COMORBILIDAD ENTRE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Y LOS TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL APRENDIZAJE Dr. Roberto M. Paterno rpaterno@unimoron.edu.ar A lo largo de este pequeño artículo, los términos trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastornos del aprendizaje (TA) se utilizan genéricamente, es decir, la TA incluye todos los tipos de discapacidades para el aprendizaje, tales como trastorno de la lectura, trastorno de la expresión escrita, trastorno del cálculo, trastorno del desarrollo de la coordinación, alteraciones específicas del lenguaje y trastornos del procesamiento auditivo central. El concepto de comorbilidad se define como la presencia de otros trastornos neuropsicológicos o psiquiátricos que concurren con el TDAH como diagnóstico primario, en el mismo momento o en la misma época de la vida. El TDAH es la patología neuroconductual más común y, tal vez, heterogénea en la infancia. Se caracteriza por persistente falta de atención, hiperactividad estéril y extraordinaria impulsividad, estas manifestaciones son más intensas y frecuentes que otros niños de la misma edad y nivel de desarrollo intelectual general. Tiene un índice de prevalencia que oscila ampliamente entre el 1,2% y el 17% de niños edad escolar (más del 50% de los niños diagnosticados con TDAH siguen presentado el problema en la edad adulta, lo que se denomina trastorno atencional residual); aunque exista esta amplia variabilidad en los datos, las estadísticas que informan datos epidemiológicos de TDAH que superen el 5% de la población infantil deben ser cuestionadas y puestas en duda. La discrepancia existente entre diferentes estudios epidemiológicos sobre TDAH depende de diversos factores, como los criterios o instrumentos utilizados para su evaluación, el punto de corte o las variables socioculturales que se hayan tenido en cuenta para su diagnóstico. La ratio global en función del género es de 3 a 1 (varón/mujer). Los varones pertenecen más al grupo de hiperactivos/impulsivos-inatentos, en la proporción de 3 a 1, mientras que parece existir un ligero predominio de las mujeres en la modalidad de TDAH con inatención sin hiperactividad, en la proporción de 1,5 a 1 (mujer/varón). En términos generales, los niños con TDAH alcanzan mayores puntuaciones que las niñas, cuando se emplean escalas clínicas como parte de la evaluación. 1
Si bien se acepta que es mayor el número de varones que el de mujeres con TDAH, las diferencias existentes entre uno y otro sexo tienden a decrecer a medida que aumenta la edad de las muestras. La desigualdad inicial del TDAH en uno y otro sexo se ha justificado por varias causas culturales y biológicas. En primer lugar, es frecuente que los niños que presentan TDAH acudan a la consulta con más frecuencia que las niñas. Por otro lado, los varones tienen mayor fragilidad biológica en caso de existir trastornos durante el período perinatal. Algunas veces el TDAH va relacionado con la condición de varón prematuro, ya que éstos tienen mayores probabilidades de sufrir problemas perinatales que las mujeres, dado que éstas tienen un desarrollo neurobiológico más rápido. Desde las neurociencias, especialmente desde la neuropsicología, se considera que el deficiente rendimiento cognitivo del sujeto con TDAH es subsidiario de un déficit primario en las funciones ejecutivas, y se relaciona con una alteración neurobiológica de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico en los circuitos frontoestriatales, situación que se objetiva en niños, en adolescentes y en adultos. Los niños con TDAH presentan un rendimiento deficitario en tareas típicas de funcionamiento ejecutivo relacionadas con áreas prefrontales. Dentro del componente de dichas áreas, la función más afectada en el TDAH es la capacidad de inhibición, mientras que otras como la memoria de trabajo resultan afectadas en menor medida. En el momento actual se plantea si el grado de afectación del sistema ejecutivo prefrontal es similar en todas las modalidades de TDAH. Si bien existe consenso en admitir que en el TDAH con predominio de la hiperactividad y la impulsividad subyace un inadecuado control del funcionamiento ejecutivo prefrontal, en cambio se pone en duda que los niños con predominio de la inatención realmente sea un subtipo de TDAH. En los pacientes que lo sufren, los síntomas conductuales nucleares: desatención, hiperactividad e impulsividad, se manifiestan antes de los siete años de edad y causan serias dificultades en la vida cotidiana, especialmente en el ambiente familiar, en el ámbito escolar y en el medio social. El DSM-IV-R (American Psychiatric Association, 2000) distingue tres subtipos: uno definido exclusivamente por la desatención (es decir, con predominio del déficit de atención) (4,5% al 9% de la población general infantil), un segundo definido por hiperactividad-impulsividad (es decir, con predominio hiperactivoimpulsivo) (1,7% al 3,9% de la población general infantil) y un tercero definido por la 2
presencia de déficit de atención y de hiperactividad-impulsividad (es decir, tipo combinado) (1,9% al 4,8% de la población general infantil). Posiblemente los subtipos con predominio del déficit de atención e hiperactivo-impulsivo puedan establecerse sobre los conceptos anteriores de los subtipos cognoscitivo y conductual, respectivamente. Por otro lado, es importante mencionar que casi dos tercios de los niños con TDAH presentan otros trastornos asociados (65%), como ansiedad (25%), agresividad (50%), trastorno bipolar (15% a 50%), trastorno obsesivo-compulsivo (6% al 33%), depresión (15% a 50%), síndrome de Gilles de la Tourette (25%), trastorno negativista desafiante (35% al 60%), trastorno disocial (50%), trastorno del sueño, trastornos relacionados con sustancias adictivas, accidentabilidad incrementada, trastornos psicomotores, trastornos del habla y del lenguaje o deficiencias neuropsicológicas en la lectura, en la escritura y/o en las matemáticas (20% al 30%). Las dificultades emocionales son menos habituales que los trastornos de conducta en el TDAH, quizá porque son más difíciles de observar que éstos y por este motivo suele existir un infradiagnóstico de las mismas. Los trastornos emocionales más comunes que suele presentar el niño y el adolescente con TDAH son baja autoestima, déficit de asertividad, labilidad emocional, irritabilidad, autoimagen negativa y/o incrementos de las tentativas suicidas. El TDAH se suele manifestar muy temprano durante el desarrollo, aunque no siempre se diagnostica con precocidad. Durante el período de lactancia, el bebé, suele mostrarse irritable, insaciable, difícilmente consolable, con dificultades de alimentación, mayor prevalencia de cólicos y problemas en el sueño. También se incrementan los problemas de salud y desarrollan la coordinación motora y la integración visomotora con gran lentitud. En la actualidad, el TDAH puede reconocerse ya, por medio de un diagnóstico clínico, con bastante exactitud y diferenciarlo por sus características distintivas. Con el auxilio de las técnicas de evaluación neuropsicológicas puede arribarse a un diagnóstico positivo (sindrómico) y diferencial más certero que hace sólo pocos años atrás. Si bien desde 1867, se discute en Gran Bretaña sobre el déficit atencional, el aparente incremento estadístico de pacientes con TDAH, en el momento actual, se explica por el mayor conocimiento del trastorno y los notables avances diagnósticos. Dicho de otra forma, la comunidad está mucho más sensibilizada frente a esta dificultad. Los estudios 3
epidemiológicos más serios y de larga duración demuestran claramente que hoy el TDAH no es más frecuente que en el pasado. Pese a su alta incidencia, frecuentemente el TDAH es confundido con otras patologías psiquiátricas, lo que retarda el tratamiento adecuado y la pertinente orientación familiar y escolar. Los problemas del aprendizaje en los niños con TDAH son situaciones frecuentes pero particulares, que requieren una revisión de las investigaciones, con el fin de comprender y conocer las características de las dificultades del aprendizaje y el efecto que tienen sobre el desarrollo del paciente. Enmarcar la etiología de los problemas en el aprendizaje es muy complejo dado que involucran necesariamente diferentes factores en un mismo paciente: los determinados por el medio ambiente y los propios del sujeto. Los antecedentes familiares de dificultades similares, la neurocognición y los factores neuroanatómicos son los más comunes. Los riesgos familiares para presentar problemas en el aprendizaje varia, según distintos estudios, entre el 35% al 40% en comparación con el 5% al 10% de los grupos de control. Se estima que uno de cada cuatro niños que presenta un TDAH padece de forma concomitante un problema en el aprendizaje; y a la inversa, uno de cada tres niños que presenta un problema en el aprendizaje sufre, además, un TDAH. Es decir que, entre un 20% y un 25% de los niños evaluados y diagnosticados de TDAH presentan una dificultad general o específica en el aprendizaje escolar. No obstante existir una gran confusión en la diferenciación entre el TDAH y los trastornos del aprendizaje, se considera que hay algunos criterios importantes para la distinción entre los niños con TDAH y los niños con dificultades del aprendizaje. Si bien las experiencias de fracaso escolar y los déficits de concentración, impulsividad y motivación son denominador común en uno y otro cuadro, en el trastorno del aprendizaje los desórdenes primarios se dan en habilidades específicas en el ámbito del lenguaje, la percepción y la psicomotricidad. Se entiende que dichas dificultades son debidas a deficiencias neuropsicológicas, más o menos severas, que influyen en forma negativa en los procesos implicados en la habilidad para hablar, leer, escribir y/o calcular. En estos casos existe también una predisposición constitucional en una o varias de las capacidades básicas para los aprendizajes específicos, siendo las dificultades en el lenguaje receptivocomprensivo y en el procesamiento de símbolos visuales los síntomas más importantes. Por 4
otra parte, las características específicas de los déficits atencionales son diferentes entre los niños con TDAH y los niños con dificultades del aprendizaje. Los determinantes nucleares de los problemas de rendimiento en los sujetos con TDAH se deben a los factores atencionales siguientes: inhabilidad para sostener la atención, escaso control inhibitorio y pobre modulación de la activación o arousal. Estas características de la atención provocan dificultades muy serias cuando las tareas demandan un esfuerzo concentrado, sostenido y autodirigido, así como una actitud reflexiva. En el caso de los niños con dificultades del aprendizaje, por el contrario, las investigaciones sobre el tema parecen concluir que prevalecen sobre todo los déficits en atención selectiva. También es posible detectar diferencias entre la conducta de los niños con trastornos del aprendizaje únicamente y los sujetos que tienen TDAH patológico concomitante. En los pacientes con trastornos del aprendizaje coexisten con mucha frecuencia padecimientos de ansiedad, angustia o depresión; mientras que en los sujetos con TDAH y trastorno del aprendizaje es habitual la relación con trastornos externalizados como las conductas oposicionistas, desafiantes, agresivas, retadoras y otras, con el surgimiento de un patrón neurocognitivo diferente al de sus compañeros de clase. Cabe aclarar además que, según los criterios médicos actuales, los niños con TDAH quedan subsumidos dentro de una falta de control inhibitorio que regula el comportamiento general (sea estableciendo las bases para entender las reglas, dar sentido a sus objetivos, hacer un uso cualitativo del tiempo, ser capaz de organizar y de proyectar), es decir, dando un sentido intencional y propositivo a su comportamiento. Los estudiantes que tienen TDAH y trastornos del aprendizaje conmórbidos, con gran frecuencia enfrentan dificultades en su autoestima y estrés muy severo, que ocasiona problemas para cumplir adecuadamente las exigencias académicas. Pueden experimentar conflictos con los maestros, profesores, padres y el grupo de pares. Con frecuencia, el estrés se incrementa durante los años de la escuela media conforme los adolescentes comienzan a planear su futuro. Los padres pueden experimentar también estrés y pueden incrementar las dificultades de sus hijos en las tareas, estudios y organización académica. Cuando un niño en edad escolar no recibe un diagnóstico y un tratamiento correcto para el TDAH, tarde o temprano presentará una disminución del rendimiento académico que desemboca en fracaso escolar. Esto dificulta en forma notoria su paso a cursos superiores y, en muchos casos, hace que tenga que repetir el grado. Pueden pasar cursos sin 5
el dominio de la materia anterior, por lo que la base de conocimientos del alumno (lectura, escritura, reglas básicas de cálculo) se hace cada vez más endeble. Los trastornos del aprendizaje son dificultades sutiles y delimitadas en la adquisición, en la evolución y en el uso de las aptitudes escolares. Como categoría diagnóstica los trastornos del aprendizaje se aplican a todo niño que, aún presentando una capacidad normal para el desarrollo de los aprendizajes, fracasan de forma rotunda en la evolución de capacidades específicas o habilidades apropiadas para su edad cronológica. Este diagnóstico, después de una evaluación neuropsicológica completa y detallada, requiere la aparición de una discrepancia altamente significativa o significativa entre el rendimiento académico observado y el nivel potencial del niño para aprender. En esta categoría diagnóstica no se deben incluir a los niños con problemas en el aprendizaje secundarios a discapacidades auditivas, visuales o motoras, retraso mental, trastornos del estado de ánimo y/o insuficiente estimulación ambiental, cultural o económica. Es necesario mencionar que, el TDAH y los trastornos del aprendizaje, comparten ciertas características comunes, como: déficit en la velocidad de denominación, en la velocidad de procesamiento de la información, en las habilidades de percepción del tiempo y en las habilidades motoras. También es importante destacar, sin embargo, que muchos niños con TDAH reúnen grandes cualidades personales. Se muestran curiosos, espontáneos, decididos y sensibles, con ganas de saber, con gran energía, buen humor, se asombran fácilmente, demuestran disposición para ayudar a los demás y en ciertas ocasiones, desarrollan una creatividad e inteligencia notables. Los padres, los docentes y los profesionales de la educación y de la salud deberían potenciar y desarrollar todas estas características tan positivas del niño. Por último, es importante destacar que, si se considera el gran número de síntomas y signos que presentan los niños y adolescentes con TDAH, su multicausalidad, frecuente comorbilidad con trastornos generales o específicos del aprendizaje, problemas emocionales y los numerosos déficits que se le asocian, parece oportuno y lógico pensar en un abordaje terapéutico multimodal, multidisciplinario y sistematizado, como la alternativa más adecuada. Tales intervenciones habilitadoras producen un efecto sinérgico que potencia el resultado que cada una de ellas tiene por separado. Por otra parte, el hecho que en la mayoría de las veces sean varios los profesionales que intervienen en forma sucesiva 6
o simultánea, hace indispensable crear y mantener canales de comunicación y colaboración muy claras y permanentes. BIBLIOGRAFÍA: - Bradley, J. y Golden, C. (2001). Biological contributions to the presentation and understanding of attention-deficil/hyperactivity disorder: a review. Clin Psychol Rev. 21: 907-929. - Barkley, R. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. - Brown, T. (2003). Trastorno por déficit de atención y comorbilidades en niños, adolescentes y adultos. Barcelona: Masson. - López, C. y García, J. (2004). Problemas de atención en el niño. Madrid: Pirámide. - López, I. y cols. (1999). Síndrome de déficit atencional. Santiago: Editorial Universitaria. - Martín-González, R. y cols. (2008). Evaluación neuropsicológica de la memoria en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: papel de las funciones ejecutivas. Rev. Neurol. 47 (5): 225-230. - Portellano, J. A. (2007). Neuropsicología infantil. Madrid: Síntesis. - Quintero Gutiérrez del Álamo, F. y cols. (2006). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida. Madrid: ERGON. - Portellano, J. A. (2005). Introducción a la neuropsicología. Madrid: Mc Graw Hill. - Remedi, C. (2004). Atomoxetina: Nuevas fronteras terapéuticas. Límites y desafíos del ADHD y su abordaje multimodal. Simposio Gador/Lilly. XX Congreso Argentino de Psiquiatría APSA. Mar del Plata. - Rickel, A. y Brown, R. (2007). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adultos. México: El Manual Moderno. - Ruiz, M. (2004). Trastorno por déficit de atención. Diagnóstico y tratamiento. México: ETM. 7
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