ANAFILAXIA POR DIPIRONA, PICADURA DE HIMENOPTEROS O ANISAKIS? NATALIA PEREA LAM, ALEJANDRO ALVAREZ HODEL, Ma. JOSE PEREZ VELESARALICIA ARMENTIA MEDINA, ANTONIO FERNANDEZ GARCIA. SERVICIO DE ALERGOLOGIA HOSPITAL UNIVERSITARIO RIO HORTEGA
Paciente de 56 años, médico, con casa de campo y perro, sin atopia 2007. Acude a urgencias por cólico biliar. Se le administra Nolotil IV. A las 2 horas urticaria. Se le administra Polaramine y Urbason y mejora en 2 días. Se le hizo analítica incluyendo IgE a anisakis; negativa. Consulta de Alergia: Prick e ID e IgE a dipirona negativo. Prueba de tolerancia, negativa.
A los 3 meses: anafilaxia Clínica de epigastralgia, urticariaangioedema e hipotensión a las 6 horas de ingesta de merluza, gambas y posible picadura de avispa coincidente. Recuerda picaduras previas de avispa, mosquitos y tábano. Por este último edema en rodilla de mas de 2 días de duración que preciso tto con Urbasón.
Estudio Alergológico El estudio alergológico evidencia positividad en prick a véspula, polistes (5x5), mosquito, tábano, hormiga, gamba y anisakis (4x4). Negativo a abeja. IgE positivas a veneno de dolicovéspula: 4,07, avispa común 0,93, polistes 2,62, mosquito 0,80, gamba 0,9 y anisakis 8,61KU/L.
Estudio Alergológico Se le diagnostica de posible anafilaxia por anisakis e himenópteros y se decide dieta exenta de pescados, mariscos y cefalópodos e inicio de IT con veneno mezcla de polistes y véspula (50%-50%)
Evolución Durante 4 años el paciente tolera bien la inmunoterapia, con discreta reacción local, pero la respuesta IgE a los venenos desciende muy lentamente y se estanca en niveles moderados durante 3 años. IgE a dolicovéspula 2.18 KU/L, véspula 2,61, polistes 2.03. Los resultados de las pruebas a otros artrópodos siguen sin apenas variación: mosquito 1.34, gamba 1.92, cucaracha 1.13, Se observa un claro descenso de su sensibilización a Anisakis (1.06).
KU/L 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Niveles de IgE específica 8.61 4.07 2.62 0.93 Evolución analítica 3.18 3.2 3.11 3.3 3.1 2.38 2.39 2.88 2.61 2.03 2.02 2.03 2.03 0.95 0.95 1.06 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Dolicovéspula Polistes Avispa común Anisakis Mosquito Gamba Cucaracha
Arrays. ISAC
Nueva anafilaxia en 2011 Tras podar rosales dolor intenso en codo, urticaria, hipotensión. No ve el insecto. No había tomado Nolotil ni había ingerido pescados o mariscos. Se realiza estudio de proteómica para descartar otros posibles alérgenos causantes de anafilaxia, sin evidenciar nuevas respuestas. La fosfolipasa A2 es negativa y también el inhibidor de la serín proteasa del anisakis. Ante el antecedente de haber sufrido picadura de tábano y la presencia de tábanos en su entorno se decide medir IgE específica a venenos y se añade IgE a tábano, que resulta positiva : 0,98 KU/L.
Nueva anafilaxia en 2011 Se piensa entonces que la respuesta a veneno de himenópteros es una reactividad cruzada y se plantea inmunoterapia con veneno de tábano?, pero no está comercializada.
Mosquitos y tábanos Son insectos dipteros hematófagos, chupadores, causan rara vez reacciones alérgicas. Sensibilizan las proteínas de las secreciones salivales, los tábanos no tienen glándulas de veneno. Se ha descrito anafilaxia por picadura de mosca amarilla, chinches besadores, mosca de los ciervos y chinche de las camas.
Picaduras de insectos chupadores
Tábanos: Los tabánidos (Tabanidae) son una familia de dípteros braquíceros comúnmente conocidos como tábanos que, como el resto de los dípteros, sólo tienen dos alas funcionales, las anteriores. (géneros Tabanus, Hybomitra, Chlorotabanus) Esta familia posee 4500 especies alrededor del mundo, de las cuales 1000 pertenecen al género Tabanus. La familia Tabanidae se puede dividir en tres subfamilias reconocidas: Chrysopsinae Pangoniinae Tabaninae
Avispas: Insectos chupadores
Alergia a tábano Se han descrito anafilaxias tras picadura de tábano en casos aislados en 1973 (Frazier et al. Arch Dermatol), 1975 (Wilbur et al. JACI), 1996 (Freye et al, Ann Allergy) y 1998 (Hemmer et al. JACI). Puede coexistir hipersensibilidad a tábano e himenópteros, posiblemente la causa de que el diagnóstico de hipersensibilidad a tábano este infradiagnosticado es porque es difícil extraer sus glándulas salivares.
Alergia a tábano El año 2011 se han descrito tres alérgenos de las glándulas salivares de tábano y parece ser que tienen reactividad cruzada con proteínas de venenos de avispa, Ma, Ly et al., Allergy purifican y caracterizan 2 nuevos alérgenos: Tab a 1 y Tab a 2, de 26 y 35 Kda. Para ello necesitaron extraer 60.000 pares de glándulas salivales de 10 Kg de tabanus yao. Con ello obtuvieron solo 4,1 g de saliva y 3 μg de proteina!!!!!. Las proteínas inmunodetectadas se secuenciaron por clonación de DNA y se demostró respuesta IgE en el 91,8% de sujetos sensibilizados. Los antígenos causales fueron identificados como Ag5 e hialuronidasa de veneno de tábano.
Alergia a tábano Se secuenciaron por clonación de DNA y se midió su alergenicidad por ELISA, ELISA inhibición e inmunoblots que demostró respuesta en el 91,8% de sueros sensibilizados. Estos alérgenos fueron identificados como Ag 5 y hialuronidasa de la saliva del tábano, ambas proteínas pertenecientes a grupos de alérgenos ya descritos en venenos de himenópteros. En el artículo se indica que tienen homología de secuencia con proteínas de Véspula. Además se demuestra in vitro la reactividad cruzada entre proteínas de Véspula y las de Tabanus; se habla entonces de un síndrome avispa-tábano también descrito por Quercia y cols.
New England J Med. 2007 Aug 16;357(7):719-20.
Alergia a tábano En otro trabajo se alude a una reacción por chupadura de tábano en un paciente que era sensible a veneno de himenópteros y que había sido sometido a vacunación con veneno de Vespula sp. durante los tres últimos años, este sería un caso más de ese síndrome avispatábano al que se hace referencia en el artículo de Quercia y cols. La hialuronidasa (60% de identidad de secuencia con Ves v 2) se ha encontrado también en otros insectos chupadores como moscas y mosquitos.
En el artículo de la Chinese Academy of Sciences, se demuestra la homología de secuencia de estos antígenos con los de véspula. La hialuronidasa (60% de identidad de secuencia con Ves v 2) se ha encontrado también en otros insectos chupadores como moscas y mosquitos.
Nuestro caso Tras revisar la bibliografía decidimos reiniciar la inmunoterapia con veneno de véspula 100% y a los 3 meses repetimos pruebas. Observamos un menor diámetro de las pápulas a venenos de véspula y polistes (3x3) y una disminución de IgE específica a la mitad de los niveles obtenidos en el último análisis, También observamos una disminución de la IgE a gamba, cucaracha y mosquito
KU/L Niveles de IgE específica Evolución analítica 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8.61 4.07 2.62 0.93 3.18 3.2 3.11 3.3 3.1 2.61 2.38 2.39 2.03 2.02 2.03 2.18 2.03 0.95 0.95 1.06 1.61 1.49 1.15 0.35 Dolicovéspula Polistes Avispa común Anisakis Mosquito Gamba Cucaracha 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Conclusión La sensibilización primaria causante de las anafilaxias se debió posiblemente a antígeno de la saliva del tábano. Una posible alternativa tras anafilaxia por tábano es la inmunoterapia con veneno de véspula. MUCHAS GRACIAS!!!!
Bibliografía 1. Frazier CA. Biting insect. Arch Dermatol 1973; 107:400-402 2. Wilbur RD, Evans R. An immunological evaluation of deerfly hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol 1975;55:72-73 3. Freye HB, litwin C. Coexistent anaphylaxis to DIPTERA AND Hymenoptera. Ann Allergy Asthma Immunol 1996;76:270-272 4. Hemmer W, Focke M, Vielur D, Berg-Drewmok H, Gotz M. Jarisch R. Ananphylaxis inducen by horsefly bites: identification of a 69 Kd IgE binding salivary gland protein from Chrysops spp (Diptera, Tabanidae) by western blot analysis. J Allergy Clin Immunol 1998;101: 134-136. 5. Ma D., Li Y, Dong J, An S, Wang Y, Liu C, Yang X, Yang H, Xu X, Lin D, Lai R. Purification and characterization of two new allergens from the salivary glands of the horsefly, Tabanus yao. Allergy, 2011 101-109. 6. Quercia O, Emiliani F, Foschi FG, Stefanini GF. The wasphorsefly syndrome. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40:61 63.34