Motor de Innovación I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N I N F O R M A C I Ó N RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR Fundamentos bioquímicos y biológicos de los ácidos grasos en la superficie ocular Dr. José Manuel Cela López, Doctor en Bioquímica y Biología Ácidos grasos esenciales y ojo seco Dra. Constanza Pedraza Aranda, Servicio de Oftalmología, Fundación Hospital de Verín (Orense) Experiencia clínica con ácidos grasos esenciales en cirugía refractiva Dr. Miguel J. Maldonado, Director de la Unidad de Cirugía Refractiva, Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona) 29 79º Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Valencia, 8 al 11 de Octubre de 2003
Introducción La sequedad ocular es uno de los trastornos oftalmológicos más frecuentes e incómodos. Los pacientes afectos de esta alteración han buscado durante mucho tiempo en la dieta la solución a sus problemas, dadas las evidencias que existen sobre el papel que pueden tener los ácidos grasos poliinsaturados en la salud de la superficie ocular. En el transcurso del 79º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Oftalmología, que reunió a más de 2.000 expertos en Valencia el pasado 8-10 de octubre, se celebró una mesa para dar a conocer la incidencia de los ácidos grasos poliinsaturados en la visión y en la salud de la superficie ocular. Este acto, organizado por Laboratorios Thea, sirvió para presentar algunas de las principales propiedades de AREC, un suplemento nutritivo que incluye ingredientes fundamentales para facilitar el buen funcionamiento de las células/glándulas secretoras de la superficie ocular que producen diferentes componentes de la película lagrimal. Tal y como se evidenció en esta sesión, que despertó un destacado interés entre los inscritos en el Congreso, este nuevo producto (el único con una concentración del 70% de DHA) aporta importantes beneficios para la visión, puesto que posibilita la obtención de una lágrima y una superficie ocular más saludables. Como ponentes en esta mesa estuvieron tres de los expertos nacionales que más experiencia tienen en el estudio y manejo oftalmológico de los ácidos grasos esenciales: los doctores José Manuel Cela López, Miguel J. Maldonado y Constanza Pedraza. EN BUSCA DE SOLUCIONES Y es que para mantener una superficie ocular saludable se debe evitar la alteración de los parámetros fisiológicos de los componentes de la película lagrimal. En este caso, se ha evidenciado el importante papel que tiene la estabilidad de la capa lipídica de la lágrima. La capa lipídica de la lágrima está compuesta a su vez por dos fases, una que tiene un efecto antievaporativo y que está integrada por lípidos no polares, y otra que tiene básicamente un efecto estabilizante y que está formada por lípidos polares. La estabilidad lagrimal depende de una monocapa lamelar de lípidos polares plana y fina, constituida por fosfolípidos. Estos fosfolípidos polares son los que soportan la capa más gruesa de lípidos no polares, que son los responsables de aportar las propiedades antievaporativas. Los ácidos grasos poliinsaturados incluidos en la fórmula de AREC influyen de forma determinante en la fluidez de la secreción lipídica de las glándulas de Meibomio, incorporándose a los fosfolípidos de la fase polar o a los triglicéridos y ácidos grasos vertidos en la secreción. Sus numerosos dobles enlaces (6 en el ácido docosahexaenoico y 3 en el ácido gammalinolénico) actúan aumentando la fluidez de la secreción, facilitando la desobstrucción de las bocas glandulares y mejorando la calidad de la secreción. 3
Fundamentos bioquímicos y biológicos de los ácidos grasos en la superficie ocular Dr. José Manuel Cela López, Doctor en Bioquímica y Biología Los ácidos grasos ácido α-linolénico (omega 3-ω3) y ácido linoleico (omega 6-ω6) son considerados como los ácidos grasos esenciales. A partir de ellos se sintetizan los principales ácidos grasos poliinsaturados. Así, el ácido linoleico (ω6) da lugar al ácido α-linolénico (GLA), que a su vez es precursor del ácido araquidónico. Por su parte, a partir del ácido α-linolénico (ω3) se sintetiza el ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). El EPA es precursor de las prostaglandinas de la serie 3 (antiinflamatorias), y exclusivamente el DHA forma parte activa de las principales membranas del sistema nervioso, retina, etc. Es importante apuntar que, debido al control enzimático y la β-oxidación, la ingesta de EPA no aumenta significativamente el nivel de DHA y sí al contrario. El GLA es precursor de las prostaglandinas de la serie 1 (antiinflamatorias), pero también del ácido araquidónico precursor de las prostaglandinas de la serie 2 (pro-inflamatorias). La ingesta continuada de linoleico (ω6) aumenta la síntesis en mayor medida de ácido araquidónico y prostaglandinas de la serie 2, mientras que la ingesta de GLA aumenta en mayor medida la síntesis de dihomogammalinolénico (DGLA) y de las prostaglandinas de la serie 1. Tanto el GLA como el DHA tienen un papel especial en la biología humana; mientras que el resto de los ácidos de las series omega 3 y 6 no son tan relevantes. Partiendo de estas evidencias, el doctor Cela explicó que de la ingesta de una dieta basada en aceites vegetales o de precursores del ácido linoleico se puede presentar un problema, puesto que se producirá mucho ácido araquidónico pero en menor medida GLA; al mismo tiempo se inhibe la síntesis endógena de α-linolénico a EPA y DHA. Es decir, si se estimula una dieta demasiado rica en ω6 se paralizará la síntesis de ω3. Este fenómeno es conocido como biomagnificación y es de enorme importancia en la salud. Un dato revelador es que en la dieta japonesa la relación ω-6/ω-3 es 4:1 con una concentración 5 veces superior de DHA y GLA, mientras que en la dieta occidental dicha relación es tan solo aprox. 20:1. Cualquier ingesta de aceites vegetales obliga a ingerir al mismo tiempo DHA para la salud ocular. Tal y como añadió este especialista, este es un problema, puesto que en la retina y en la superficie ocular lo que nos interesa es que haya una gran presencia tanto de GLA como de DHA, porque son los ácidos grasos poliinsaturados precursores de todas las funciones biológicas de la superficie ocular y la retina. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Realmente, el ácido araquidónico y el DHA están presentes en todos los fosfolípidos de las glándulas de Meibomio, y se ha comprobado que cualquier otro ácido graso precursor podría intervenir en su síntesis. Además, los ácidos α-linolénico y linoleico se incorporan a los fosfolípidos, y sus propiedades fisicoquímicas son suficientes para mejorar la función de la película preocular y el ojo seco. Sin embargo, existen buenas razones para preferir el DHA, EPA, GLA en la superficie ocular en lugar de aceites de semilla vegetales: 1. Son ácidos grasos con mayor número de dobles enlaces y prsentan unas propiedades fisicoquímicas más adecuadas. 2. Las desaturasas son inhibidas en múltiples situaciones fisiológicas, patológicas e iatrogénicas (corticoides, AINEs, hormonas tiroideas ). Los precursores no son siempre una buena fuente de AA y DHA. Existe una mayor incorporación y afinidad por estos ácidos grasos a los fosfolípidos. 3. El fenómeno bioquímico de biomagnificación se podría presentar en pacientes con ojo seco que usen aceites de semillas vegetales debido a la duración y frecuencia de su consumo. La ingesta de DHA evita las deficiencias de DHA en la retina. 4. Las fuentes de aceites de semillas vegetales están compuestas, además de ácidos grasos, de numerosos alcaloides y sustancias propios de cada semilla que pueden interferir conn el metabolismo de los ácidos grasos y presentar efectos secundarios. El uso de ácidos grasos más purificados presentarán una tolerancia máxima y sin interferencias en los estudios. Los ácidos grasos son probablemente el factor más determinante de la evolución y adaptación del hombre y de los mamíferos. En este sentido, se ha comprobado que existe una relación entre la cadena trófica y la composición de los ácidos grasos poliinsaturados en las membranas y el grado de saturación de los fosfolípidos. Los seres humanos sólo podemos sintetizar ácidos grasos saturados, mientras que los poliinsaturados no pueden ser sintetizados y deben ser ingeridos. Igualmente, se ha evidenciado que la superficie ocular está expuesta a las inclemencias del tiempo, donde la composición lipídica y el grado de insaturación es esencial en la redistribución continua de la película lipídica. Los ácidos grasos saturados no son críticos, puesto que se pueden sintetizar de forma constante y continua, e incluso con la edad se sintetizan en exceso, aumentando sensiblemente su presencia en los fosfolípidos, concretamente en las glándulas de Meibomio. De esta forma, se puede cambiar la secreción, dando lugar a una secreción mucho más saturada y viscosa, que puede dar lugar a la obliteración de las glándulas de Meibomio. JUSTIFICACIÓN DEL USO DE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS En los últimos 20 años, los ácidos grasos ω-3 y ω-6 han empezado a ser considerados como esenciales en la salud ocular, cardiovascular y neurológica. De hecho, estos tres sistemas tienen el mayor consumo energético y de oxígeno, y la mayor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA) y, por lo tanto, presentan una mayor sensibilidad a la oxidación (el consumo de oxígeno es de 5 a 10 veces superior en la retina que en el resto de las células). Tal y como se ha visto en diferentes estudios, presentan unos sistemas antioxidantes muy completos y únicos en todo el organismo (incluida la secreción lagrimal), de ahí que también sean los más sensibles a la edad, a las enfermeda- 5
des degenerativas y envejecimiento y, por ello, también son los más beneficiados por el consumo de antioxidantes y ácidos grasos poliinsaturados. La edad avanzada hace el mismo efecto que el producido por el frío en cuanto a la necesidad de ácidos grasos. Sin embargo, la edad y la oxidación consiguiente consiguen el efecto contrario: aumento de la saturación y daños tisulares que provocan enfermedades degenerativas. También se sabe que las necesidades de PUFA y antioxidantes se eleva geométricamente con la dieta rica en grasa saturada y azúcar, pero exponencialmente con la edad y las enfermedades degenerativas. Curiosamente, len la dieta japonesa también se consume menor cantidad de grasas saturadas y azúcar. En base a esta realidad, el ponente no dudó en afirmar que la reducción de la eficiencia bioenergética aumenta la lipoperoxidación debido al oxígeno libre no usado por la mitocondria, siendo un factor determinante en la reducción de la fluidez de las membranas biológicas y en la obliteración de orificios meibomianos. Así las cosas, la interrelación entre los ácidos grasos poliinsaturados y la superficie ocular es evidente. Por una parte, se ha aceptado ya que la fisiopatología de las glándulas de Meibomio, la evaporación y la alteración de la fase lipídica es la primera causa de ojo seco, estimándose que más del 75% de los casos son producto de estos trastornos. Además, los recientes hallazgos sobre las alteraciones de la película lipídica sugieren que los ácidos grasos poliinsaturados son útiles en todas las disfunciones de Meibomio, puesto que aumentan la insaturación y previenen las obliteraciones por saturación excesiva de lípidos y, por otra parte, ejercen efectos positivos sobre la inflamación. En los últimos años son muchas las evidencias clínicas que revelan la presencia e importancia de las alteraciones lipídicas en la superficie ocular. Por ejemplo, en un trabajo de Brown y cols. se ha concluido que el mecanismo androgénico produce cambios lipídicos que, en parte, pueden alterar la película. Otros autores han demostrado la presencia de receptores androgénicos en la glándula lagrimal, la glándula meibomiana, la córnea, la conjuntiva, el cristalino y el epitelio pigmentario de la retina (RPE). También se ha descrito actividad 5-alfa reductasa tipo 1 y 2: en la glándula lacrimal, la glándula meibomiana, la conjuntiva, la córnea y el RPE (Rocha y cols., 2000). También importante han sido los trabajos que han ayudado a determinar que la deficiencia androgénica en la enfermedad de Sjögren es un importante factor etiológico en el ojo seco (Azzarolo y cols. 1999 y 1997; Sullivan y cols. 2002); es más, se ha visto que el uso de GLA y de ácido linoleico puede tener efectos beneficiosos en la enfermedad de Sjögren y, en general, en el manejo terapéutico del ojo seco (el GLA aumenta la síntesis de PGE1, así como la vitamina C y B6, además del zinc; además, inhibe la IL-1B en la enfermedad de Sjögren). RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Pero también hay numerosos hallazgos que respaldan los beneficios del DHA en la superficie ocular, y en el abordaje de ciertos trastornos oculares. En concreto, resulta especialmente interesante comprobar como el DHA en queratoconjuntivitis autoinmune disminuye la neovascularización, el infiltrado leucocitario (citoquinas) y el edema corneal (Vergey y cols. 1990). Por un lado, se encuentra la capa o película mucino-acuosa, que está formada básicamente por lágrimas (líquida) y conjuntiva (gel). Termodinámicamente, la baja tixotropía de esta capa mucinoacuosa permite que cuando aumenta la energía libre por el cizallamiento de los párpados se produce una disminución de la viscosidad y se realiza una mezcla de las dos formas físicas, sinn embargo, cuando la velocidad de deformación decrece la viscosidad se recupera rápidamente haciendo que la mezcla no sea homogénea. De tal manera que la parte más acuosa (formada por agua, sales, antioxidantes, lactoferrina) se sitúa en la zona más próxima a la película lipídica. Por su parte, la película lipídica lagrimal, que es mucho menor en tamaño, está formada por una fina capa de lípidos polares capaces de establecer enlaces de hidrógeno con la capa mucino-acuosa y que, a su vez, da soporte a la capa más gruesa de lípidos no polares, que tiene un destacado efecto anti-evaporativo. En cualquier caso, el ponente concedió una importancia especialmente trascendental a la interfase, que es donde se produce el cizallamiento. En esta interfase se produce un cambio físico-mecánico que modifica constantemente la fase polar. Así, en esta interfase se puede evidenciar una mezcla de ácidos grasos, micelas, agua y jabones, que reduce la tensión superficial y que tiene un efecto bactericida (gram+). El cizallamiento de los párpados se realiza siguiendo la interfase entre ambas películas. Existe una pequeña proporción de esfingolípidos (no polares) en la monocapa de fosfolípidos (polar), cuya función es como la de una quilla de un barco, encargándose de estabilizar la monocapa. El papel de la reducción de la tensión superficial, esencial para la estabilidad de la bicapa y la evaporación, de los fosfolípidos es conocido como el efecto Marangoni; pero según el autor no importa en la fisiopatología del ojo seco ya que la secreción es holocrina y no existe una variación de moléculas de fosfolípidos en las membranas de Meibomio en ninguna patología. Según indicó el doc- 7
tor Cela, no se han encontrado diferencias en las proporciones de fosfolípidos en la película ocular, pero sí se han hallado diferencias en la cantidad y calidad de los ácidos grasos y de la secreción lagrimal en todos los casos de ojo seco. Según añadió, la tensión superficial es reducida por la monocapa de fosfolípidos; sin embargo, la formación de jabones aniónicos y micelas en la interfase provenientes de ácidos grasos de la capa lipídica y de sales minerales en medio ligeramente ácido (vitamina C, lactoferrina) varía la tensión superficial. Este hecho es determinante en condiciones patológicas ya que los componentes ácidos grasos y lactoferrina se comportan como marcadores clínicos de la patología del ojo seco y son responsables de la tensión superficial y la capacidad bactericida (gram+). Los jabones aniónicos tienen efectos bactericidas Gram+ pero no desarrollan ningún tipo de efecto en las bacterias Gram-. Además, se sabe que el ph de la lágrima (vitamina C, lactoferrina ) es el responsable de que la formación de jabones sea aniónico. Detallando aún más las características y la importancia que tienen las alteraciones de la composición lipídica asociadas o no a andrógenos, el ponente recordó que la composición de ácidos grasos modifica la fluidez y viscosidad de la película lipídica, alterando la tensión superficial de la película lagrimal, afectando a la distribución y formación de la fase polar, favoreciendo un estancamiento de la secrección dentro de las glándulas cuanto mayor sea el grado de saturación de los ácidos grasos, e influyendo en la capacidad lipolítica de la flora normal. FUNCIÓN Y UTILIDAD DE LOS ÁCIDOS GRASOS Los ácidos grasos tienen una destacada función en la superficie ocular. En concreto, en la fase no polar tienen un sobresaliente efecto sobre la evaporación (evita la evaporación). Ya en la fase polar, desarrollan un efecto de resistencia y estabilización. En la interfase, inciden positivamente en la formación de jabones antisépticos y micelas, reduce la tensión superficial y estabiliza la superficie preocular. En la barrera físico-mecánica, estos ácidos grasos evitan la entrada de lípidos menos viscosos del sebo cutáneo. Tratando de explicar los mecanismos de acción de la ingesta de ácidos grasos, algunos autores atribuyen los resultados favorables a cambios en la membrana en las glándulas de Meibomio o a las deficiencias de estos ácidos grasos. Otras evidencias apuntan a que pudiera existir una relación entre las enfermedades autoinmunitarias y las dermatológicas con el ojo seco, debidas a alteraciones del metabolismo de las prostaglandinas y de los ácidos grasos. En cualquier caso, se han iniciado numerosos estudios para tratar de corroborar el efecto clínico satisfactorio de los ácidos grasos poliinsaturados en pacientes con diferentes tipos de trastornos oculares, caracterizados por la presencia de ojo seco. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Como hallazgos más significativos que se han obtenido en estos trabajos, se ha comprobado que el uso continuado de ácido linoleico puede tener efectos positivos, pero si se utiliza de manera continuada reduce la síntesis de DHA y EPA, por lo que se puede producir un aumento de los efectos de la inflamación crónica. Igualmente, se ha observado que los ácidos grasos esenciales precursores interfieren en la actividad del DHA y GLA, lo que podría explicar las diferencias clínicas registradas en los resultados con distintos ácidos grasos poliinsaturados. De la misma forma, se ha concluido que la dieta también puede interferir en una suplementación de los ácidos grasos poliinsaturados. Pero también estos estudios han servido para demostrar efectos positivos. Así, en palabras del Dr. Cela, todos los estudios clínicos con los ácidos grasos esenciales GLA, DHA y EPA, ácido linoleico y ácido linolénico se han saldado con buenos resultados en el manejo del ojo seco. Los mejores beneficios de los ácidos grasos poliinsaturados sobre la inflamación (prostaglandinas, citoquinas, ) proviene de los ácidos grasos DHA, EPA y GLA. El DHA es el ácido graso más fluido y poliinsaturado de todos (posee seis enlaces dobles). Ya se sabe que a mayor número de enlaces dobles en los ácidos grasos de la capa lipídica, mayor es la fluidez. De ahí el beneficio que se deriva de la utilización de un producto como AREC, el que tiene una mayor concentración de DHA (70%). Como principales indicaciones y posibles aplicaciones del DHA, el ponente resaltó los beneficios que se pueden obtener con su administración en el 80% de las blefaritis; en concreto, en aquellos casos en los que existe una secreción deficitaria (disminución de la insaturación) y en la blefaritis asociada a dermatitis, inflamación o seborrea meibomiana. También puede tener un papel fundamental en los casos de evaporación excesiva de la fase lipídica. La eficacia de este ácido graso poliinsaturado y del GLA también se ha probado satisfactoriamente en determinados trastornos de autoinmunidad, como el síndrome de Sjögren o la esclerodermia. También se ha sugerido sus beneficios clínicos en pacientes que presentan enfermedad de Graves Basedow por oclusión palpebral. Finalmente, puede estar también indicado su uso cuando se registra fallo de distribución de la película lipídica preocular. Por último, este experto comentó algunas de las particularidades del metabolismo de la retina, destacando que es el tejido con mayor concentración de DHA (80-90%), demanda de oxígeno (x 5-10), exposición directa a la luz y también es el tejido más sensible a la oxidación y al envejecimiento. El DHA en la retina, por tanto, desempeña un rol primordial: afecta a la estructura de los fotorreceptores, actúa en la regeneración de los discos, es fundamental en la fototransducción, tiene un papel destacado en la neurotransmisión (bombeo y permeabilidad del calcio en las membranas), se muestra como un inhibidor de la apoptosis y es el más importante factor de supervivencia, incide en el metabolismo de la taurina y el transporte de proteínas, y consigue reducir la lipoperoxidación (LPO) y el daño producido por la luz. 9
Ácidos grasos esenciales y ojo seco Dra. Constanza Pedraza Aranda, Servicio de Oftalmología, Fundación Hospital de Verín (Orense) El síndrome de ojo seco es uno de los trastornos oftalmológicos más frecuentes. Se estima que entre el 1 y el 2% de la población mundial padece este desorden, una prevalencia que se eleva sensiblemente con la edad; de hecho, se calcula que hasta el 11% de las personas con edades comprendidas entre los 30 y 60 años tienen esta enfermedad. Como rasgos más característicos de este trastorno, cabe destacar que es producto de una alteración en la película lagrimal, ya sea por un déficit o por un aumento de la evaporación, y se asocia con una serie de lesiones en la superficie ocular interpalpebral. El lagrimeo, la sensación de cuerpo extraño, la visión borrosa y el dolor son los principales síntomas de la sequedad ocular. A juicio de la doctora Constanza Pedraza, para mantener una superficie ocular saludable, es imprescindible mantener una adecuada y funcional interacción entre cada uno de sus componentes (anejos-sistema lagrimal-conjuntiva-córnea). Cuando esta relación se quiebra, se producen trastornos importantes en la superficie ocular. La mayor parte de estos trastornos en la superficie ocular se deben a alteraciones en la lágrima. La película de la lágrima se compone de una capa mucinoacuosa profunda, sobre la que se asienta una capa lipídica superficial que actúa disminuyendo la evaporación de la fase mucinoacuosa, la cual se regenera y se redistribuye periódicamente gracias al movimiento de barrido del párpado superior. ÁCIDOS GRASOS Y SEQUEDAD OCULAR, UNA ESTRECHA RELACIÓN Una vez aclarados estos conceptos básicos, esta experta pasó a resumir su experiencia particular con el uso de ácidos grasos omega 3 y omega 6 en el tratamiento sintomático de la sequedad ocular. En concreto, presentó un estudio llevado a cabo en la Unidad de Superficie e Inflamación Ocular del Hospital Clínico de San Carlos de Madrid. La puesta en marcha de este ambicioso estudio ha estado motivada por las evidencias previas que ponían de relieve los beneficios que pueden aportar los ácidos grasos en la salud de la superficie ocular. Tal y como reconoció la doctora Pedraza, sabemos que la alimentación influye en el estado de la salud lagrimal y en la sequedad ocular. En los últimos años, además, se han ido acumulando evidencias significativas que indican cómo algunos ácidos grasos poliinsaturados pueden tener un efecto protector y terapéutico frente a enfermedades tan variadas y diversas como la esquizofrenia, la artritis reumatoide, algunos tipos de carcinomas, en la degeneración macular asociada a la edad y, como no, en el síndrome de ojo seco. Los ácidos grasos poliinsaturados son un bien preciado para el organismo humano. Tras su ingesta son incorporados rápidamente a los tejidos, siendo la dieta la única fuente posible de ácidos gra- RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
sos poliinsaturados para el ser humano. En la naturaleza existen diversas fuentes de ácidos grasos: de la familia omega 6, destacan el ácido linoleico y sus derivados (el ácido gammalinolénico y el ácido araquidónico); de la familia de los omega 3, sobresale el ácido α-linolénico y sus derivados (EPA y DHA, que están presentes en el pescado azul). EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA SEQUEDAD OCULAR Remitiéndose ya al estudio realizado en el Hospital de San Carlos de Madrid, esta experta subrayó que el objetivo del mismo era el de determinar la influencia en la adición a la dieta de ácidos grasos omega 3 y omega 6 para el tratamiento sintomático de patologías oculares relacionadas con la producción y la función lagrimal. De esta forma, se seleccionaron a un total de 30 pacientes para poder realizar un estudio comparativo, todos ellos con edades superiores a los 55 años. Todos presentaban trastornos tanto en la calidad como en la cantidad de la lágrima. Los pacientes fueron divididos en tres grupos, según el tipo de trastorno que daba lugar a la presencia de ojo seco. Así, en el grupo 1 se incluyeron a enfermos con ojo seco asociado a síndrome de Sjögren, en el grupo 2 eran pacientes con ojo seco causado por blefaritis y en el tercero se incluyeron a las personas con ojo seco debido a otras causas. A todos los pacientes se les pasó un cuestionario sintomatológico de enfermedad de superficie ocular en el que cada uno de los síntomas se puntúa del 0 al 4, según su intensidad durante la última semana. Además, se les efectuó una exploración oftalmológica completa (con lámpara de hendidura), incluyendo el BUT, el test de Schirmer y la tinción con fluoresceína. También se indagó sobre el tipo y la frecuencia de utilización de lágrimas artificiales antes y después del tratamiento. Se excluyó de este ensayo a los pacientes con patologías oculares o sistémicas, y aquellos cuyo tratamiento pudiera interferir en la evolución de los resultados. Se les pidió a los pacientes que firmaran el consentimiento informado. 11
A los enfermos que finalmente han participado en el estudio se les administró 4 comprimidos de AREC al día (durante el primer mes), y dos comprimidos diarios durante el segundo y tercer mes. En total, se efectuó un seguimiento de tres meses. RESULTADOS CLARIFICADORES Los resultados que se obtienen en el cuestionario sintomatológico de enfermedad de superficie ocular muestran una clara diferencia antes y después del tratamiento. Así, y según declaró la doctora Pedraza, se descubren diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos de tratamiento antes y después de la terapia (P<0.005), observándose una importante disminución de los síntomas relacionados con el ojo seco. Tanto el BUT > 10 segundos, como el test Schirmer > 10 segundos y la tinción con fluoresceína mejoran también sensiblemente después del tratamiento. Dos pacientes abandonaron el estudio debido a la presencia de flatulencias y se descartaron a dos pacientes del grupo total de 30 (a uno se le indicó durante el periodo de tratamiento el uso de Sintrom y el otro presentó una infección de orina). La mayor parte de los pacientes declararon experimentar una mejoría sintomática a partir de la tercera semana de iniciarse el tratamiento con los ácidos grasos. En base a estos resultados, la doctora Pedraza apuntó una serie de evidencias que deben hacer reflexionar sobre el uso de estos productos. Tal y como comentó, la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados produce una serie de respuestas en la clínica de la inflamación y de la inmunología. Los ácidos omega 3 (el ácido linolénico y sus derivados: EPA-DHA), gracias a sus numerosos enlaces, aumentan la fluidez y la calidad de la secreción glandular y producen cambios en la composición de los fosfolípidos de la membrana celular. Según añadió, el suplemento con DHA mejora la agudeza visual; además, los omega 3 inhiben la agregación plaquetaria, mejoran el perfil lipídico y tienen escasos, leves y transitorios efectos adversos (diarrea y flatulencia). Por su parte, los ácidos omega 6, entre los que se encuentran el ácido linoleico y sus derivados (GLA) producen una función antiinflamatoria capaz de activar los linfocitos T. El mecanismo por el que los ácidos omega 6 producen una mejoría en el síndrome de Sjögren puede deberse, a juicio de esta experta, a que el GLA es un precursor de las prostaglandinas E1, que estimulan RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
la glándula salival y lagrimal y que desarrollan una destacada actividad sobre los linfocitos T supresores. A modo de conclusiones, y en base a nuestra experiencia, podemos afirmar que existe una relación directa entre la adición a la dieta de ácidos grasos omega 3 y 6 y una mejoría importante de la función y la calidad de la lágrima en pacientes diagnosticados y tratados de sequedad ocular. Esto, además, nos abre nuevas vías de investigación que van a permitir mejorar el tratamiento de estos pacientes. 13
Experiencia clínica con ácidos grasos esenciales en cirugía refractiva Dr. Miguel J. Maldonado, Director de la Unidad de Cirugía Refractiva, Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona) Tradicionalmente, han sido muchos los intentos por encontrar productos que pudieran tener un efecto positivo sobre la sequedad ocular. Las aproximaciones han provenido desde diferentes ámbitos, y en muchas ocasiones han sido ciertamente estrambóticas y, en general, de una dudosa eficacia y seguridad. El artículo publicado por el Dr. Boerner en el diario Eyes of Boston ya se daba un primer paso importante en la aplicación clínica de los ácidos grasos esenciales en la superficie ocular. En este innovador artículo, se significaba que el uso del aceite de lino (compuesto fundamentalmente por ácido linolénico) podía disminuir la sensación de quemazón ocular y el lagrimeo; es más, se señalaba también su posible beneficio dermatológico y también sobre calidad del pelo; incluso, se señalan contraindicaciones para pacientes determinados, como los que presentaban colitis, y se subraya que reduce el colesterol en algunos casos. Hay que destacar que los efectos secundarios no se deben a los ácidos grasos esenciales ni pueden serlo en ningún caso, sino que se deben a alcaloides, linolol y diversas moléculas que contienen las semillas de lino y que son laxantes. También se resumía la experiencia que habían tenido con él, destacando que a los dos meses se obtenía una mejoría significativa de su sintomatología de ojo seco, aunque algunos pacientes ya presentaban beneficios a las dos semanas. APLICACIÓN EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA Estos y otros hallazgos posteriores son los que han posibilitado la indicación de los ácidos grasos esenciales para el control de los principales síntomas de ojo seco. En el caso concreto de los pacientes sometidos a cirugía refractiva, la incorporación de los ácidos grasos esenciales ha supuesto, sobre todo, un incremento en la satisfacción postoperatoria. De hecho, y según trató de poner de manifiesto durante su intervención el doctor Miguel Maldonado, la presencia de ojo seco es una de las principales consecuencias y limitaciones de la cirugía refractiva y, en concreto, de LASIK. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Y es que la sequedad ocular es un trastorno frecuente y molesto en los pacientes que se han sometido a una intervención de este tipo. En el postoperatorio inmediato se produce una disminución de la secreción lagrimal y una marcada reducción del parpadeo, que induce un inevitable aumento del componente evaporativo. Pero, además, muchos de estos pacientes intervenidos de LASIK presentan de forma asociada alteraciones del borde libre palpebral, lo que produce un agravamiento del síndrome de ojo seco (combinación de un componente evaporativo y un componente inflamatorio). Atendiendo a su experiencia, el experto de la Clínica Universitaria de Navarra aseguró que la combinación de una intervención de LASIK y de alteraciones del borde libre palpebral puede dar lugar a diferentes tipos de trastornos, como alteraciones epiteliales de diferente índole, infiltrados marginales o una mayor presencia de depósitos en la interfase. Incluso, en algún caso en que aparece de forma conjunta sequedad ocular y alteraciones del borde libre palpebral hemos detectado un desplazamiento del disco o una desepitelización severa. OBJETIVO: MEJORAR LOS RESULTADOS Partiendo de esta amplia y clarificadora experiencia, resulta evidente la necesidad de incorporar nuevos recursos terapéuticos para hacer frente a la sequedad ocular que habitualmente se asocia a la intervención de LASIK. En este sentido, se pensó en la posibilidad de utilizar ácidos grasos esenciales, con el objetivo puesto en disminuir el componente evaporativo de la lágrima en estos pacientes (que durante al menos dos meses después de la intervención se encuentra sensiblemente deteriorado) y mejorar el componente inflamatorio en la superficie ocular (especialmente en los enfermos que expresaban una mayor sintomatología). Sin embargo, antes de la aparición de AREC tan sólo se tenían aproximaciones a la solución requerida. En general, se trataba de productos homeopáticos, que daban pocas garantías al médico y que provocaban gran desconfianza en el paciente. La prescripción de diferentes tipos de 15
aceites, como el de onagra y borraja, hacían que el paciente perdiera la fe en el médico y en el proceso de curación, afirmó el ponente. Estos déficits se han superado con la reciente comercialización en nuestro país de AREC, un preparado que tiene prescripción oftalmológica, que contiene los ácidos grasos esenciales y que incluye entre sus componentes altas dosis de sustancias que resultan especialmente útiles (como el DHA o el GLA). Incorpora 400 mg de ácidos grasos omega 3 (280 mg de DHA puro) y 100 mg de omega 6 (23 mg de GLA puro). Pero, además, incorpora la vitamina A (esencial para el trofismo de los epitelios) y componentes de la vitamina B (que ayudan a la neuroregeneración). Del mismo modo, incorpora vitamina C (que tiene destacados beneficios después de una cirugía refractiva, ya que es sumamente antioxidante). En definitiva, según matizó el doctor Maldonado, AREC contiene los componentes necesarios para ayudar en el objetivo de recobrar rápidamente la salud ocular de las personas que han sido intervenidas de LASIK. BUENOS RESULTADOS Remitiéndose a la experiencia concreta que ha tenido con la prescripción de este producto, el doctor Maldonado manifestó que hasta un 75% de los pacientes señalan una mejora sintomática relevante con la administración de AREC, no observándose ningún efecto secundario negativo; al revés, se descubren algunos efectos adicionales sorprendentes, con una clara mejoría en otros tegumentos y mucosas (piel más lustrosa). Muchas de estas evidencias se repiten en diferentes estudios publicados en la literatura mundial. Por ejemplo, en un importante trabajo de Frank Bucci y cols. se administró desde un mes antes de la intervención de LASIK ácidos grasos esenciales a pacientes con ojo seco (y no a los controles), siguiéndose con esta terapia un mes después de la intervención. En este trabajo se evaluaron un total de 80 ojos de 40 pacientes intervenidos de LASIK, midiéndose seriadamente el nivel de lactoferrina en lágrima. Este estudio, tal y como destacó el doctor Maldonado, confirma que esta terapia aumentó la RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
lactoferrina antes del LASIK (24% más que en los controles) y 24 horas después de la intervención (17% más de lactoferrina que en controles). Además, la reducción promedio de lactoferrina en lágrima desde el preoperatorio inmediato al primer día post-lasik fue de un 8% en el grupo de pacientes que recibieron ácidos grasos esenciales y del 31% en el grupo control (sin ácidos grasos). Todo ello pone de manifiesto que estos ácidos grasos protegen la superficie ocular incluso después de la ablación tras haber dejado la córnea neutrófica, y dan soporte a la suplementación preventiva en pacientes que van a someterse a LASIK y que presentan un riesgo de leve a moderado de presentar ojo seco después de la intervención. Ya en sus conclusiones, el doctor Maldonado aseguró, en base a su experiencia y la de otros autores, que la administración de ácidos grasos esenciales es eficaz en pacientes sintomáticos tras LASIK, siendo probablemente útil en todos los candidatos de LASIK. Se recomienda administrar unas semanas antes de la intervención, ya que su efecto no es inmediato. De esta forma, contamos actualmente con un medio terapéutico más para el tratamiento de las alteraciones de la superficie ocular tras cirugía refractiva, y se añade a medidas tales como la higiene palpebral, el uso de lubricación sin conservantes y la oclusión puntal. 17
Entrevistas Dr. José Manuel Cela López Doctor en Bioquímica y Biología «AREC es el único producto del mercado que tiene un alto contenido en el ácido graso más poliinsaturado y largo que existe: el DHA» Cuál ha sido el objetivo principal de su presentación? He tratado de demostrar que los ácidos grasos y la glándula lagrimal son los principales responsables de la salud de la superficie ocular. La estabilidad lagrimal depende de una monocapa lamelar de lípidos polares plana y fina, constituida por fosfolípidos. Por su parte, los ácidos grasos poliinsaturados se ha demostrado que se incorporan de forma rápida y eficaz a los fosfolípidos de las membranas celulares, lo que va a procurar una mayor estabilidad y una mejor situación global de la superficie ocular. Una ingesta oral de ácidos grasos poliinsaturados esenciales, entonces, se va a correlacionar con una mejor salud ocular? Se ha demostrado que la administración de estos ácidos grasos pueden inducir cambios positivos en la superficie ocular, a través de la glándula de Meibomio y del efecto epitelizante. Los ácidos grasos esenciales se suelen ingerir en la dieta, y se ha comprobado que una deficiencia de los mismos tiene repercusiones negativas en la salud ocular. Estos ácidos grasos tienen muchos papeles en la película no polar, entre los que es especialmente destacable la humedad, es decir, son los que van a permitir una menor viscosidad, evitando la evaporación de la lágrima. Pero aparte de este efecto directo sobre la evaporación, tienen efecto sobre la formación de jabones, que tienen propiedades bactericida Gram positivas específicas y que, por tanto, tienen un efecto protector frente a las infecciones. Los ácidos grasos DHA y GLA son antiinflamatorios, al mismo tiempo, el aumento de la demanda de ácidos grasos en alteraciones epitelizantes corneales los convierten en moléculas críticas en la reepitelización. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
En este simposio se han destacado las propiedades de AREC, supone realmente una innovación? Sí, sin duda. Se trata del único producto del mercado que tiene un alto contenido en el ácido graso más poliinsaturado y largo que existe, que es el DHA, y sobre el que se tienen más de 3.000 publicaciones en los últimos años. Este ácido graso que tiene casi 6 dobles enlaces juega un papel esencial en la visión, pero también hemos comprobado que aporta grandes beneficios en el metabolismo lipídico plasmático, en la esfera cardiovascular y en el sistema nervioso. Se trata del principal ácido graso omega 3, y AREC es el único producto que tiene una concentración suficiente de este ácido graso poliinsaturado como para asegurar un efecto clínico. Con la ingesta de determinados alimentos no es suficiente para garantizar la presencia de este ácido graso poliinsaturado? No; es necesaria la suplementación con AREC. La dosis recomendada por la OMS es de 300 mg de DHA/día, sin embargo, en las dietas occidentales representa sólo la tercera parte. La única fuente útil para conseguir la cantidad de DHA es la de algunos tipos de pescado azul y sólo el consumo en crudo (marinado o dieta japonesa) o para alzanzar este nivel sería necesario tomarse como unos kilos diarios de pescado azul cocinado, sólo para tomar la dosis recomendada. Por supuesto, tampoco conseguiríamos los efectos clínicos del AREC, por ejemplo en cirugía LASIK, ya que se requiere 3-4 veces la dieta japonesa. Por eso, considero que esta preparación clínica es excepcional. Además, no debemos olvidar que aparte de ácidos grasos esenciales, incorpora vitaminas y minerales que son elementos necesarios para la estabilidad y protección oxidativa de la lágrima y para favorecer la óptima supervivencia de los epitelios. Ninguno de los aceites de pescado comercializados hasta el momento tienen todas estas propiedades de AREC. En base a su experiencia, y atiendo también a los resultados que se están obteniendo en diferentes estudios, cuándo considera que puede estar indicado el uso de estos ácidos grasos poliinsaturados? En todos los casos de síndrome de ojo seco y, fundamentalmente, en el 80% de las blefaritis. También puede ser útil en la enfermedad de Sjögren, que se caracteriza por una 19
atrofia en la glándula lagrimal y que produce una importante sequedad lacrimal; en este caso, los ácidos grasos tienen un destacado efecto sobre las prostaglandinas, reduciendo y retrasando el proceso de destrucción de la glándula lagrimal. Igualmente, se ha demostrado que pueden actuar como antiinflamatorios en diversas patologías dermatológicas y reumatológicas. Además, se revela que un producto como el AREC tiene importantes indicaciones en patologías cardiovasculares y del sistema nervioso, de hecho, se ha demostrado ya que es un protector cardiovascular, que es un buen hipotensor y que en ocasiones puede reducir las cifras de colesterol. Y es que no debemos olvidar que incluye DHA y GLA, que son dos ácidos grasos esenciales. Y es un producto totalmente seguro? Sí, a diferencia de lo que sucede con otros aceites vegetales; y es que se ha comprobado que si se toman dosis masivas de aceites vegetales se puede reducir la síntesis de omega 3, que es esencial para el cerebro, por lo que no son tan inocuos como el AREC. El resto de aceites vegetales puede producir efectos indeseados, debido a las interacciones a las que dan lugar. Por qué el AREC tiene esta cualidad diferencial? Porque el DHA no cambia el metabolismo de la síntesis del resto de ácidos grasos. No se ha hallado toxicidad a dosis de 15-40 gramos/día. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Dra. Constanza Pedraza Aranda Servicio de Oftalmología, Fundación Hospital de Verín (Orense) «Con AREC es posible aumentar la calidad y la producción de la lágrima» En su intervención ha presentado los resultados de un innovador estudio con los ácidos grasos poliinsaturados, por qué se inició este estudio y qué objetivos iniciales se plantearon? El ensayo se inició con la intención de probar la eficacia de un nuevo tratamiento para nuestros pacientes, que fuera más acorde con sus necesidades y demandas. Contábamos con la base previa de un número importante de estudios, publicados en la literatura mundial, que nos informaban sobre un hecho especialmente relevante, como es que el ojo seco se debe a una combinación de factores etiológicos y no sólo a disminuciones en la producción o en la calidad de la lágrima. De ahí la necesidad de buscar un tratamiento que sea lo más completo y adecuado posible, con objeto de mejorar los casos de pacientes con síndrome de ojo seco, que presenten deficiencias en la producción o en la calidad de la lágrima. Y cuáles han sido los resultados más sobresalientes que se han obtenido en este estudio? Básicamente, se ha comprobado que la administración de AREC produce una destacada mejora subjetiva de todos los síntomas, una mejoría experimentada y ratificada por todos los pacientes durante el seguimiento que se hizo de 6-8 semanas. Con todo, y a pesar de ser mejoras subjetivas, éstas han podido confirmarse por medio de los más importantes instrumentos de evaluación objetiva de los síntomas. 21
En concreto, qué síntomas son los que más mejoran? Se aprecian mejoras generales en todos los síntomas asociados al disconfort ocular, como el lagrimeo, la sensación de cuerpo extraño, la sensación borrosa y el dolor. Dados estos buenos resultados, han pensado continuar con este tipo de estudios? Los beneficios que se derivan del uso de AREC nos animan a seguir con esta línea de trabajo; además, se trata de un producto que puede tener múltiples utilidades, muchas de ellas aún por descubrir. Se ha demostrado que esta es la vía por la que debemos continuar, puesto que hemos logrado comprobar que gracias a AREC es posible aumentar la calidad y la producción de la lágrima. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR
Dr. Miguel J. Maldonado Director de la Unidad de Cirugía Refractiva, Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona) «Hasta un 75% de los pacientes se encuentran mejor en el postoperatorio de LASIK después de la ingesta de ácidos grasos esenciales» La intervención de LASIK induce importantes alteraciones en la salud ocular de los pacientes, la administración de ácidos grasos poliinsaturados puede minimizar estos trastornos? Actualmente, ya se tiene claro que las primeras semanas, e incluso meses, después de la intervención de LASIK se produce un importante aumento de la sequedad ocular en todos los pacientes; además, suele ser frecuente la irritación y el dolor. En definitiva, se produce una situación en la que el ojo está sometido a un mayor desgaste, que ocasiona disconfort a los pacientes. Hasta ahora, había pocas cosas eficaces que se pudieran hacer para solventar estos problemas; lo único que estaba recomendado realmente era informar al paciente sobre la existencia de estos trastornos, pero no se les podía administrar nada realmente eficaz. Y ahora, se ha solventado este déficit? La utilización de lubricantes oculares pero, sobre todo, la administración oral de ácidos grasos esenciales poliinsaturados favorece que la lágrima se evapore menos y que, en general, se optimice la salud de la superficie ocular. Si se posibilita una buena secreción de las glándulas de Meibomio se va a producir una mejoría sustancial en la sintomatología del paciente. Y esto, a nivel clínico, qué repercusiones puede tener? Pues tiene muchas, y muy positivas. Lo esencial es que si se reducen y controlan las 23
principales alteraciones oculares tras una intervención de LASIK, se va a conseguir que el paciente esté más satisfecho después de una intervención de este tipo, lográndose significativas mejoras en su calidad de vida. Y los productos que se administraban antes que AREC no ofrecían las mismas garantías de éxito? Ni mucho menos. Básicamente, tienen dos problemas fundamentales: por un lado, no son especialidades que estén pensadas en concreto para hacer frente a este tipo de trastornos oculares; por otro, son productos que generan cierta desconfianza en el paciente, dudan de su eficacia y, por ende, de nuestra capacidad de resolución de sus problemas. En base a su experiencia, y a los resultados internacionales que se tienen con el uso de AREC en pacientes intervenidos de LASIK, qué valoración hace de su utilidad, eficacia y seguridad? En mi experiencia, he comprobado que por término medio tres de cada cuatro pacientes que se quejan de sequedad ocular o de síntomas relacionados después de una intervención de este tipo mejoran sensiblemente su situación. Es decir, hasta un 75% de los pacientes se encuentran mejor en el postoperatorio de LASIK después de la ingesta de ácidos grasos esenciales. Respecto a su perfil de seguridad, es excelente. De hecho, si se encuentra algún efecto es positivo; muchos pacientes dicen que su piel está mejor y más lustrosa, e incluso el cabello. Y hacia dónde considera que deben dirigirse ahora las investigaciones? A determinar cuáles son las dosis más adecuadas para este tipo de pacientes. Probablemente, las dosis más adecuadas de AREC para los pacientes con sequedad ocular intervenidos de LASIK no deban ser iguales que las administradas a los enfermos con una degeneración macular asociada a la edad o con una patología de retina que quiere beneficiarse de este tipo de ingesta. RESUMEN DEL SIMPOSIO SOBRE ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS EN LA VISIÓN Y EN LA SALUD DE LA SUPERFICIE OCULAR