Práctica de la anestesia regional en Chile: encuesta online

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 141-146) ORIGINAL Práctica de la anestesia regional en Chile: encuesta online M. Corvetto a,1, M. McCready b,2, C. Cook c,2, R. Pietrobon d,2, F. Altermatt e,1 1 Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Center for Excellence in Surgical Outcomes, Duke University Medical Center, USA. Resumen INTRODUCCIÓN: Se realizó una encuesta sobre el perfil de utilización y las limitaciones de la práctica de la anestesia regional en Chile. MATERIAL Y MÉTODOS: Se envió un correo electrónico con un enlace al cuestionario a anestesiólogos afiliados a la Sociedad Chilena de Anestesiología. La encuesta consistió en un cuestionario anónimo de selección múltiple que incluía datos demográficos generales, experiencia profesional como anestesiólogo, nivel académico y tamaño del hospital, así como utilización de anestesia regional en la práctica clínica (cantidad y tipos de técnicas). Finalmente, el cuestionario se centró en el uso de técnicas de bloqueos de nervios y plexos. RESULTADOS: Se recibieron 209 respuestas, 54% de los sujetos que efectivamente accedieron al cuestionario online. Para el 97% de los encuestados el uso de anestesia regional es parte de su actividad clínica habitual y para un 68% la anestesia regional corresponde a más de un 30% de su práctica. La gran mayoría realiza técnicas neuroaxiales: 98,1% subaracnoideas, 96,2% epidurales lumbares, 66,9% epidurales torácicas. Respecto a los bloqueos de nervio periférico, el 73,7% refiere utilizarlos habitualmente y al agrupar las diferentes técnicas en extremidad superior e inferior, los de extremidad superior son más usados que los de extremidad inferior, con diferencia estadísticamente significativa (p = 0,011). La técnica más comúnmente empleada es el uso de estimulador de nervio periférico (64%). Los programas de residencia (68,9%), y la autoformación (20,1%) son las principales fuentes de aprendizaje. El 26,3% refiere que no realiza bloqueos de nervio periférico. La razón más frecuente es la falta de formación. CONCLUSIONES: Si bien las técnicas de anestesia regional son comúnmente empleadas, éstas se concentran en técnicas neuroaxiales. Aunque los bloqueos de nervios periféricos son empleadas con relativa frecuencia, éstas a Instructor Adjunto. b Computer Project Manager Staff. c Assistant Professor. d Associate Vice Chair and Assistant Professor. e Profesor Asistente. Correspondencia: Dr. Fernando Altermatt Marcoleta 367, 3º Departamento Anestesiología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile. E-mail: falterma@med.puc.cl Aceptado para su publicación en marzo de 2010. se centran en técnicas de extremidad superior. Intentos por expandir el uso de la anestesia regional en todas sus formas deben estimular su enseñanza. Palabras clave: Anestesia. Anestesia regional. Bloqueo de nervio periférico. Encuesta de utilización. Regional anesthesia practice in Chile: an online survey Summary OBJECTIVE: To conduct a survey to profile the practice of regional anesthesia in Chile and determine the limitations on its use. MATERIAL AND METHODS: A link to an online questionnaire was sent by e-mail to anesthesiologists who were members of their national professional association (Sociedad Chilena de Anestesiologia). The survey was processed anonymously. Multiple choice items elicited responses concerning general demographic information, professional experience as an anesthetist, academic degree, hospital size, and the use of regional anesthesia in clinical practice (number of procedures and types of techniques). Finally, the questionnaire focused on the use of nerve and nerve plexus blocks. RESULTS: A total of 209 completed questionnaires were received, for a response rate of 54%. Regional anesthesia was part of routine practice for 97% of the respondents; 68% reported that regional techniques were used in more than 30% of their caseload. Most performed neuraxial techniques: 98.1% were spinal blocks, 96.2% lumbar epidural blocks, and 66.9% thoracic epidural blocks. Routine use of peripheral nerve blockade was reported by 73.7%. Upper limb anesthesia was provided significantly more often than lower limb anesthesia (P=.011). The most common technique involved use of a peripheral nerve stimulator (64%). Skills were mainly acquired through residency programs (68.9%) and selfteaching (20.1%). Peripheral nerve blocks were never performed by 26.3% of the respondents; the reason given most often was lack of training. CONCLUSIONS: Although regional anesthesia is commonly used in Chile, neuraxial blocks remain the most frequently used techniques. Peripheral nerve blocks are used fairly often, mostly on an upper limb. 15 141

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 4, 2010 Training should stimulate attempts to promote more widespread use of all forms of regional anesthesia. Key words: Anesthesia. Regional anesthesia. Peripheral nerve block. Survey. Introducción El interés por el uso de anestesia regional ha aumentado de forma importante en las últimas décadas, debido a que ha mostrado ser una buena alternativa de analgesia postoperatoria 1, recibe un alto grado de satisfacción al calificarla los pacientes y posee una baja tasa de complicaciones 2,3. A pesar de lo anterior, existe la sensación de que aún cuando la anestesia regional ha experimentado un gran desarrollo, se utiliza de forma infrecuente en la práctica clínica, al menos en nuestro país, Chile. En la actualidad sólo existen encuestas que se han realizado en otros países para determinar las características de su práctica y las limitaciones de su uso 4,5. Si bien el interés por el aprendizaje y la enseñanza de la anestesia regional ha estado presente en las actividades patrocinadas por la Sociedad Chilena de Anestesiología, la situación actual de perfil de utilización y las limitaciones para su práctica su práctica en Chile es desconocida. Creemos, como centro formador de anestesiólogos, que nuestros becados egresan bien preparados en técnicas de anestesia regional, enseñanza que se concentra especialmente en técnicas neuroaxiales. Sin embargo, no hay claridad respecto a la enseñanza de otras técnicas como por ejemplo, de bloqueos de plexos y nervios periféricos (BNP). Según informes internacionales, la anestesia regional se utiliza en un 30% de la totalidad de los procedimientos anestésicos realizados en los programas de residencia en Estados Unidos 6. En relación a los BNP, una encuesta posterior demostró que la tendencia es hacia la utilización de algunos tipos de BNP, principalmente de la extremidad superior 4. Por todo lo anterior, nos pareció necesario recoger información que nos permitiera hacer un diagnóstico de la práctica de la anestesia regional en Chile y de esa forma poder orientar la formación en anestesia regional en nuestro país, basados en el conocimiento de nuestras fortalezas y debilidades. Material y métodos Usando los registros de socios activos miembros de la Sociedad de Anestesiología de Chile, se envió a cada uno de ellos un correo electrónico, con un enlace a una encuesta online, a la que cada uno de los usuarios tuvo acceso. Una segunda invitación fue enviada por correo electrónico un mes después. El enlace daba acceso a una encuesta online, diseñada usando el programa DADOS Survey, un programa de código abierto creado por el Center for Excellence in Surgical Outcomes (CESO) de la Universidad de Duke (Duke University) 7. La encuesta consistió en un cuestionario anónimo de selección múltiple, sobre algunos datos demográficos generales como edad, sexo, años de experiencia como anestesiólogo, nivel académico y tamaño del hospital donde trabajaban. Posteriormente, las preguntas se enfocaron en la utilización de anestesia regional en la práctica clínica, en cuanto a la cantidad y tipos de técnicas de anestesia regional, ya sea neuroaxial o de BNP, que los encuestados realizaban en su práctica habitual. Finalmente, el cuestionario se centró en el uso de técnicas de BNP, en cuanto a qué técnicas concretas empleaban, cuáles fueron sus fuentes de aprendizaje y cuáles son las razones por las que, en su caso, algunos no los realizan. Los resultados fueron expresados como frecuencias y porcentajes. Se comparó las frecuencia de distintas técnicas usando el test de McNemar, considerándose significativo un valor de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SAS 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, EEUU). Resultados El cuestionario se envió a 514 destinatarios de correo electrónico de la Sociedad Chilena de Anestesiología, de los cuales 387 ingresaron al sitio web de la encuesta. De estos ingresos, se obtuvieron 209 cuestionarios completos, lo cual corresponde al 54% de los sujetos que efectivamente accedieron al cuestionario. Todos los resultados entregados a continuación, serán los porcentajes sobre el total de 209 anestesiólogos que respondieron el cuestionario completo. La mayoría de los encuestados fueron anestesiólogos de sexo masculino (62%), de entre 40 a 49 años (41,1%), con más de 10 años de experiencia como anestesiólogos (76,3%), que trabajan en hospitales de más de 200 camas (77,3%). En relación a la distribución por tipo de práctica, la mitad de los encuestados trabaja en un ambiente no académico, un 29,5% refiere tener un puesto de académico y un 20,8% corresponden a residentes (Tabla 1). 142 16

M. CORVETTO ET AL Práctica de la anestesia regional en Chile: encuesta online TABLA 1 Características de los encuestados n % Sexo Femenino 79 38 Masculino 129 62 Total 208 Edad (años) < 30 7 3,4 30-39 44 21,3 40-49 85 41,1 50-59 53 25,6 > 60 18 8,7 Años de práctica < 5 17 8,2 5-10 32 15,5 > 10 158 76,3 Tipo de práctica Residente 43 20,8 Académico 61 29,5 No académico 103 49,8 paravertebral regional iv tobillo popliteo ciatico femoral plexo lumbar axilar infraclavicular supraclavicular interescalenico peridual torxica peridural lumbar espinal 0 20 40 60 80 100 Fig. 1. Porcentaje de encuestados que realiza técnicas de anestesia regional. Para el 97% de los anestesiólogos encuestados (202 de los 209), el uso de anestesia regional es parte de su actividad clínica habitual. De hecho, un 68% (142 anestesiólogos) refería que la anestesia regional corresponde a más de un tercio de su práctica clínica. En un análisis más detallado, la mayoría de los encuestados refiere realizar habitualmente técnicas neuroaxiales: el 98,1% emplea anestesia subaracnoidea, el 96,2% epidurales lumbares y el 66,9% realiza epidurales torácicas (Fig. 1). En relación a otras técnicas, el 72,3% de los encuestados refiere emplear anestesia regional intravenosa. Respecto a los BNP, el 73,7% de los encuestados refiere realizar estas técnicas habitualmente en su práctica clínica. Al dividir las diferentes técnicas de BNP en bloqueos de extremidad superior e inferior, los de extremidad superior son más usados en la Extremidad inferior Extremidad superior axilar infraclavicular supraclavicular interescalenico tobillo popliteo ciatico femoral plexo lumbar Fig. 2. Comparación de porcentaje de encuestados que realizan bloqueos de extremidad superior frente a los que realizan bloqueos de la extremidad inferior. práctica clínica que los de extremidad inferior, diferencia que es estadísticamente significativa (p = 0,011) (Fig. 2). De la misma forma, al agrupar los diferentes BNP en extremidad superior e inferior, pero comparando anestesiólogos con menos de 10 años de práctica y con más de 10 años de práctica, los anestesiólogos con más de 10 años de práctica utilizan más los bloqueos de extremidad superior que los de extremidad inferior, diferencia que es estadísticamente significativa (p < 0,01). Por último, al agrupar igualmente las diferentes técnicas de BNP en extremidad superior e inferior, pero comparando anestesiólogos académicos y no académicos, los anestesiólogos no académicos utilizan más los bloqueos de extremidad superior que los de extremidad inferior, diferencia que también es estadísticamente significativa (p < 0,01). El empleo de estimulador de nervio periférico es más comúnmente empleada para realizar los BNP (64%), muy por encima de la técnica de búsqueda de parestesias (12,9%) y la ultrasonografía (6,7%). Los programas de residencia (68,9%) y la autoformación (20,1%) dan cuenta de prácticamente todas las fuentes de aprendizaje en anestesia regional entre los encuestados. Finalmente, el 26,3% de los encuestados refiere que no realiza BNP, y la razón más frecuentemente reportada fue la falta de formación. Discusión 0 20 40 60 80 100 p = 0,01 A través de esta encuesta tuvimos acceso a la totalidad de los especialistas miembros de la Sociedad Chilena de Anestesia, con una tasa de respuesta aceptable (54%), lo que asegura una buena representatividad y da validez a nuestros resultados. 17 143

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 57, Núm. 4, 2010 La anestesia regional en todas sus variantes representa una proporción sorprendentemente alta de la práctica clínica habitual de los anestesistas chilenos, con cifras similares e incluso levemente más altas en relación a las informadas por otras encuestas en anestesia regional de otros países 4,8. Si bien las técnicas de anestesia regional son utilizadas frecuentemente, estas se concentran en técnicas neuroaxiales, especialmente subaracnoidea y epidural lumbar. En relación a los BNP, a pesar de que son empleados con relativa frecuencia, éstos se concentran principalmente en técnicas de extremidad superior, hecho que se hace especialmente notable en los anestesiólogos con más de 10 años de experiencia y en aquellos que trabajan en un ambiente no académico. Esto podría explicarse por múltiples razones. La anestesia neuroaxial y los bloqueos de extremidad superior tienen una tasa de éxito alta y son considerados técnicamente más fáciles en comparación con los BNP de la extremidad inferior 4. Sumado a lo anterior, se requieren múltiples bloqueos para anestesiar la extremidad inferior por completo, por lo que al momento de tener que elegir entre una técnica neuroaxial frente a dos o más BNP para una cirugía de extremidad inferior, probablemente los anestesiólogos se inclinan por la técnica neuroaxial. Por último, y en nuestra opinión más importante, el uso infrecuente de BNP de extremidad inferior puede ser explicado por falta de formación. Dos hechos confirman esta hipótesis, primero, que la falta de formación corresponde a la razón más común por la cual los encuestados evitan el uso de técnicas regionales y segundo, por el hecho de que los anestesiólogos con más de 10 años de experiencia y los que trabajan en un ambiente no académico realizan eminentemente BNP de la extremidad superior. Este hallazgo refuerza nuestra idea que existe un área dentro de la enseñanza de la anestesia regional que tiene espacio para desarrollarse aún más. El rol de la educación continúa, más allá de la formación obtenida durante la residencia es crucial, considerando que para la mayoría de los anestesiólogos, el autoaprendizaje es la principal fuente de conocimiento en esta área. En relación a la técnica empleada para realizar los BNP, el estimulador de nervio periférico es utilizado por la mayoría de los encuestados. El uso de otras técnicas como la ultrasonografía, no es común por los anestesiólogos de nuestro país, a pesar del interés creciente que existe actualmente por ella y de que además hay evidencia de que su uso se asocia a bloqueos de mayor éxito y menor latencia, que con el empleo del estimulador de nervio periférico 11. Las razones más importantes de no uso pueden ser su costo, y la falta de un adecuado entrenamiento en esta técnica nueva. Nuestro estudio puede presentar ciertas limitaciones. Aunque esta encuesta fue enviada a todos los miembros de la Sociedad Chilena de Anestesia, es probable que nuestra muestra no sea representativa de todos los anestesiólogos que trabajan a lo largo del país. Además, ya que fue enviada por correo electrónico, sólo tuvieron posibilidad de responder la encuesta aquellos anestesiólogos que cuentan con acceso a Internet y la usan regularmente. Es necesario recalcar que todos los datos mostrados son valores extraídos de una encuesta voluntaria, que probablemente no sean representativos de todos los anestesiólogos de Chile. La mitad de los encuestados trabaja en un ambiente hospitalario universitario (29,5% hospitales académicos y 20,8% médicos residentes). Dicha situación significa que la mitad de nuestra población encuestada se encuentra trabajando en relación a un centro formador, probablemente universitario, lo cual no corresponde a la realidad de todos los anestesiólogos chilenos. La discrepancia entre la impresión de que la anestesia regional está subutilizada en nuestro medio, y el hecho de que el 97% de los encuestados la usa regularmente, cifra similar a las reportadas por otras encuestas extranjeras 4,8. Esto podría explicarse por el hecho de que los que decidieron responder la encuesta fueron aquellos más interesados en el tema y en consecuencia, los que más emplean anestesia regional. Creemos que la mejor forma de realizar este tipo de encuestas es a través de las sociedades de anestesiología, al igual como se ha realizado en encuestas hechas en otros países 9,10. Debido a que no hay datos actualizados con los cuales comparar los nuestros, creemos que es una próxima tarea continuar esta línea de investigación, a modo de objetivar los cambios que se producen como resultado de nuestras intervenciones tendentes a mejorar la calidad de la formación de nuestros especialistas. Intentos por expandir el uso de la anestesia regional en todas sus formas deben estimular su enseñanza, tanto en los programas de especialidad como en instancias docentes posteriores, con énfasis en el uso de bloqueos de nervio periférico de extremidad inferior. BIBLIOGRAFÍA 1. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2007;105(3):789-808. 144 18

M. CORVETTO ET AL Práctica de la anestesia regional en Chile: encuesta online 2. Shevde K, Panagopoulos G. A survey of 800 patients knowledge, attitudes, and concerns regarding anestesia. Anesth Analg. 1991;73:190-8. 3. Lee LA, Posner KL, Domino KB, Caplan RA, Cheney FW. Injuries associated with regional anesthesia in the 1980s and 1990s: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2004;101(1):143-52. 4. Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM, Koorn R, Birnbach DJ. The practice of peripheral nerve blocks in the United States: a national survey. Reg Anesth Pain Med. 1998;23(3):241-6. 5. Smith MP, Sprung J, Zura A, Mascha E, Tetzlaff JE. A survey of exposure to regional anesthesia techniques in American anesthesia residency training programs. Reg Anesth Pain Med. 1999;24(1):11-6. 6. Kopacz D J, Bridenbaugh LD. Are anesthesia residency programs failing regional anesthesia? The past, present, and future. Reg Anesth. 1993:18(2):84-7. 7. Shah A, Jacobs DO, Martins H, Harker M, Menezes A, McCready M, et al. DADOS-Survey: an open-source application for CHERRIEScompliant Web surveys. BMC Med Inform Decis Mak. 2006;15(6):34. 8. Buist RJ. A survey of the practice of regional anaesthesia. J R Soc Med. 1990;83(11):709-12. 9. Sanders JC. Paediatric regional anaesthesia, a survey of practice in the United Kingdom. Br J Anaesth. 2002;89(5):707-10. 10. Peng PW, Castano ED. Survey of chronic pain practice by anesthesiologists in Canada. Can J Anesth. 2005,52:3839. 11. Abrahams MS, Aziz MF, Fu RF, Horn JL. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth. 2009;102(3):408-17. 19 145