INTUBACION DIFICULTOSA EN PEDIATRIA, SU CONDUCTA

INTUBACION DIFICULTOSA EN PEDIATRIA, SU CONDUCTA Schkair, Juan C.*; Almirall, María E.** *Jefe de la División Anestesiología, Hospital General da Niños Ricardo Gutiérrez, Gallo 1330, Capital Federal. **Médica Anestesióloga de Planta, Hospital General da Niños Ricardo Gutiérrez. RESUMEN En el presente trabajo, se estudia un grupo de pacientes no seleccionados con dificultad en la intubación traqueal, sospechada y no sospechada, y se insiste en normas estrictas de conducta, como la detención del procedimiento por hemorragias o los cambios de técnicas oportunas. Se incluyen dos procedimientos nuevos de los que se han reportado buenas referencias, sin experiencias propias. Se trata de la Máscara Laríngea y la Guía Agustina, que fueron representadas en el Congreso Mundial de Anestesiología 1992. INTRODUCCION La intubación traqueal, si bien en la mayoría de los pacientes se realiza de manera rápida y sin grandes dificultades, en algunos casos, resulta difícil. Si se realiza una valoración preoperatorio meticulosa, y se estudia la intubación de una manera sistemática 1,2, la manipulación de la vía área será posiblemente más simple y segura. No obstante, la dificultad inesperada con la intubación sigue siendo actualmente un peligro para los pacientes y se presenta en estudios de mortalidad anestésica 3,4. Bellhouse y Done estimaron una mortalidad anual de 600 pacientes como resultado de hipoxia durante la intubación dificultosa, falla de la intubación endotraqueal y síndrome de Mendelson s 5. El paciente con intubación dificultosa no sospechada representa un desafío para la habilidad del anestesiólogo 6. Este debe contar con la posibilidad de poder emplear distintas técnicas, entre ellas podemos mencionar: Orotraqueal, con el empleo de distintos laringoscopios 7,8 Nasotraqueal 8 Retrógrada ó transcricotiroidea 9-11 Fibra óptica: en la actualidad se dispone de nuevas fibras ópticas. La Omegascope son catéteres de imagen microendoscópicas extremadamente finos, de 0,29 a 1 mm, flexibles con alta resolución, con fibras de silicas que pueden discriminar entre 2000 y 8000 puntos de imágenes. Es necesario un solo ocular, las fibras son intercambiables, se pueden ver en directo o en un monitor de video. Posee cuatro funciones: iluminación, visión, canal de trabajo (que puede ser para aspiración lavado bronquial, administración de O 2 y articulación. El modelo OM 4/ 180 de 1.8 mm puede pasar por un tubo endotraqueal de 2.0 y 3.0 mm de diámetro. Otro modelo de fibra óptica lo constituye la PF-27L Olympus de 2.7 mm de diámetro externo que pasa a través de un tubo de 3.0 mm de diámetro interno 12,13 Máscara laríngea (ML), está diseñada y adaptada para lograr una vía aérea libre. Es también, utilizada con éxito en las intubaciones dificultosas 14,15. Mason y Binham 16 informan sobre el uso de la ML tamaño 2 en 200 niños de entre 6 meses y 12 años. Después de un uso estimado de 2.500.000, sólo en el Reino Unido, la ML se la perfilado como una alternativa segura y efectiva para llegar a la vía aérea, y, a través de ella, colocar un tubo endotraqueal 11. La guía Agustina, como su nombre lo indica, es una guía de policarbonato blanco que actúa como un laringoscopio de media caña, por el cual pasa el tubo endotraqueal, acompañado de un estilete, esta técnica aún no cuenta con reportes que nos permitan llegar a un juicio sobre su uso. No obstante, pensamos que puede llegar a ser un método que nos permita acceder con éxito a una vía aérea dificultosa 18. Tanto la ML como la Guía Agustina son técnicas recientes, empleadas con éxito, según las referencias, pero sin experiencia de nuestra parte. Y, como procedimiento final, ya sea por emergencia o por ser la única técnica factible, esta la traqueotomía y cricotiroidectomía 19,20. Por último, recordamos que las intubaciones dificultosas obedecen a malformaciones congénitas o adquiridas, que incluyen los distintos síndromes y patologías de características variables. Es importante el examen semiológico hecho con el máximo de delicadeza de precaución para no despertar antipatía con nuestro pequeño paciente a quien tenemos que dormir y, posiblemente, en varias oportunidades. El objetivo del presente trabajo es poder decidir, ante una intubación dificultosa, la conducta electiva de la técnica más segura, rápida y con menor morbimortalidad. MATERIAL Y MÉTODO

No se hizo ningún tipo de selección dentro del grupo pediátrico. En él se incluyen todos aquellos pacientes sospechosos, o no, de padecer una intubación dificultosa. Junto con el interrogatorio se hace un análisis de los distintos factores que tienen valor en el examen: anatómicos, congénitos o adquiridos. Durante el interrogatorio, tenemos en cuenta si en las anestesias anteriores surgieron, o no, inconvenientes. Una evaluación pulmonar y cardiológica podrá descartar malformaciones congénitas. También se considerarán los trastornos de la deglución y si existe alergia o hipersensibilidad a los medicamentos. En el examen físico de cabeza, hay que tener en cuenta que una macrocefalia puede ser una hidrocefalia o un encefalocele. Además, se debe observar la vía aérea para comprobar la permeabilidad en busca de atresia unilateral o bilateral de coana; o bien pólipos nasales, tumores que pueden acompañarse de hiperventilación o aleteo nasal. Hay que recordar que la presencia de estridor inspiratorio nos indica obstrucción a nivel de la laringe o por encima; en cambio, el estridor espiratorio es una obstrucción por debajo de la laringe. También deben considerarse los siguientes aspectos: Observar fascie adenoidea y simetría de la boca, pues la existencia de bridas (quemados) la alteran. Si existe macroglosia, se modifica la anatomía. Si la apertura de la boca es normal, sospecharemos de una intubación dificultosa, cuando no son visibles los pilares del paladar, el paladar blando y la úvula. Descartar dificultad en la movilización de la mandíbula por la existencia de: trismus, fracturas, luxaciones ó anquilosis temporo maxilar, agenesia ó hipoplasia de la rama ascendente. En el examen del cuello: Hay que observar si hay dificultad en la extensión y en la lateralización por la presencia de bridas o de tumores. Un técnica práctica, para sospechar una intubación dificultosa, es la de medir la distancia entre la parte anterior de la mandíbula y el hueso hiodes. En el niño, es normal de 1 a 1,5 cm; si esta distancia es menor con el cuello extendido, será difícil visualizar la laringe. Factores Anatómicos Congénitos Cabeza, cuello y maxilares Síndrome de Klippel-Feil: cuello corto por sinostosis de vértebras cervicales asociado a paladar hendido y malformaciones mandibulares. Tortícolis. Sordera (30%) Anquilosis temporo-mandibular. Encefalocele y craneosinostosis. Cavidad Oral Microstomia. Macroglosia. Síndrome de Pierre Robin: micrognatis, glosoptosis y paladar hendido. Este síndrome, generalmente, presenta dificultad para la intubación orotraqueal. Síndrome de Teacher Collins: presenta disostosis mandíbulofacial, hipoplasia malara y mandibular, hendiduras palpebrales, caída de ángulos externos. Malformación del canal auditivo (sordera de conducción en el 40%). Boca grande, micrognatia, puede asociarse con fisura de paladar y anomalías cardíacas. Síndrome de Crouzon: Disostosis craneofacial, hipertelorismo, exoftalmia, hipoplasia mandibular. Síndrome de Goldenhar: Disostosis madíbulofacial con microsomia hemifacial (por defecto en el desarrollo del primer y segundo arco) hipoplasia malar, microftalmia con malformaciones vertebrales y defectos cardiopulmonares. Macroglosia relativa. Síndrome de Freeman - Sheldon: Microstomia (cara de pi to) cuello corto. Nariz Atresia de coanas. Faringe Higroma quístico. Laringe y glotis Laringomalacia, estenosis laringea y subglótica, quistes. Tráquea Traqueomalacia, estenosis, anillos vasculares. Cuando un diagnóstico es dudoso, son útiles los Rx y las xenografías cervicales laterales. En aquellos pacientes en los que sospechamos una intubación dificultosa evitamos la sedación preoperatoria y postoperatoria. En esos casos es conveniente, en la preparación del quirófano, el control de la temperatura ambiente y el colchón térmico, si es necesario; si es útil, en todos los pacientes, la cobertura con "nylon". La mesa de anestesia contará con diversos tipos de máscara, tubos orales y nasales, y laringoscopios - entre ellos, uno de comisura y pueden ser un

ChevalIier Jackson- pinza de Mangill, material necesario para una eventual intubación transcricoidea (aguja de teflón Nº 18 y catéter K30, Pr50 o el instrumental para traqueotomías. Monitoreos Se contará con la ayuda del estetoscopio precordial, electrocardiógrafo, pulsosaturómetro y capnógrafo (oxicapnógrafo) Control de presión arterial y temperatura. Acceso venoso fácil y permeable. Aspirador para secreciones. Sonda nasogástrica. Inducción A partir de los 7 meses, se practica con los padres antes de entrar en el quirófano; y se hace, por vía inhalatoria, a la reina, hasta los 5 ó 6 años. La inducción endovenosa, a partir de esa edad, se hace empleando tiopental al 2,5%, 3 a 5 mg/kg. Previa colocación de venoclisis en quirófano, se le colocan los elementos de monitoreo y se lleva a plano profundo con halothano/02 al 100% y se atropiniza a aquellos en los que se sospecha la dificultad en la intubación. Intubación: Puede ser: 1- Oral: a) con visión directa de las cuerdas vocales b) a ciegas. 2- Nasal: a) con visión directa b) a ciegas, guiada por sonidos de ventilación En caso de practicar intubación nasal, previamente, hay que constatar la permeabilidad de las fosas nasales por medio de una sonda Nelaton, contar con un tubo de diámetro inferior al calculado, extremar cuidados ante las posibilidades de hemorragia. Las técnicas a emplear pueden ser: Técnica retrógrada o transcricotiroidea: Se coloca un intracath por el espacio transcricotiroideo hasta su aparición en la boca, donde se lo toma con la mano izquierda; se usa como guía para pasar el tubo endotraqueal, progresando éste hasta la entrada del intracath (espacio transcricoideo). Se corta a ras de piel, y el tubo penetra normalmente en la tráquea, si la medida se lo permite. Fibra óptica: Es un procedimiento endoscópico que permite colocar un tubo endotraqueal por fuera de la fibra; una vez colocado en la tráquea, se desliza el tubo y se saca la fibra. Puede hacerse por medio de la máscara laringea; colocada ésta y una vez comprobada la ventilación, se pasa la fibra por el tubo, repitiendo el paso anterior, pero en forma mas sencilla. Guía Agustina: es un sistema muy moderno empleado para intubación a ciegas. Se ha confeccionado para tubos 7, 7.5, 8, y está en estudio para tubos de menor diámetro. Consiste en un canal de guía que se coloca como un laringoscopio, pero a ciegas; su extremo proximal está moldeado para la estructura laringea y en el canal de guía se orienta el tubo traqueal y el estilete. El estilete, con su extreme proximal moldeado, acompañado de un sistema detector de esófago en el otro extremo, el distal dispone de una jeringa para aspirar y comprobar que se está en la tráquea. Este estilete va a servir de guía al tubo endotraqueal para desplazar el tubo entre la guía y el estilete. Máscara Laringea: Es indicada especialmente en las intubaciones dificultosas en pediatría; existen 4 medidas y son reesterizables. Presentan un balón inflable que se apoya en la laringe; dicho balón, antes de ser colocado, se aspira bien y se lubrica y luego, se coloca con o sin laringoscopio. Cuando está bien apoyada, se insufla y queda adaptada contra la laringe; se puede ventilar manual y mecánicamente. Es útil para aquellos casos de intubaciones dificultosas. Una vez colocada la ML, por dentro se pasa el tubo endotraqueal que no tiene otro camino que el de la tráquea. Una vez colocado el tubo endotraqueal, a través de la ML, esta no debe ser retirada hasta el momento de la extubación. Otra técnica es pasar por dentro de la máscara laringea la fibra óptica con el tubo; de este modo, la intubación es más simple. Es preciso tener en cuenta que, en el momento del pasaje del tubo, el paciente debe tener anulados los reflejos glóticos, ya sea por un plano profundo o por bloqueo neuromuscular. COMPLICACIONES Pueden ser inmediatas y mediatas: I- Inmediatas: Lesiones en labios, encias, lengua con aumento de sangrado-, dientes flojos que pueden desprenderse. Hemorragia nasal, aspiración de vómitos, sangrado. II- Mediatas: Ronquera, tos, dolor de garganta, sinusitis maxilar, fiebre. Secuela por el uso de los vasoconstrictores (hipertensión, arritmias). Espasmo o edema en el momento de la extubación. Efectos crónicos de la erosión y cicatrización con formación de granulomas, sinequia, condritis, fibrosis y parálisis de las cuerdas vocales. III- Complicaciones que requieren diagnóstico y tratamiento inmediato: Lesión de medula y

columna vertebral. Broncoespasmo, arritmia cardíaca y alteraciones en la presión arterial. Perforación vía aérea. Intubación esofágica o en bronquio. DISCUSION La intubación endotraqueal brinda al paciente bajo anestesia general una mayor seguridad en su asistencia respiratoria. Las dificultades comunes para realizarla obedecen a una laringoscopia incorrecta, o a intentos de prácticas en un plano anestésico inadecuado. Las intubaciones dificultosas, sospechadas o no, en menor número, corresponden a una falla anatómica congénita o adquirida. Una visita preanestésica, en la que realizamos un meticuloso interrogatorio y examen físico, puede sernos muy útil para orientarnos en la conducta a seguir. Es importante emplear las técnicas adecuándolas a cada paso, por Ej.: en un Pierre Robins, es aconsejable la laringoscopia, directamente, con un laringoscopio de comisura o una Máscara Laringea. El intento con un laringoscopio Mini Miller llevara al fracaso de la intubación. En una anquilosis temporomaxilar, la intubación es muy difícil, pero, en general, siempre se puede intubar. La técnica mas empleada es la nasotraqueal a ciegas con tubos PVC y con respiración espontánea que se realiza cambiando los ejes de la cabeza y escuchando a través del tubo los sonidos de la ventilación hasta pasar a las cuerdas vocales. En estos casos, esta formando con éxito el uso de la ML. Otro problema importante se presenta con los pacientes con quemaduras en la cara, por la formación de retracciones cicatrizales que impiden la apertura de la boca. En algunos de estos casos, es necesario abrir las comisuras con el inconveniente del sangrado. Otra técnica que pude utilizarse en este paciente es la colocación de una fibra óptica con el tubo por nari; cuando se visualiza la laringe, se pasa la fibra con el tubo, se deja éste y se retira la fibra óptica. Las fibras ópticas son una ayuda muy importante, sobre todo en Pediatría, por contarse en la actualidad con fibras de 1.8 mm de diámetro, que incluyen un sistema de aspiración. Pero son pocos los servicios que pueden disponer de ella, el anestesiólogo se ve imposibilitado de adquirir experiencia en su manejo. Esto dificulta la intubación, porque se desconoce la anatomía específica bajo la luz óptica. Cualquiera sea la técnica a desarrollar son importantes el ayuno del paciente, el cuidado del sangrado y la destrucción del tejido que configura el área de la Intubación, como así también la pérdida de piezas dentarias. Estas, en caso de caerse, deben ser siempre extraídas para evitar su aspiración. CONCLUSIONES Visita anestésica previa Ayuno, examen físico, dientes flojos, características anatómicas, antecedentes de anestesia anteriores. Monitoreo Vía venosa con teflón, oxicapnógrafo, presión arterial, ECD, Control de temperatura. Mesa de anestesia Completa, buena aspiración, tubos endotraqueales de todas las medidas, laringoscopios con distintas ramas, pinza Magill, fibra óptica intracath. Inducción Desde los 7 meses con los padres. Inhalatoria, 7 meses a 5-6 años. Endovenosa, desde 5-6 años. Corticoides. 02/halothano, relajantes musculares opcional para uno o dos intentos, en lo posible respiración espontánea. Recuperación Retirar el tubo endotraqueal cuando el paciente este con los reflejos bien conservados. Cuidados especiales: SANGRADO, pérdida dentaria, ayuno. Es preferible suspender el intento antes y NO demasiado tarde. Solicitar colaboración El Último paso de "colaboración" según la experiencia y el grado de seguridad del anestesiólogo, puede ser solicitado en el momento que crea adecuado, brindando siempre el máximo de seguridad al paciente.

Intubación Dificultosa No sospechada Sospechada Vía venosa con aguja de teflón 20 24 G Cuidar: Encias Denatdura Sangrado Monitoreo Saturación Capnógrafo ECD Vía venosa con aguja de teflón 20 24 G Cuidar: Encias Denatdura Sangrado Intento reiterado de intubación orotraqueal con distintas ramas de laringoscopio Mandril R. muscular Atropina Corticoides Plano Prof. con halothano/ oxígeno Resp. espontánea Abandono vía orotraqueal Atropinizar plano profundo con Halothano/ 02 R. Espont. Inteno reiterado de intub. Orotraq. con distintos laringoscopios y ramas; rectificando ejes Abandono vía orotraqueal Aspirar cada narina con sonda Nelaton Selección de mejor permeabilidad Aspirar cada narina con sonda Nelaton Selección de mejor permeabilidad Intubación Nasotraqueal con laringoscopio y pinza Magill a ciegas tubos PVC, 1-2 números menos rectificando ejes SIN EXITO Intubación Nasotraqueal con laringoscopio y pinza Magill a ciegas tubos PVC, 1-2 números menos rectificando ejes Intento con distintos laringoscopios comisura Chevalier Jackson Bullard Máscara Laringea Transcricotiroidea o retrógrada DISTINTAS CONDUCTAS Guía Agustina, orotraqueal Máscara Laringea y fibra óptica Fibra óptica: orotraqueal nasotraqueal HEMORRAGIA Suspender por compromiso de vía aérea Solicitar colaboración del Endoscopista

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