Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en régimen ambulatorio: comparación de los abordajes lateral y posterior

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 4-8) ORIGINAL Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en régimen ambulatorio: comparación de los abordajes lateral y posterior P. Suárez Ruiz*, S. López Álvarez**, A. Sarmiento Penide*, M. J. Barbeito Vilariño*, C. Bonome González**, J. M. Cobián Llamas*** Servicio Anestesiología y Reanimación. Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital Abente y Lago. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. ACoruña. Resumen OBJETIVO: El objetivo de este estudio es valorar la eficacia, efectividad, comodidad, dificultades técnicas y utilidad clínica del bloqueo periférico del nervio ciático poplíteo para cirugía de hallux valgus unilateral, comparando el abordaje posterior y el abordaje lateral. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo, aleatorio, de 60 pacientes programados para cirugía de hallux valgus unilateral. Se hacen dos grupos de 30 pacientes, se realizó bloqueo del nervio ciático por vía posterior (P) en uno, y por vía lateral (L), en el otro. Mediante neuroestimulación se localizó la respuesta de las dos ramas que forman el nervio ciático, el nervio tibial posterior y el nervio peroneo común, inyectando 20 ml ropivacaína 0.5% en cada una. Se analizó eficacia, complicaciones, calidad y duración de la analgesia postoperatoria, grado de comodidad durante la realización de la técnica y grado de satisfacción. RESULTADOS: Encontramos que el grado de comodidad es bueno en 19 pacientes grupo P (70%) y en 29 (97%) del grupo L (p<0,05), mientras que el grado de satisfacción fue bueno/muy bueno en el 93% y 96% de los pacientes en los grupos P y L respectivamente. La eficacia del bloqueo fue excelente en 48 pacientes (80%), buena en 9 (15%) y fracasó en 3 casos (5%), no existiendo diferencias entre ambos grupos. CONCLUSIÓN: El abordaje del nervio ciático, tanto vía posterior como lateral es fácil de realizar, con elevado índice de éxito, buena analgesia postoperatoria y sin complicaciones destacables, sin embargo, el abordaje lateral ofrece mayor comodidad al paciente. Palabras clave: Cirugía ambulatoria. Hallux valgus. Bloqueo nervio ciático. Ropivacaína. *Médico Residente. **Médico adjunto. ***Coordinador de la Unidad. Correspondencia: P. Suárez Ruiz. Unidad de Cirugía sin Ingreso del Hospital Abente y Lago. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. ACoruña. Xubias de Arriba, ACoruña pachisuarez@yahoo.es Aceptado para publicación en octubre de 2004 Popliteal sciatic nerve block for ambulatory hallux valgus surgery Summary OBJECTIVE: The aim of this study was to assess the efficacy, effectiveness, technical difficulty, and clinical usefulness of the popliteal sciatic peripheral nerve block for unilateral hallus valgux surgery and to compare the posterior and lateral approaches. We also aimed to investigate patient comfort during the procedure. MATERIALS AND METHODS: This prospective, randomized trial enrolled 60 patients scheduled for unilateral hallux valgus surgery. The patients were randomly assigned to groups of 30 patients to receive a nerve block by either a posterior or lateral approach. A nerve stimulator was used to locate the response of the two branches forming the sciatic nerve the posterior tibial nerve and the common peroneal nerve. Then, 20 ml of 0.5% ropivacaine was injected for each nerve. Variables analyzed were efficacy, complications, quality and duration of postoperative analgesia, degree of comfort while the technique was being performed, and level of satisfaction. RESULTS: The level of comfort was good for 19 patients (70%) in the posterior approach group and for 29 (97%) in the lateral approach group (P<0.05). Level of satisfaction was good or very good for 93% and 96% of the patients in the posterior and lateral approach groups, respectively. Block efficacy was excellent for 48 patients (80%), good for 9 (15%), and poor for 3 (5%), with no significant differences between the groups. CONCLUSION: Both the posterior and lateral approaches provide easy access to the sciatic nerve for performing a block. The rate of success is high and postoperative analgesia is good, with no noteworthy complications. However, the lateral approach is more comfortable for the patient. Key words: Ambulatory surgery. Hallux valgus. Sciatic nerve block. Ropivacaine. 4 12

2 P. SUÁREZ RUIZ ET AL Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en régimen ambulatorio: comparación de los abordajes lateral y posterior Introducción La cirugía ortopédica del pie puede realizarse con distintas técnicas de anestesia regional (bloqueo epidural, intradural, bloqueo de nervios periféricos y anestesia regional intravenosa). Frente a las técnicas neuroaxiales, los bloqueos nerviosos periféricos ofrecen la ventaja de afectar exclusivamente el miembro a intervenir, de modo que se evitan los efectos sistémicos y complicaciones de aquellos, permitiendo, además, una buena analgesia postoperatoria 1-3. El bloqueo del nervio ciático puede realizarse a diferentes niveles de su trayecto, siendo el abordaje a nivel del hueco poplíteo sencillo, muy efectivo y con escasas complicaciones, pudiendo a este nivel realizarse el mismo por diferentes vías. En este estudio comparamos el abordaje del nervio ciático en el hueco poplíteo por la vía posterior y por la vía lateral. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia, efectividad, efectos secundarios, las dificultades técnicas y la comodidad del bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo, cuando se realiza por vía lateral frente a la vía posterior, y tratando de localizar los dos tipos de respuesta de las dos ramas de dicho nervio. Material y métodos Tras la aprobación por el comité de bioética de nuestro hospital, y contando con el consentimiento informado escrito de los pacientes, se realizó un estudio prospectivo, aleatorio y simple ciego, de 60 pacientes ASA I-II programados para cirugía de pie (hallux valgus, técnica de Brandes-Keller-Lelievre). Los criterios de exclusión fueron: alteración de la coagulación, antecedente de neuropatía, infección del punto de punción y negativa del paciente. En la visita preoperatoria se explicó al paciente la técnica anestésica a realizar y fueron informados de cómo valorar la intensidad del dolor postoperatorio (DP) según escala analógica visual (Visual Analogue Scale, VAS) de 0 (sin dolor) a 10 (máximo dolor imaginable). En la Unidad tras establecer venoclisis y monitorización con electrocardiograma en II y V5, presión arterial no invasiva y pulsioximetría, los pacientes fueron premedicados con 2 mg de midazolan. Se dividieron de modo aleatorio en dos grupos de estudio, grupo P donde se realizó la técnica por vía posterior y grupo L con abordaje por vía lateral modificada. La vía posterior se realizó con el paciente colocado en posición decúbito prono, con ligera flexión de la pierna sobre el muslo para resaltar las estructuras anatómicas que conforman la fosa poplítea. El punto de punción se situó en el vértice poplíteo, en la depresión que forman los músculos semimembranoso y semitendinoso medialmente y bíceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue poplíteo y siempre lateral a la arteria poplítea. La vía lateral modificada se realizó con el paciente en decúbito supino, flexionando la pierna para resaltar la depresión entre el borde lateral del músculo vasto externo y tendón del bíceps femoral, y tomando como referencia el punto en que se cruza la línea que sigue dicha depresión con la línea perpendicular al eje femoral que pasa por el vértice del triángulo poplíteo. En ambas vías de abordaje el nervio se localizó conectando una aguja atraumática y aislada de bisel corto (Panjunk) y de 80 mm de longitud al neuroestimulador (Panjunk). Inicialmente se estimuló a una intensidad de 1,5 ma, con una frecuencia de 2 Hz y con una amplitud de impulso de 0,1 ms. Se introdujo la aguja tratando de localizar la respuesta en las dos ramas que forman el nervio ciático: el nervio tibial (flexión plantar de los dedos e inversión del pie) y el nervio peroneo (eversión y flexión dorsal del pie). Se consideró la respuesta como buena cuando se consiguió estimular las dos ramas con una intensidad de 0,5 ma, momento en el cual se administraron 20 ml de ropivacaína a una concentración del 0,5% en cada uno de los nervios. Fueron recogidas las características demográficas de los pacientes; el número de punciones para localizar el nervio; la distancia del cóndilo femoral externo al lugar de punción; la profundidad a la que se encontró la respuesta del nervio; el tiempo necesario para la instauración el bloqueo; su eficacia; el grado de comodidad de los pacientes durante la realización de la técnica y su grado de satisfacción; y la duración y calidad de la analgesia postoperatoria. La calidad del bloqueo sensitivo fue evaluada mediante la técnica del pinchazo en la zona quirúrgica. La eficacia del bloqueo se definió como "excelente" cuando se consigue bloqueo sensitivo en ambas ramas del nervio ciático y ausencia de dolor durante la intervención; "buena" cuando se requirió infiltrar con anestésico local la zona cutánea de la incisión quirúrgica; y "fracaso" cuando fue necesario realizar otra técnica anestésica. Asimismo se valoró el grado de comodidad de los pacientes durante la realización de la técnica (bueno, regular y malo) y el grado de satisfacción de los pacientes valorado según una escala verbal (muy buena, buena, regular o mala). La analgesia postoperatoria se consideró "excelente" cuando durante las primeras 24 horas no fue necesario administrar analgésicos, "buena" cuando el DP era controlado con paracetamol pautado y "mala" cuando el control del dolor era inadecuado a pesar de paracetamol pautado y tramadol a demanda. El dolor se evaluó al alta de la Unidad, a las 12 y 24 horas 13 5

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, 2005 mediante VAS y la duración de la analgesia se considero como el tiempo desde la realización del bloqueo hasta la toma del primer analgésico vía oral por parte del paciente. La analgesia consistió en 1 g paracetamol cada 6 horas y si la analgesia era insuficiente se pautó como "rescate" 50 mg de tramadol vía oral. El análisis estadístico se realizó aplicando la prueba del Chi cuadrado para el análisis de variables cualitativas y la prueba de T de Student y el análisis de la varianza para las cuantitativas. Los resultados se expresan como media ± desviación estándar. El nivel de significación propuesto fue un valor de p <0,05. Resultados Se evaluaron un total de 60 pacientes divididos en dos grupos homogéneos. En la Tabla 1 se describen las características demográficas, el número de intentos de punción, profundidad a la que se encontró la respuesta del nervio, distancia del cóndilo femoral externo al lugar de punción, latencia y efectividad de la vía de abordaje. No se encontraron diferencias entre los grupos. La eficacia del bloqueo anestésico fue excelente en 48 pacientes (80%), buena en 9 (15%) y fracasó en 3 casos (5%), realizándose en estos últimos anestesia general. No encontramos diferencias de eficacia de bloqueo entre el grupo en el que se realizó vía de abordaje lateral y el grupo con vía de abordaje posterior, resultados expuestos Tabla I. En los pacientes en los que el bloqueo fue efectivo, la duración de la analgesia postoperatoria fue prolongada y excelente en ambos grupos, no necesitando durante las primeras 24 horas medicación analgésica vía oral el 95% de los pacientes, manteniendo en todo momento VAS inferior a 3. TABLA I Características demográficas, número de intentos de punción, profundidad de respuesta del nervio, latencia y efectividad de la vía de abordaje Grupo P (n = 30) Grupo L (n = 30) Sexo (m/h) 24 m/6 h 25 m/5 h Edad (años) 54 ± 17 (36-74) 56 ± 16 (51-82) Distancia (cm) 9,7 ± 1,5 (8-12) 8.5 ± 2,4 (7-13) Profundidad (cm) 5,2 ± 1,1 (4,5-8) 5,6 ± 1,3 (3,6-8) Nº intentos (1/2) 1: 22/2: 8 1: 26/2: 4 Latencia (minutos) 29,5 ± 8 31,4 ± 7 Resultados (E/B/F) E: 23/B: 5/F: 2 E: 25/B: 4/F: 1 Grupo P: posterior; Grupo L: lateral; M: Mujer; H: hombre; E: excelente; B: bueno; F: fracaso. Distancia: desde cóndilo femoral externo al lugar de punción. Profundidad: donde se encuentra respuesta del nervio. Rango de datos entre paréntesis. Datos expresados en media ± desviación estándar. En tres pacientes, dos del grupo L y uno del P, fue buena, precisando analgesia con paracetamol antes de las 24 horas. En los casos que fracasó la técnica anestésica, la analgesia postoperatoria con paracetamol y tramadol a las dosis indicadas fue inadecuada, precisando tramadol pautado 50 mg cada 8 horas durante las primeras horas. Hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto al grado de comodidad referida por los pacientes durante la realización de la técnica anestésica, teniendo el grupo donde se realizó el bloqueo por vía lateral un mayor grado de comodidad. Sin embargo el grado de satisfacción global fue similar en ambos grupos, resultados expuestos Tabla II. Discusión La anestesia "ideal" para cirugía ortopédica del pie en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) debería proporcionar adecuada analgesia postoperatoria y evitar en lo posible las complicaciones asociadas a otro tipo de anestesias (general, bloqueos centrales, etc) que dificultarían la realización de estas intervenciones en régimen de CMA 1-3. La cirugía de hallux valgus produce dolor postoperatorio intenso, mal controlado con analgésicos por vía oral en el domicilio; sin embargo, el bloqueo periférico del nervio ciático poplíteo ofrece las ventajas de una recuperación funcional más rápida y una mayor satisfacción para los pacientes debido a la buena analgesia postoperatoria que produce 4-6. El éxito de un bloqueo nervioso periférico depende de la concentración, volumen y dosis total de anestésico local (AL), pero también de la respuesta motora evocada y de la distancia entre la punta de la aguja y el nervio en el momento de inyectar el fármaco anestésico. La utilización de AL de larga duración de acción, en bloqueos de nervios periféricos demostró en TABLA II Duración y calidad de la analgesia postoperatoria y grado de comodidad pacientes durante la realización de la técnica y grado de satisfación Grupo P Grupo L Duración (horas) 18,5 ± 4,5 (15-24) 19 ± 4 (17-25) Calidad analgesia Buena: 28/Regular: 2 Buena: 29/Regular: 1 Grado de satisfacción 93,3% 96,6% (muy bueno, bueno) Grado comodidad* Bueno: 19 Bueno: 29 Regular:6 Regular: 1 Malo: 5 Malo: 0 Grupo P: posterior; Grupo L: lateral. * Diferencia estadísticamente significativa con p < 0,

4 P. SUÁREZ RUIZ ET AL Bloqueo del nervio ciático en el hueco poplíteo para cirugía de hallux valgus en régimen ambulatorio: comparación de los abordajes lateral y posterior estudios clínicos previos que produce condiciones anestésicas adecuadas, pero la principal ventaja del uso de los mismos es que consigue analgesia postoperatoria prolongada, fundamental en procedimientos ambulatorios que se acompañan de DP moderado o intenso 7-9. Una alternativa prometedora en CMAes la aplicación de técnicas de infusión continua con AL, producen una importante mejoría en el control del dolor y en el proceso de recuperación tras cirugía de pie y rodilla. En trabajos previos se demostró que la ropivacaína a diferentes concentraciones, debido a sus características fisicoquímicas, es un fármaco seguro para bloqueos nerviosos periféricos debido a su menor toxicidad sistémica frente a otros anestésicos locales de larga duración de acción. Cuando se utilizan altas concentraciones de anestésico local existe riesgo de neurotoxicidad local, por ello la concentración a la cual utilizar la ropivacaína es motivo de discusión. Concentraciones al 1% reducen el tiempo de latencia, sin embargo en dos estudios multicéntricos se llega a la conclusión de que la ropivacaína al 0,75% es la mejor elección para obtener adecuadas condiciones anestésicas y una prolongada analgesia postoperatoria 10. En nuestro estudio se valoró la eficacia del bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía posterior y lateral para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria utilizando 200 mg de ropivacaína (40 ml al 0,5%). Concentraciones mayores al 0,5% producen un bloqueo motor prolongado (el retraso en la movilización de la extremidad operada no constituye un problema para el cirujano o el paciente), y el 95% de nuestros pacientes con concentración al 0,5% tienen un bloqueo sensitivo adecuado para la realización de la cirugía, una analgesia postoperatoria prolongada y permite la realización de programas de CMA. La utilización de concentraciones menores nos permite utilizar volúmenes de AL mayores y con ello mejoramos la extensión y las posibilidades de bloquear de un modo efectivo ambas ramas del nervio ciático. Existen distintos abordajes del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo tanto por vía posterior como por vía lateral 11,12. La eficacia de ambos parece ser la misma, no existen diferencias en el porcentaje de éxitos según diferentes trabajos, sin embargo el número de intentos para localizar el nervio parece ser mayor por vía lateral 13. Nuestros datos confirman un porcentaje de éxitos semejante a estudios previos, sin embargo no encontramos diferencias en el número de intentos de punción entre ambas vías. Mediante neuroestimulación la respuesta más frecuentemente encontrada en el abordaje posterior es la del nervio tibial, mientras que en el abordaje lateral es la del nervio peroneo 12. Cuando se utiliza inyección simple, por vía posterior la respuesta que mejor predice un bloqueo sensitivo y motor más completo es la flexión dorsal, mientras que en el abordaje lateral es la flexión plantar la respuesta motora con la que se obtuvo un mayor porcentaje de éxitos. La mayoría de autores identifican sólo una respuesta e inyectan ahí el anestésico local, no existiendo consenso sobre cuál es la respuesta más adecuada para lograr un bloqueo efectivo 14,15. Adiferencia de otros trabajos, nosotros realizamos técnica de estimulación doble, identificando y anestesiando por separado las dos ramas del nervio (peroneo común y tibial posterior), lo cual mejoró la tasa de éxitos y aceleró la instauración del bloqueo por Paqueron et al 14. Sin embargo, otros autores proponen la existencia de una vaina continua que rodea el nervio ciático y sus divisiones, formando un conducto que comunicaría los nervios peroneo común y tibial posterior a nivel del hueco poplíteo, con lo cual independientemente de la respuesta encontrada se bloquearán los dos nervios 16. De todos modos, la estimulación doble permite reducir la dosis total de anestésico local. En conclusión, las técnicas para el abordaje del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo son fáciles de realizar por el anestesiólogo, permiten conseguir índices de éxito elevados y una buena analgesia postoperatoria en ausencia de complicaciones destacables. Los resultados de nuestro estudio son comparables a estudios previos, no encontrando diferencias en la eficacia del bloqueo entre la vía posterior y lateral. Sin embargo, el grado de comodidad y satisfacción de nuestros pacientes fue mayor con el abordaje lateral. De todos modos, ambas vías permiten la realización de "vías rápidas" en CMAy son de gran utilidad clínica para cirugía de hallux valgus unilateral. BIBLIOGRAFÍA 1. Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anaesth 2001;87(1): Auroy Y, Narchi P, Messia. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997;87: Rongstad K, Mann RA, Prieskorn D. Popliteal sciatic nerve block for postoperative analgesia. Foot Ankle Int 1996;17(7): Klein SM, Nielsen KC, Greengrass RA, Warner DS, Martin A, Steele S. Alta en cirugía ambulatoria después de bloqueo nervioso periférico de larga duración. Anesth Analg (Ed Esp) 2002;94(1): Needoff M, Radford P, Costigan P. Local anesthesia for postoperative pain relief after foot surgery : a prospective clinical trial. Foot Ankle Int 1995;16(1): López Álvarez S, Bonome González C, González Nisarre MC, Cobian Llamas JM. Tratamiento del dolor en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb 2003;8: Fanelli G, Casati A, Seccaria P, Aldegheri G, Berti M, Tarantino F, et al. Adouble-blind comparison of ropivacaine, bupivacaine, and mepivacaine during sciatic and femoral nerve blockade. Anesth Analg 1998;87(3): Wildsmith JAW. Peripheral nerve block and ropivacaine. Am J Anesthesiol 1997;24:

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 1, Casati A, Fanelli G, Borghi B, Torri G. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1999;90(4): Taboada Muñiz M, Álvarez Escudero J, Carceller J, Rodríguez J, Rodríguez Forja MJ, Cortés J, et al. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(7): Vloka J, Hadzic A, April E, Thys D. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: Anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001;92(2): Hadzic A, Vloka J. A comparison of the posterior versus lateral approaches to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesthesiology 1998;88(6): Dabas Nayef A, Zuzuárregui Girones JC, Arnal Bertome MC, Silla Criado J, Folgado Valero S, García Deltoro JL. Bloqueo poplíteo por vía lateral: una modificación de las referencias anatómicas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(2): Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D. The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: one or two injections. Anesth Analg 1999;89(5): Casati A, Fanelli G, Beccaria P, Magistris L, Albertin A, Torri G. The effects of single or multiple injections on the volume of 0.5% ropivacaine required for femoral nerve blockade. Anesth Analg 2001;93(1): Vloka J, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, et al. A common epineural sheath for the nerves in the popliteal fossa and its possible implications for sciatic nerve. Anesth Analg 1997;84(2): Arcioni R, Ronconi P, Mercieri M, Pelagalli L, Ciamarra G, Romano S, et al. Ambulatory anesthesia for foot surgery. Minerva Anestesiol 2001;67: Taboada M, Álvarez J, Cortés J, Rodríguez J, Atanassoff PG. Lateral approach to the sciatic nerve block in the popliteal fossa: correlation between evoked motor response and sensory block. Reg Anesth Pain Med 2003;28(6): Taboada Muñiz M, Rodríguez J, Álvarez Escudero J, Cortes J, Atanassoff PG. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003;50(10): White P, Issioui T, Skrivanek G, Early J, Wakefield C. The use of continuous popliteal sciatic nerve block after surgery involving the foot and ankle: does it improve the quality of recovery? Anesth Analg 2003;97(5):