 5. Tiene usted alguna creencia religiosa específica que pudiera afectar a un niño en áreas tales como las reglas de vestimenta, participación en los días de fiesta, ayuda médica, actividades sociales o en su vida cotidiana? Sí No RELACIÓN CONYUGAL (solicitantes que sean padres solteros pueden saltarse a la próxima sección) 1. Me casé con mi esposa/o porque... 2. Mis sentimientos en mi relación conyugal son mejores cuando Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 4 of 9
3. Me enojo cuando mi esposa/o 4. Sé que puedo molestar a mi esposa/o cuando 5. Me siento lo más unido/a con mi esposa/o cuando 6. Cuando mi esposa/o y yo tenemos un desacuerdo, lo solucionamos de la siguiente manera 7. Las decisiones en nuestra familia se toman de la siguiente manera 8. Mi esposa/o piensa que ser un padre adoptivo será una experiencia 9. Alguna vez han separado o considerado el divorcio usted y su esposa/o? Si es así, describa por favor cómo ustedes solucionaron sus problemas. 10. Cuando mi esposa/o y yo tenemos tiempo a solos, lo pasamos Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 5 of 9
11. Qué tipo de arreglos se hace para el cuidado del niño cuando los padres están ausentes del hogar? PARA LOS PADRES SOLTEROS 1. Pienso que lo mejor de ser soltera/o es 2. Pienso que lo más difícil de ser soltera/o 3. Si se ha divorciado: Mi unión (o uniones) no se arregló/aron porque 4. Ahora mismo el adulto más importante en mi vida es 5. Otras relaciones adultas que han sido importantes son 6. Cuando me reúno con los amigos, nosotros 7. Qué tipo de arreglos se hace para el cuidado del niño cuando usted está ausente del hogar? Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 6 of 9
EL PARENTESCO: 1. Siento que mis puntos fuertes como padre son 2. Para mí, la palabra disciplina significa 3. Cuando la disciplina sea necesaria yo utilizo (el método)... 4. Si las formas físicas de disciplina se utilizan, conteste por favor a las dos preguntas siguientes: Pienso que el azote es necesario cuando mi niño A veces utiliza un objeto (cinturón, matamoscas, látigo, paleta, etc.) para disciplinar a su niño? Sí No Si sí, qué objeto utiliza? 5. Disfruto más a mi(s) niño(s) cuando... 6. Me enojo cuando mi(s) niño(s)... 7. Las cosas que más me gustan de mi(s) niño(s) son Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 7 of 9
8. Las cosas que me preocupan de mi(s) niño(s) son 9. Si encontrara a mi niño o a cualquier niño en mi hogar masturbándose, haría lo siguiente 10. Pienso que un niño debe ser entrenado a usar el inodoro solo a la edad de 11. Pienso que cuando un niño mayor orina en la cama, lo mejor posible que puedo hacer es 12. Si averiguara que mi niño adolescente o cualquier niño en mi hogar fuera sexualmente activo, yo 13. Si averiguara que mi niño adolescente o cualquier niño en mi hogar tomara drogas o alcohol, yo Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 8 of 9
14. Si pensara que mi niño o cualquier niño en mi hogar estuviera deprimido, yo 15. Qué impacto cree usted que la crianza de otro(s) niño(s) tendría en los niños en su hogar? 16. Creo que podría o no podría trabajar con niños con necesidades especiales porque... (las necesidades especiales incluyen desventajas físicas o mentales, problemas del comportamiento, problemas emocionales.) 17. Si usted tiene niños viviendo en su hogar, por favor díganos acerca de ellos y su relación con ellos. 18. Si usted tiene niños viviendo fuera de su hogar, por favor díganos acerca de ellos y su relación con ellos. 19. Qué piensan sus niños acerca del hecho de que usted quiere ser padre/madre adoptivo/a? Form 04AF020S (DCFS-61-SV) issued 3-9-2000 may continue on next page, page 9 of 9