INTRODUCCIÓN La incorporación del paradigma de Root al estudio de la biomecánica y de la patomecánica podológicas clásicas ha supuesto un cambio en la forma de entender el funcionamiento del pie, y su principal aportación ha sido la de determinar una posición neutra a partir de la cual se valora la relación antepié-retropié, determinando a partir de esta posición donde se encuentra la alteración morfológica o funcional que desencadena la aparición de sintomatología. Otro aspecto importante de esta teoría es la descripción de los mecanismos de compensación que ocurren en el pie para acomodar las alteraciones estructurales que existan. Pero la principal aportación, comparándola con las teorías tradicionales, es el hecho de incorporar el antepié como posible etiología patomecánica, describiendo las diferentes alteraciones que se pueden presentar en él. La exploración podológica tradicional se ha basado principalmente en la valoración de las deformidades en el plano frontal, mientras que la valoración en los planos transverso y sagital ha sido a menudo olvidada. Como resultado muchas deformidades pueden pasar desapercibidas y pueden ser atribuidas sin ninguna validez al plano frontal. Quizás el mayor ejemplo de esta falta de reconocimiento ha ocurrido con la deformidad de cavo anterior de columna lateral que es frecuentemente confundido con una deformidad de antepié varo debido a la posición invertida del antepié con respecto al retropié. PIE CAVO ANTERIOR Pie cavo es aquel pie que está caracterizado por tener un arco longitudinal interno excesivamente alto, es decir, que presenta un aumento anormal de la altura de la bóveda plantar. Siempre se ha clasificado el pie cavo intentando determinar el segmento del pie que primariamente desencadena la deformidad, por lo que se habla de pie cavo posterior, cuando el retropié es el desencadenante; pie cavo anterior, cuando la zona metatarsal está verticalizada, o pie cavo mixto, cuando hay alteración tanto en el antepié como en el retropié. En el pie cavo anterior aparece sobrecarga de antepié. Se aprecia una verticalización de los metatarsianos, que no se afectan uniformemente, siendo más frecuente la sobrecarga a nivel del primero. Esta deformidad se asocia siempre con la actitud en garra de los dedos, las primeras falanges se colocan en hiperextensión, mientras que las segundas y terceras se encuentran en flexión forzada. La tendencia actual en la determinación y clasificación del pie cavo se realiza mediante la localización del ápex o punto más alto de la deformidad. De esta forma el pie cavo puede ser dividido en cuatro tipos diferentes, retropié cavo, cavo del tarso menor, cavo metatarsal y cavo anterior combinado. Esta clasificación puede a su vez ser subdividida en función del grado de reductibilidad de la lesión, encontrando pies cavos flexibles, rígidos o semirígidos. Para determinar el tipo de pie cavo anterior es fundamental el análisis del pie en el plano sagital mediante la observación del mismo tanto en el aspecto medial como en el lateral. Para determinar el punto más alto de la bóveda plantar se utiliza el concepto de línea
fronteriza como aquella línea que sigue el contorno del costado de diferentes aspectos del pie y que básicamente son las siguientes: -Línea mediodorsal, está formada por el perfil del aspecto dorsal medial del antepié, y es valorable desde la cara medial del pie. En un pie normal se observa una línea moderada y suavemente convexa. En una deformidad de pie cavo anterior se observa una convexidad dorsal aumentada que puede ser brusca o suave y puede aparecer de una forma proximal, media o distal en función del tipo de cavo anterior que encontremos. -La línea medioplantar al igual que la anterior está presente y se observa en la cara medial del pie. Una línea medioplantar normal es suavemente cóncava, formando una curva continua que se extiende desde la primera articulación metatarsofalángica hasta el aspecto medial del talón. Una concavidad anormalmente acentuada de esta línea refleja la presencia de un pie cavo, mientras que un excesivo aplanamiento de la misma indica la presencia de un pie plano. -La línea lateroplantar está formada por el perfil del aspecto plantar del pie cuando este se observa desde la cara lateral del mismo. Es una línea que nos ofrece por si sola mucha información en cuanto a la presencia de un pie cavo anterior, ya que cuando este no existe es prácticamente recta, pero ante la presencia de un pie cavo anterior esta línea sufre una ruptura brusca que confirma la existencia de la deformación. El uso de estas líneas supone un elemento de fácil utilización que permite la clasificación rápida de los diferentes tipos de pie cavo anterior que podemos encontrar, ya que para este estudio es importante diferenciar todas aquellas variantes anatómicas posibles causantes de la aparición de un pie cavo anterior, que serian las siguientes: -Equino de la articulación mediotarsiana, es una deformidad en flexión plantar que se produce a nivel mediotarsal. En este tipo de cavo anterior la línea mediodorsal es muy suave, prácticamente no presenta ningún tipo de ruptura, sin embargo presenta una declinación mayor que un pie normal. La línea lateroplantar es la que presenta una ruptura a nivel proximal, prácticamente perceptible a nivel de la articulación calcaneocuboidea. La presencia de esta ruptura permite establecer el diagnóstico diferencial con un tobillo equino en el que la declinación del antepié aparecería en el mismo nivel, pero la línea lateral sería recta. Al situar el pie en su posición neutra mediante la presión sobre las cuarta y quinta cabezas metatarsales la deformidad podría reducirse en el caso de que esta fuera flexible, sin embargo ante una alteración estructurada, la ruptura de la línea lateral seguiría siendo perceptible. -Cavo del tarso menor, es una anormalidad congénita donde el mediopié está en forma de cuña con base superior, desde una visión en el plano sagital. Las deformidades más
extremas presentan una configuración dorsal del pie con una prominencia acentuada correspondiente a los huesos que configuran el tarso menor. El examen en el plano sagital revela una convexidad aumentada, con una forma claramente curva, del segmento medio de la línea mediodorsal. La correspondiente concavidad aumentada es observable en la mitad del arco, en la línea medioplantar, lo que confirma la presencia de un pie cavo. -Cavo de la articulación tarsometatarsal, también denominado equino metatarsal, es una deformidad congénita donde los ángulos de declinación de los metatarsianos están aumentados. La palpación cuidadosa del dorso del pie paciente puede revelar la existencia de la deformidad. Al igual que ocurre con otros tipos de cavo anterior, puede existir una predominancia de la deformidad en el aspecto medial o lateral del pie. Cuando la deformidad domina el lado medial, puede reflejarse en el plano frontal una "aparente deformidad de antepié valgo". Si el metatarso lateral es el principal afectado, se refleja en el plano frontal un "aparente deformidad de antepié varo". PARÁMETROS DE MEDICIÓN PARA CUANTIFICAR EL GRADO DE CAVO ANTERIOR. ANÁLISIS GONIOMÉTRICO. Para realizar la medición del pie cavo anterior estamos utilizando el goniómetro experimental diseñado por el Dr.Whitney, profesor del College of Podiatric Medicine de la Universidad de Temple (Filadelfia, USA). Este goniómetro se caracteriza por tener dos plataformas móviles que sirven de apoyo para las superficies plantares de antepié y retropié. A nivel del retropié el goniómetro dispone de un mecanismo de sujeción, mediante ventosas, para fijar el mismo en los aspectos lateral y medial del talón, permitiendo así una mayor estabilidad en el momento de realizar la medición. Plantarmente dos plataformas móviles permiten adaptar el goniómetro a diferentes morfologías de pie, valorando el desnivel que se presente mediante la regla adherida al brazo de soporte de talón. La superficie de apoyo metatarsal dispone de un mecanismo que permite su movilidad para poder adaptarse a diferentes longitudes del pie. Durante la exploración será necesario, una vez fijado el goniómetro al retropié, desplazar esta plataforma anterior hasta situarla debajo de las cabezas metatarsales centrales en el caso de que el pie cavo afecte a todo el antepié, o solamente a las columnas medial o lateral si la deformidad fuese parcial. La forma correcta de utilización consiste en primer lugar en insertar el talón del paciente en la pinza posterior del goniómetro, situando las ventosas debajo de los maleolos y presionando plantarmente para sujetar el talón estabilizándolo adecuadamente. Posteriormente se desplaza la paleta metatarsal hasta que contacte con las cabezas metatarsales del paciente Los brazos del goniómetro quedaran fijados, lo que permite su extracción del pie sin peligro de falsear la medición obtenida. La medición queda reflejada en la regla adherida al brazo longitudinal del goniómetro.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN. SÍNDROME DE STRESS PSEUDOEQUINO. En bipedestación, una de las fuerzas más lesivas asociadas con una deformidad de cavo anterior compensado es la dorsiflexión del antepié hiperdeclinado a través de las fuerzas de reacción del suelo. Este resultado compensatorio ha sido determinado como síndrome de stress pseudoequino por Alan Withney y D. Green, y se describe como el factor etiológico para la mayor parte de problemas músculo esqueléticos posturales primarios y secundarios asociados en este pie. El efecto de esta dorsiflexión del antepié sobre el retropié y tobillo es significativo, aumentado por la influencia ejercida a través de todo el peso del cuerpo. Cuando el antepié es dorsiflexionado, el tríceps sural sufre una tracción bajo un estrés aumentado, o sea, un pseudoequino que produce una influencia pronatoria sobre el tarso. La cantidad de pronación y mal alineaciones posicionales serán proporcionales al grado y localización de la deformidad de equino de antepié. La compensación en el plano sagital que ocurre en un pie cavo anterior es responsable de la aparición de un desequilibrio postural que afecta a la parte posterior y que puede estar asociado con un aumento de tensión sobre el tendón de Aquiles, los músculos de la pantorrilla o el aspecto posterior de la rodilla. De una forma más proximal, la hiperextensión de la rodilla causa tensión de los músculos isquiotibiales con un aumento de la tensión localizada en el aspecto inferior de la espalda. Estos pacientes asumen una posición lordótica compensatoria adquirida. TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO La confección del molde para un pie cavo anterior debería ser realizado preferentemente en descarga con el objetivo de reproducir fielmente la deformidad y evitar que los mecanismos de compensación en carga distorsionaran la realidad de la deformación y reprodujeran el exceso de pronación. El soporte plantar adaptado sobre este molde debe acomodar la plantarflexión de los metatarsianos afectados aumentando el grosor de los metatarsianos mediales de modo que en un plano frontal observásemos la acomodación de todos ellos con respecto al suelo. Es evidente que esta patología precisa también ser compensada a nivel del retropié mediante la elevación del talón, aunque debe valorarse la altura de tacón utilizada por el paciente para determinar el grosor adecuado para compensar la deformidad.
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