Farmacia Salud Farmacia Comunitaria Atención farmacéutica en enfermedades prevalentes (III) Pirosis, gastritis y úlcera péptica LAURA PÉREZ RONCERO. PALOMA GÓMEZ LÓPEZ-TELLO Farmacéuticas comunitarias. COF Bizkaia. Los trastornos digestivos generan muchas consultas, tanto en el mostrador de la oicina de farmacia como en la consulta del médico de atención primaria. La acidosis, la gastritis y la úlcera péptica, en concreto, son problemas de salud de alta prevalencia y una correcta atención farmacéutuica en este ámbito puede mejorar los resultados de los tratamientos Las enfermedades que principalmente afectan al tubo digestivo (esófago y estómago) están relacionadas con la secreción gástrica de ácido (HCl) y pepsina. En condiciones normales, en un individuo sano, el contenido ácido del estómago no produce daños a órganos anejos ni síntomas generales, ya que existen unos mecanismos de defensa intrínsecos que impiden que los jugos gástricos salgan del estómago durante el proceso digestivo. Cuando estas barreras fallan y se produce el relujo del contenido gástrico hacia el esófago pueden aparecer síntomas como la pirosis, comúnmente conocida como ardor o acidez, que si ocurre con frecuencia (presente dos o más veces por semana) e intensidad moderada puede desencadenar la denominada enfermedad por relujo gastroesofágico (ERGE). Esta enfermedad cursa con síntomas molestos y/o complicaciones que pueden llegar a afectar la calidad de vida del paciente. En ocasiones puede acompañarse incluso de lesiones de la mucosa esofágica debido a que ésta no se encuentra preparada para soportar el contenido ácido del estómago; se hablaría entonces de ERGE con esofagitis o ERGE erosiva. El estómago es capaz de soportar el poder abrasivo de los jugos gástricos debido a la existencia de una capa protectora que impide el contacto de las sustancias ácidas con la pared gástrica. La protección de la mucosa se realiza por medio de la secreción de moco y bicarbonato, estimulados por la generación local de prostaglandinas. Si se ven alterados estos mecanismos de defensa, se pueden producir enfermedades como la gastritis o la úlcera péptica. Gastritis La gastritis es una inlamación de la mucosa del estómago que se presenta con síntomas como ardor o dolor en el epigastrio acompañados de náuseas, vómitos, hipo, distensión abdominal o pérdida de apetito, entre otros. También se pueden observar vómitos con sangre de color negro o deposiciones del mismo tono. La gastritis puede ser: Aguda, si se presenta de forma rápida y provoca inlamación transitoria de la mucosa. Crónica, si se mantiene en el tiempo sin producir erosiones visibles pero llegando a provocar la atroia del epitelio glandular del estómago. Puede ser causada por irritantes locales como el ácido y la pepsina gástricas, el exceso de tabaco o alcohol, la utilización de ciertos medicamentos como la aspirina y otros antiinlamatorios, la presencia de vómitos crónicos o la ingestión de sustancias corrosivas o cáusticas. También puede aparecer como consecuencia de enfermedades autoinmunes o por el relujo de bilis hacia el estómago, aunque su causa más frecuente es una infección bacteriana provocada por Helicobacter pylori. 40 Farmacia Profesional
Úlcera péptica La úlcera péptica es la enfermedad que se desencadena cuando los irritantes anteriormente mencionados provocan lesiones en estómago y/o duodeno por un desequilibrio entre los elementos agresivos y defensivos de la mucosa gastroduodenal. Aproximadamente un 10% de la población presenta síntomas de úlcera péptica en el transcurso de su vida y al menos en un 25% de los casos tienen lugar complicaciones graves, que requieran asistencia hospitalaria en muchos casos. Por otra parte, en un 50-80% de los casos de hemorragias digestivas atendidos en los hospitales hay antecedentes de uso reciente de antiinlamatorios no esteroideos (AINE). Papel del farmacéutico La alta prevalencia de estas enfermedades hace que el farmacéutico desempeñe un importante papel, puesto que puede 41 Farmacia Profesional
ayudar a prevenirlas y disminuir así el número de urgencias médicas hospitalarias que ocasionan. El farmacéutico puede intervenir a distintos niveles, teniendo en cuenta que estas enfermedades presentan fases agudas y crónicas: Prevenir la aparición de daños en el estómago provocados por algún medicamento (sobre todo AINE utilizados de manera prolongada). Ayudar al paciente en la detección de alguna de estas enfermedades y aconsejarle que acuda a su médico cuando proceda. Realizar una correcta indicación farmacéutica, cuando se requiera un tratamiento para alguna de estas afecciones para las que existen medicamentos que se pueden dispensar sin receta médica. Proporcionar información al paciente que va a la farmacia a por su tratamiento prescrito por el médico. Llevar a cabo un seguimiento farmacoterapéutico del paciente crónico, para que realice un buen cumplimiento del tratamiento y evitar complicaciones. Actuaciones con pacientes no diagnosticados Una consulta muy frecuente en la oicina de farmacia es la relacionada con las causas y el tratamiento de la acidez de estómago o pirosis. Es un síntoma deinido por el paciente como sensación de dolor o quemazón en el esófago que puede, en ocasiones, llegar hasta el cuello. Nuestro papel como farmacéuticos sería averiguar si se trata de un síntoma aislado que podría aliviarse con medicamentos de indicación farmacéutica o nos encontramos ante un proceso crónico que podría desencadenar la aparición de condiciones más graves como la enfermedad por relujo gastroesofágico (ERGE), la gastritis o la úlcera. Si el paciente reiere ardor y pesadez de estómago producidos por la ingesta excesiva de alimentos de forma ocasional, deberíamos recomendarle una serie de medidas higienicodietéticas en las que además de intentar evitar esos excesos se incluiría limitar el consumo de sustancias que favorezcan la aparición de relujo como son bebidas alcohólicas, café y té entre otras. Como es un síntoma de aparición aislada podríamos aliviarlo con el uso de medicamentos que no requieren prescripción médica pero sí una adecuada intervención farmacéutica en su dispensación. En caso de que la pirosis apareciera de forma regular, dos o tres veces por semana, viniera acompañada de un sabor ácido amargo en la boca por la regurgitación y apareciera principalmente después de las comidas, deberíamos sospechar la existencia de complicaciones como la ERGE que deben ser valoradas por el médico. Puede ocurrir también que nos llegue a la farmacia un paciente comentando que presenta hace unos días molestias estomacales, que no había experimentado en otras ocasiones y que aparecieron después de iniciar el tratamiento prescrito por el médico para su dolor articular. En ese caso, deberíamos sospechar de un efecto adverso producido por AINE, por lo que sería conveniente que el médico revisara el tratamiento y llevara a cabo la actuación más adecuada. Hoy día el consumo de este tipo de medicamentos está muy extendido y también puede ocurrir que produzcan inlamación (gastritis) o incluso lesiones de tipo ulceroso (úlcera péptica) debido a su uso continuado. Los dolores de estómago que se calman al comer pero vuelven al cabo de 2 o 3 h y/o hacen que el paciente se despierte de madrugada con la necesidad de comer o beber algo son síntomas indicativos de enfermedad ulcerosa. En este caso, se debe derivar al paciente a su médico de cabecera para que pueda diagnosticar si se trata de gastritis o úlcera péptica y si se ve implicado o no el Helicobacter pylori. También se deben remitir al médico a los niños menores de 6 años y a las personas mayores de 80, aunque sus síntomas sean leves, a quienes presenten síntomas que nos hagan sospechar de otras complicaciones a nivel gástrico (heces negras o sangre en heces, pérdida de peso, dolor Se deben remitir al médico a los niños menores de 6 años y a las personas mayores de 80, aunque sus síntomas sean leves abdominal irradiado a espalda, hombro o zona inferior de abdomen, dolor que le despierta por la noche) u otras enfermedades relacionadas con el tracto digestivo (hernia de hiato, enfermedad inlamatoria intestinal, enfermedades de vesícula) y a quienes utilicen otros medicamentos capaces de producir efectos adversos gastrointestinales (bifosfonatos, sales de hierro ). Aunque a todos ellos se les pueden recomendar una serie de medidas higienicodietéticas y en algunos casos incluso prescribir un medicamento para aliviarle los síntomas hasta que acuda al médico. En cualquier caso, le advertiremos que no siga el tratamiento durante más de 15 días y si las molestias persisten que acuda al médico para que le realice alguna prueba diagnostica si fuera necesario. Es importante llevar a cabo una buena actuación farmacéutica, por lo que antes de dispensar un medicamento, ya sea sin receta o bajo prescripción médica, debemos tener claro quién es la persona a la que va dirigido, si tiene alergias o problemas de salud que nos puedan resultar de interés y si toma medicamentos que puedan interaccionar con los que nosotros vamos a dispensar. Una vez conocido esto, el segundo paso es informar al paciente acerca de los medicamentos suministrados, sobre su uso y sus posibles efectos adversos. Tratamiento farmacológico A continuación vamos a analizar algunos de los medicamentos que se pueden dispensar en la oicina de farmacia sin necesidad de receta médica: Antiácidos Son ampliamente utilizados en el tratamiento de la hiperacidez gástrica, aunque también pueden usarse en situaciones de dispepsia. En ocasiones, los pacientes con úlcera péptica, gastritis o esofagitis 42 Farmacia Profesional
por relujo los utilizan para aliviar la acidez que caracteriza a estos procesos. Actúan neutralizando la secreción ácida del estómago e inactivando las sales biliares y la pepsina, de manera que controlan de forma concreta los síntomas esporádicos de la enfermedad. Algunos ejemplos de estas sustancias son: Almagato. Es un antiácido derivado de aluminio y magnesio, del que se recomienda tomar de de 1 a 1,5 g, tres veces al día, preferentemente de media a una hora después de las principales comidas. Puede tomarse otra dosis antes de acostarse sin exceder de 8 g al día. Bicarbonato sódico. La dosis habitual en el tratamiento de la hiperacidez es una cucharadita de polvo, 1 sobre o 1 comprimido (500 mg) después de las comidas o cuando se presenten las molestias. Algunos autores recomiendan de 1 a 4 tomas diarias de 0,3 a 2 g cada una. Carbonato cálcico. No se dispone de ningún medicamento que contenga calcio carbonato como único principio activo y se use para el tratamiento de la hiperacidez, pero sí existen presentaciones en las que se combina éste con otros antiácidos. Se usan 1,5 g/ 8 h hasta un máximo de 8 g al día. Carbonato magnésico. Es un antiácido que al igual que el anterior se encuentra asociado a otros compuestos en algunos medicamentos empleados para aliviar las molestias gástricas. Hidróxido de aluminio (algeldrato). Sólo existe una presentación que contenga hidróxido de aluminio como único principio activo, por lo que se debería tomar a una dosis de 233 a 466 mg/6 h para el tratamiento de la acidez y duplicarla en caso de úlcera péptica. Suele producir estreñimiento con mucha frecuencia por lo que se suele formular asociado al hidróxido de magnesio y evitar así los efectos adversos indeseables. Hidróxido de magnesio. La dosis de 2,4 g/ 24 h es la recomendada para aliviar la pirosis puesto que a dosis superiores el hidróxido magnésico puede producir diarrea. Esto hace que sea un medicamento también usado en el tratamiento del estreñimiento. Magaldrato. Es también un compuesto derivado de aluminio y magnesio, Medidas higienicodietéticas generales Los consejos sobre estilos de vida y medidas higienicodietéticas deben individualizarse e ir orientados a los factores de riesgo que presente cada paciente, valorando la respuesta clínica a los cambios inducidos. Algunas de estas medidas son: Establecer una dieta variada y equilibrada, preferiblemente fraccionada, con cinco o seis comidas al día. No realizar comidas copiosas, ricas en grasas, ni ingerir bebidas gaseosas. Evitar el consumo de sustancias que favorezcan la aparición de relujo y/o su empeoramiento, como son bebidas alcohólicas, café, té, tabaco y alimentos con cierto poder irritante como: chocolate, tomate, cítricos, menta, hierbabuena, cebolla cruda, ajo o vinagre. No acostarse inmediatamente después de comer o de cenar, sino dejar transcurrir al menos 1 h. Dormir sobre el lado izquierdo o elevar la cabecera de la cama de 15 a 30 cm. Perder peso en pacientes obesos o con sobrepeso. Practicar ejercicio físico moderado. Evitar, si es posible, el uso de fármacos ulcerogénicos como ácido acetilsalicílico, antiinlamatorios, corticoides, reserpina y potasio. Vigilar el color de las heces. pero en este caso se usa en dosis de 0,4 a 2 g/8 h. Es posible una toma adicional por la noche. No se debe exceder los 8 g al día. Se recomienda administrar los antiácidos de media a 1 h después de las comidas para que su efecto se prolongue durante unas 3 h, puesto que si se toman en ayunas son efectivos tan sólo durante 20 a 60 min. Se debe evitar tomarlos con leche en el caso de las sales de aluminio y separar la administración de antiácidos con otros fármacos al menos 2 h para evitar interacciones medicamentosas. Las más comunes se producen con tetraciclinas, digoxina, hierro, ácido acetilsalicílico, quinidina e isoniazida. Son medicamentos que conviene evitar en caso de insuiciencia renal grave porque pueden alterar el equilibrio electrolítico. El bicarbonato sódico tampoco debe utilizarse en casos de insuiciencia cardíaca e hipertensión arterial. El hidróxido magnésico se debería evitar en caso de obstrucción intestinal o diarrea crónica. Los productos con aluminio se han relacionado con la enfermedad de Alzheimer por lo que no deberían utilizarse el hidróxido de aluminio, almagato y magaldrato en pacientes con este trastorno. Durante el embarazo es preferible recomendar el uso almagato y magaldrato, que se consideran categoría B, ya que el resto de antiácidos se clasiican en la categoría C (el carbonato cálcico y el hidróxido de magnesio se incluyen en la D si se utilizan de manera prolongada). No se deberían recomendar estos medicamentos a menores de 6 años, aunque algunos antiácidos (almagato, bicarbonato sódico, hidróxido de aluminio, magaldrato) se pueden usar en niños de entre 6 y 12 años a dosis inferiores a las empleadas en adultos. Los antiácidos son medicamentos que no suelen presentar efectos adversos graves. La mayoría se produce en el tracto gastrointestinal aunque el bicarbonato sódico, debido a su absorción sistémica, puede causar hipertensión y edemas. Conviene citar el «efecto secundario», que se produce con el bicarbonato sódico y el carbonato cálcico, que consiste en un aumento de la acidez debido a una elevación excesiva del ph gástrico al administrar el antiácido. Antagonistas de los receptores H 2 Son fármacos que inhiben la secreción ácida por bloqueo competitivo y reversible de los receptores H 2 de la histamina de las células parietales. Su principal indicación es el tratamiento de la enfermedad por relujo gastroesofágico y la úlcera péptica, por eso son habitualmente dispensados bajo prescripción médica. 43 Farmacia Profesional
Se recomienda administrar los antiácidos de media a 1 h después de las comidas para que su efecto se prolongue durante unas 3 h, puesto que si se toman en ayunas son efectivos tan sólo durante 20 a 60 min Aun así, existen algunos medicamentos que no requieren prescripción médica, presentados a dosis menores. Ranitidina. Para el tratamiento de la hiperacidez gástrica se usan 75 mg/ 12 h. Famotidina. Se usan 10 mg cada vez que aparezcan los síntomas hasta un máximo de 20 mg/día. Inhibidores de la bomba de protones Son un grupo de medicamentos altamente efectivos en el tratamiento de la ERGE y la úlcera péptica. También se utilizan con frecuencia en pacientes que consumen AINE y presentan riesgo de desarrollar estas enfermedades. Actúan inhibiendo de forma irreversible la enzima H/K ATPasa impidiendo así la secreción ácida en el estómago. Hasta ahora no se disponía de ninguna presentación que se pudiera dispensar sin receta médica, pero recientemente ha salido al mercado una especialidad de indicación farmacéutica formulada con pantoprazol a dosis de 20 mg/día que se puede utilizar en pacientes con síntomas de hiperacidez. Si tras el tratamiento con alguno de estos fármacos durante una o dos semanas como máximo no han desaparecido los síntomas, debemos aconsejar al paciente que acuda a su médico por si fuera necesario realizarle alguna prueba diagnóstica. Tratamiento de la gastritis, úlcera péptica o gastropatías inducidas por AINE Este tipo de lesiones son el resultado de un desequilibrio entre los factores agresivos (HCl y pepsina) y los factores defensivos de la mucosa gástrica (regulados por prostaglandinas). Actualmente se piensa que en este desequilibrio desempeñan un papel importante factores ambientales, entre los que destacan la infección por Helicobacter pylori y el uso de AINE, incluso a bajas dosis, a corto, medio y largo plazo. En el caso de los AINE, las lesiones en la mucosa gastroduodenal se producen por un efecto tóxico local dependiente de las propiedades isicoquímicas del fármaco y por un efecto tóxico sistémico tras la absorción y activación hepática del fármaco debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG). Estas PG tienen un efecto citoprotector de la mucosa gástrica, ya que aumentan la secreción de mucus y de bicarbonato, el lujo sanguíneo y la restauración epitelial. Por tanto, la inhibición de su síntesis altera los mecanismos de protección y permite que los ácidos biliares, la pepsina y el HCl ataquen a la mucosa. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, cicatrizar la lesión y disminuir las recidivas utilizando fármacos que disminuyan o neutralicen la secreción ácida y fármacos que favorezcan la protección de la mucosa. segunda toma, se recomienda efectuarla por la noche, 30-60 min antes de la cena. Las dosis recomendadas de cada uno de ellos son: Omeprazol, de 20 a 40 mg/día (es el principal representante de este grupo). Pantoprazol, de 40 a 80 mg/día. Lansoprazol, de 15 a 30 mg/día. Rabeprazol, de 10 a 20 mg/día. Esomeprazol, de 20 a 40 mg/día. A parte de los casos de hipersensibilidad a estos fármacos, la única contraindicación es el uso de lansoprazol en casos de insuiciencia renal grave. Se clasiican en la categoría B para su uso en embarazo (excepto el omeprazol que pertenece a la C) y no se recomienda su administración a niños menores de 12 años. Se metabolizan a través del citocromo P450, así que puede prolongar la eliminación de otros fármacos que se eliminan por oxidación hepática como diazepam, fenitoína y anticoagulantes orales. También pueden disminuir la absorción de inhibidores de proteasas (indinavir, atazanavir, saquinavir), ketoconazol e itraconazol. No se recomienda tomar omeprazol con Ginkgo biloba o hipérico porque se ha visto que estas sustancias pueden disminuir los niveles plasmáticos del antiulceroso. Los efectos adversos son, en general, leves y transitorios. Los más comunes son cefaleas y trastornos gastrointestinales como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarreas. Actualmente, este grupo de medicamentos también se emplea en la prevención de la úlcera péptica en casos de tratamientos con AINE. Antagonistas de los receptores H2 Actuaciones al principio del tratamiento El papel del farmacéutico como profesional sanitario se centra en llevar a cabo una buena dispensación informada de los medicamentos que suministra a los pacientes. Por ello, vamos a analizar a continuación los tratamientos más utilizados en estas enfermedades. Inhibidores de la bomba de protones Actualmente los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos más utilizados por su rapidez y eicacia en el control sintomático y en la cicatrización de las lesiones ulcerosas. Se suelen tomar una vez al día, preferiblemente por la mañana en ayunas (30-60 min antes del desayuno). En caso de necesitar una Actúan disminuyendo la secreción ácida por bloqueo de los receptores H 2 de la histamina. Se pueden tomar con o sin alimentos y las dosis recomendadas son las siguientes: Ranitidina, 300 mg/día. Famotidina, 40 mg/día. Cimetidina, 800 mg/día. Nizatidina, 300 mg/día. Roxatidina, 150 mg/día. 44 Farmacia Profesional
Todos ellos pueden administrarse en una o dos tomas diarias. En caso de realizar una sola toma, se recomienda que se haga antes de acostarse. Son fármacos que presentan pocas contraindicaciones. Así, además de los casos de hipersensibilidad, solo está contraindicado el uso de ranitidina en pacientes con poriria y el de roxatidina en insuiciencia renal grave o anuria. Son bastante seguros para su uso en el embarazo (categoría B) y la cimetidina y la ranitidina están indicadas también en niños. Los antagonistas H 2 pueden disminuir la absorción de fármacos como el ketoconazol y el itraconazol (necesitan ph ácido para su absorción). La cimetidina, mediante la inhibición del CYP, puede disminuir el metabolismo de fármacos que se eliminen por esta vía (anticoagulantes orales, antidepresivos tricíclicos, teoilina, fenitoína o diazepam, entre otros), por lo que puede incrementar los efectos y/o toxicidad de estos medicamentos; también puede aumentar los efectos mielosupresores de la carmustina, por lo que debe evitarse su asociación. Los efectos adversos son poco frecuentes y reversibles con la suspensión del tratamiento. Pueden producir diarreas, náuseas, vómitos, dolor y distensión abdominal, latulencia y mareos. Se han visto casos de hipersecreción ácida de rebote por la interrupción brusca del tratamiento y confusión en ancianos. Antiácidos Análogos de prostaglandinas. Estas sustancias actúan como vasodilatadores, incrementan la producción de moco y bicarbonato y estimulan los fenómenos de proliferación y diferenciación del epitelio tras una agresión. Presentan efectos muy breves así que se han comercializado análogos sintéticos como el misoprostol (análogo de PGE1) con mayor duración de acción. Se usan en proilaxis de la úlcera gastroduodenal en pacientes que están tomando AINE a dosis de 200 mcg/6-12h después de las comidas. Produce con frecuencia reacciones adversas como dolor abdominal y diarrea y no se puede usar en embarazo porque puede inducir abortos. Sales de bismuto. Se encuentra comercializado el citrato de bismuto, que forma una película protectora sobre la mucosa. Tiene los mismos efectos que el sucralfato y además actúa como bactericida sobre el Helicobacter pylori, aunque por sí solo no es capaz de eliminarlo. Se usa en la terapia combinada, de hecho está comercializada también la ranitidina con el citrato de bismuto para la erradicación del H. pylori. El efecto secundario más frecuente es la coloración de las heces y el oscurecimiento de la lengua. No conviene emplearlo de manera prolongada en pacientes con insuiciencia renal o durante el embarazo. Acexamato de cinc. Actúa por un doble mecanismo. Por un lado produce una disminución de la secreción de ácido al inhibir la liberación de histamina a partir de los mastocitos de la mucosa gástrica y al inhibir la producción de pepsinógeno. Por otra parte estimula la síntesis de prostaglandinas, aumentando así la protección de la mucosa. Las dosis son de 300 mg/día en la prevención de la gastropatía por AINE y de 300 mg tres veces al día en el tratamiento de la úlcera péptica. Está contraindicado en insuiciencia renal grave y en niños. Pertenece a la categoría C para su uso en embarazo y puede desencadenar molestias gástricas durante su uso aunque son muy poco frecuentes. Tratamiento de la úlcera péptica producida por Helicobacter pylori Es muy importante mentalizar al paciente de la importancia del cumplimiento absoluto del tratamiento, tanto en lo que se reiere a la adherencia a la terapia farmacológica como al seguimiento de las recomendaciones higienicodietéticas Estos medicamentos se toman a las mismas dosis que hemos mencionado en el apartado anterior, ya que se pueden dispensar sin receta médica. Fármacos protectores de la mucosa. Dentro de este grupo nos encontramos con fármacos que por distintos mecanismos protegen la pared gástrica de las agresiones ácidas y consiguen así la cicatrización de las lesiones ulcerosas. Sucralfato. Es una sal básica de aluminio, que casi no se absorbe por la mucosa gastrointestinal. Actúa formando un gel sobre la base de la úlcera, creando una barrera de defensa e impidiendo la difusión de ácido y pepsina. Además inactiva la pepsina y estimula la síntesis de prostaglandinas. Se suele usar 1 g/4-6 h, en ayunas para que no se una a las proteínas de la dieta. Es necesario separar la toma de otros medicamentos (al menos 2 h) ya que puede modiicar la absorción de fármacos como: ciproloxacino, fenitoína, digoxina, quinolonas, levotiroxina. Es un fármaco bastante seguro debido a que no se absorbe pero puede producir diarrea, estreñimiento y malestar gástrico en algunas situaciones. Se puede administrar durante el embarazo (categoría B) y también está indicado en niños. Se ha demostrado que la infección por H. pylori actúa modiicando la secreción de ácido por el estómago. Este microorganismo coloniza la mucosa del estómago, donde causa una disminución de la población de células D (productoras de somatostatina), por lo que se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia, que origina un aumento de células parietales y un incremento de la secreción ácida. Las pruebas diagnósticas más usuales para detectar el Helicobacter se realizan mediante métodos invasivos (endoscopia) y no invasivos, como son las pruebas serológicas en las que se determina si hay anticuerpos frente a la bacteria, la detección de antígeno bacteriano en heces y la prueba del aliento de urea 45 Farmacia Profesional
marcada con carbono-13 (isótopo natural y estable no radiactivo). Esta última se basa en que en pacientes infectados la enzima ureasa gástrica cataliza la conversión de la C13-urea a amoníaco y dióxido de carbono y este último es transportado a los pulmones y exhalado con el aire espirado. Así pues el cociente entre los isótopos 13C/12C en el CO 2 espirado aumenta signiicativamente si el H. pylori está presente en el estómago. El H. pylori muestra una elevada susceptibilidad in vitro frente a muchos de antibióticos, sin embargo, la eicacia in vivo es baja y el uso de antibióticos en régimen de monoterapia no es efectivo. La pauta recomendada es la terapia triple que asocia dos antibióticos y un IBP. La función de éste es lograr valores de ph intagástricos inferiores a 5, que permiten alcanzar las concentraciones de antibiótico requeridas para ejercer una correcta acción bactericida. Los antibióticos más utilizados son: amoxicilina, claritromicina, metronidazol o tinidazol y tetraciclinas. Y las pautas a seguir son: IBP: (20 mg omeprazol, 30 mg lansoprazol o 40 mg pantoprazol) cada 12 h + amoxicilina 1 g cada 12 h + claritromicina 500 mg cada 12 h, durante un mínimo de 7 días. Ranitidina citrato de bismuto: 400 mg cada 12 h + amoxicilina 1 g cada 12 h + claritromicina 500 mg cada 12 h, durante un mínimo de 7 días. En caso de alergia a la penicilina se sustituirá la amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12 h. Si no se lograra la erradicación con estas pautas se realizará la terapia de rescate, que será: Omeprazol (es el más habitual aunque también pueden emplearse otros IBP): 20 mg cada 12 h + tetraciclina 500 mg cada 6 h + bismuto 120 mg cada 6 h + metronidazol 250 mg cada 8 h, también durante 7 días. Es relevante en estos casos: Conclusiones Es importante realizar un seguimiento a las personas que toman frecuentemente antiinlamatorios, ya que éstos son uno de los principales causantes de la úlcera péptica. Se debe hacer hincapié en que los tomen después de las comidas y que no se tumben hasta media hora o una hora después de haberlos tomado. Si han de realizar un tratamiento prolongado, puede ser útil consultar con el médico para valorar la administración de un protector de la mucosa gástrica. En tratamiento para la erradicación del H. pylori, se debe insistir especialmente a los pacientes en que lo principal es cumplir el tratamiento, sobre todo porque de lo contrario puede haber problemas de resistencias. No se debe recomendar tomar antiácidos, anti H2 ni IBP más de dos semanas seguidas sin consultar al médico ya que pueden enmascarar algún problema más grave. Insistir en la importancia de la adherencia al tratamiento. Descartar la existencia de una enfermedad maligna de base. Controlar la posible aparición de resultados negativos en los test de H. pylori debidos a tratamientos recientes con antibióticos o IBP. Investigar el posible uso no declarado de AAS o AINE. Tener en cuenta que el tabaquismo conlleva una mayor tasa de fallo de erradicación. Descartar la existencia de enfermedad de Crohn y síndrome de Zoellinger- Ellison. Seguimiento de la terapia farmacológica Es muy importante mentalizar al paciente de la importancia del cumplimiento absoluto del tratamiento, tanto en lo que se reiere a la adherencia a la terapia farmacológica como al seguimiento de las recomendaciones higienicodietéticas, ya que la mayor parte de los fracasos se deben a la falta de cumplimiento del tratamiento, que por otra parte agrava el problema de las resistencias. Como ya hemos comentado, los efectos colaterales de los fármacos usados en estos tratamientos no son importantes. Los más comunes son los gastrointestinales, por lo que hay que advertir al paciente que si tiene alguno de ellos procure no dejar de tomarlo y si le resultara muy incómodo debería acudir al médico para valorar un cambio de ese tratamiento. Se debe tener en cuenta que los objetivos de estos tratamientos son: aliviar el dolor, cicatrizar la úlcera, disminuir la acidez gástrica, evitar las recidivas, prevenir complicaciones y erradicar el Helicobacter pylori en caso de que esté presente. Por eso se considera que el tratamiento ha sido eicaz cuando la sintomatología desaparece en 5-7 días en tratamientos antiulcerosos en general y en 7-10 días en los encaminados a eliminar el H. pylori. Si hubiera persistencia de los síntomas de la enfermedad, el paciente debe volver al médico y éste considerará el aumento de las dosis de inhibidores o la asociación a otros fármacos. Bibliografía general Arnáez B, Alonso M, Del Arco J, Casado E, Díez Mª A, Rodríguez C, et al. 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