Oral analgesia versus posterior tibial nerve block for postoperative pain in ambulatory open hallux valgus surgery: a randomized clinical trial

Transcripción

1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: ) ORIGINAL Analgesia postoperatoria en la intervención abierta de hallux valgus en CMA. Comparación entre analgesia oral y bloqueo perineural contínuo del nervio tibial posterior C. Ferrer Gómez*, R. Puig Bitrià**, S. Boada Pie**, J. Recasens Úrbez**, M. Rull Bartomeu*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona. Resumen INTRODUCCIÓN: El presente trabajo valora la seguridad y eficacia del bloqueo continuo del nervio tibial posterior en el tobillo, mediante la infusión domiciliaria por elastómero de ropivacaína al 0,375%, en pacientes intervenidos de hallux valgus en cirugía ambulatoria (CMA). MATERIAL Y MÉTODO: Se compara la analgesia oral convencional de la unidad de CMA, metamizol 575 mg VO c/6h () con la analgesia perineural (), infusión continua a 5 ml h -1 de ropivacaína 0,375% en nervio tibial posterior, en dos grupos de 20 pacientes, distribuidos aleatoriamente. Intervenciones realizadas bajo anestesia intradural con mepivacaína hiperbara e infiltración intra-articular con bupivacaína al 0,25%. Ambos grupos utilizaron tramadol 50 mg VO c/8h como analgésico de rescate. El servicio de atención domiciliaria realizó los controles: valoración del dolor según la escala analógica visual (EVA 0-10), calidad sueño, necesidad de analgesia de rescate, aceptación de la técnica, incidencias y efectos secundarios, a las 12, 24 y 48 h de la intervención. Trabajo descriptivo, comparaciones mediante prueba U de Mann Whitney; para el análisis de calidad del sueño y necesidad de analgesia se utilizó el test de tendencia lineal Chi cuadrado. RESULTADOS: El grupo presentó valores de EVA significativamente menores a las 4 h, 12 h y 24 h y menor necesidad de analgesia de rescate. No diferencias en calidad del sueño (p=0,07). No incidencias ni efectos secundarios. No hubo casos de reingreso. Los pacientes manifestaron un alto grado de aceptación de la técnica. CONCLUSIÓN: La analgesia perineural continua domiciliaria se muestra efectiva y segura en nuestro ámbito. Palabras clave: Hallux valgus. Dolor postoperatorio. Cirugía ambulatoria. Anestesia regional. Analgesia controlada por el paciente. *Médico Interno Residente. **Médico Adjunto. ***Jefe de Servicio. Correspondencia: Carolina Ferrer Gómez C/ Héroe Romeu 16, pta Valencia cafego77@hotmail.com Aceptado para su publicación en enero de Oral analgesia versus posterior tibial nerve block for postoperative pain in ambulatory open hallux valgus surgery: a randomized clinical trial Summary INTRODUCTION: This trial assessed the safety and efficacy of a continuous posterior tibial nerve block in the ankle provided in the patient s home by elastomeric pump infusion of 0.375% ropivacaine after ambulatory hallux valgus surgery. MATERIAL AND METHODS: Patients were randomized to 2 groups of 20 each to receive either the conventional oral analgesia prescribed by our team after outpatient surgery (metamizole 575 mg/6 h p.o.) or perineural analgesia with a continuous infusion of 5 ml.h -1 of 0.375% ropivacaine in the posterior tibial nerve. Surgery was performed under hyperbaric spinal anesthesia with mepivacaine and an injection of 0.25% bupivacaine into the joint. Both groups also received 50 mg/8 h p.o. of tramadol as rescue analgesia. Assessment during visits by the home care team 12, 24, and 48 hours after surgery included the following variables: pain on a visual analog scale (VAS, 0-10), sleep quality, need for rescue analgesia, acceptance of the technique, side effects and adverse events. Descriptive statistics were calculated and comparisons were performed with the Mann-Whitney U test; sleep quality and need for rescue analgesia were compared by applying the χ 2 statistic with a test of linear trend. RESULTS: The perineural analgesia group had significantly lower VAS scores at 4, 12, and 24 hours and less need for rescue analgesia. No differences in sleep quality were found (P0.07). The incidence of side effects did not differ, and there were no readmissions. The patients expressed a high level of acceptance of the technique. CONCLUSION: Continuous perineural analgesia in the home setting was found to be effective and safe in our patients. Key words: Hallux valgus. Pain, postoperative. Surgery, outpatient. Anesthesia, regional. Analgesia, patient-controlled

2 C. FERRER GÓMEZ ET AL Analgesia postoperatoria en la intervención abierta de hallux valgus en CMA. Comparación entre analgesia oral y bloqueo perineural contínuo del nervio tibial posterior Introducción El dolor postoperatorio de la cirugía abierta de hallux valgus es de intensidad moderada-severa, con una duración media h 1, lo suficientemente intenso como para interferir en las actividades diarias del paciente: sueño, apetito, caminar, concentración y estado de ánimo 2. La analgesia por vía oral resulta insuficiente dada la intensidad del dolor y el elevado incumplimiento de la pauta analgésica por parte de los pacientes, lo que provoca una proporción importante de pacientes inadecuadamente tratados, que presentan dolor en el domicilio 2,3. El dolor postoperatorio (DPO) que se ha tratado de manera habitual con la pauta a petición del paciente, no siempre ha dado resultados satisfactorios. El DPO no resuelto no sólo produce discomfort sino complicaciones médicas, alargamiento de la estancia y elevación de costes 4. En Cirugía sin Ingreso el DPO moderado-severo sigue siendo un problema ya que entorpece el flujo de pacientes ( turnover ) retrasando el alta, siendo uno de los principales motivos de reingreso en los hospitales y, por tanto, un importante indicador de calidad de estas Unidades. Las técnicas de anestesia regional evitan el uso de opioides disminuyendo la incidencia de náuseas y proporcionan una analgesia excelente en un paciente alerta y cooperativo. Se encuentran entre las más efectivas y versátiles a la hora de proporcionar analgesia en el dolor agudo, siendo especialmente beneficiosa en ancianos, que suelen presentar múltiples patologías, y en diabéticos 5. Además disminuyen la secreción de catecolaminas y otras respuestas de hormonas de estrés, y tienen un efecto beneficioso sobre el estado cardiovascular relacionado con la modulación de la coagulación, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica y otros con predisposición a la hipercoagulabilidad 6,7. Los bloqueos periféricos, con la introducción del neuroestimulador, proporcionan una analgesia adecuada con una repercusión sistémica mínima y permiten una deambulación precoz, por lo que están indicados en el control del dolor postoperatorio el mismo día de la intervención. El bloqueo periférico con inyección única resulta satisfactorio pero para una analgesia prolongada requeriría ser repetido, ya que su efecto analgésico está limitado a h. La inserción de un catéter perineural a través de las fascias que rodean el paquete neurovascular permite un bloqueo continuo. Esta técnica es posible para prácticamente todos los nervios. Recientemente varios autores han demostrado que el uso de catéteres perineurales es fiable, efectivo y seguro para el dolor postoperatorio tras cirugía ambulatoria tanto de extremidad superior como inferior El bloqueo perineural continuo permite una analgesia más potente, disminuye las necesidades de opioides y mejora los resultados quirúrgicos al permitir una rehabilitación precoz, pasiva y activa (alivio dinámico del dolor o analgesia que permite la funcionalidad) 15. La analgesia regional postoperatoria del hallux valgus se basa en los distintos abordajes del nervio ciático a lo largo de su recorrido 16. Este trabajo valora dos tipos de analgesia domiciliaria para cirugía abierta del hallux valgus en CMA: analgesia vía oral y analgesia perineural en Nervio Tibial Posterior mediante un infusor elastomérico. Los objetivos de este trabajo son: - Valorar la viabilidad y seguridad de la utilización de bombas de perfusión elastoméricas para la administración de analgesia perineural domiciliaria en el postoperatorio de intervenciones moderadamente dolorosas realizadas en Cirugía Sin Ingreso en nuestro ámbito. - Valorar la eficacia analgésica de la utilización de ropivacaína al 0,375% administrada vía perineural en el nervio tibial posterior con una infusión basal a 5 ml h Valorar la calidad analgésica y el grado de satisfacción del paciente con el sistema. Material y métodos El presente trabajo es un estudio piloto, observacional, prospectivo de cohortes que compara la analgesia invasiva y la no invasiva domiciliaria en el postoperatorio de la cirugía abierta de hallux valgus. Los métodos seguidos han cumplido las normas éticas establecidas por el Comité de Ética del centro y en la Declaración de Helsinki de 1975, con la revisión de octubre de El ámbito de estudio es el Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA). En la muestra de estudio se incluyeron pacientes ASA I y II, de edades comprendidas entre 20 y 75 años programados para intervención de cirugía abierta de hallux valgus (técnicas quirúrgicas de Akin, Chevron, Brandes-Lelievre). El período de reclutamiento fue de 5 meses. Los pacientes incluidos se dividieron de manera aleatoria en dos grupos. El grupo (n: 20) recibió analgesia perineural, el grupo (n: 20) recibió la analgesia oral convencional según el protocolo de la UCMA. Los criterios de exclusión fueron: 1) Contraindicación al uso de AINES: alteraciones de la coagulación,

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 alergia o hipersensibilidad, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, patología péptica gastroduodenal, antecedentes de asma o clínica de broncospasmo secundaria a los AINES. 2) Contraindicación al uso de opioides. 3) Alergia a metamizol o tramadol. 4) Alergia o hipersensibilidad a los anestésicos tipo amida y en concreto a mepivacaína y ropivacaína. 5) Tratamiento crónico con AINES y opioides. 6) Pacientes con alteraciones psíquicas incapacitantes. 7) Pacientes poco colaboradores o negativa a participar en el estudio. 8) Infección o inflamación de la zona del maleolo interno donde se colocaría el catéter perineural. A todos los pacientes se les realizó el estudio preoperatorio estándar y firmaron el consentimiento informado previa explicación, oral y por escrito, de la técnica analgésica que iban a recibir. Antes de entrar en quirófano los pacientes eran premedicados con ansiolíticos y antieméticos según protocolo de la UCMA. Todos los pacientes se intervinieron bajo anestesia subaracnoidea a la altura L1- L2 o L3- L4, mediante una aguja punta de lápiz de calibre 25G, administrándose 40 mg de mepivacaína al 2% hiperbara, sin vasoconstrictor. Al final de la intervención se hizo infiltración intra-articular con 7,5 mg de bupivacaína al 0,25% sin vasoconstrictor. Los pacientes del grupo eran dados de alta domiciliaria con analgesia vía oral según protocolo de la UCMA: metamizol 575 mg/6 h y como analgesia de rescate tramadol 50 mg/8 h junto con un antiemético (metoclopramida 10 mg), y un protector gástrico (ranitidina 150 mg/12 h). Una vez que los pacientes del grupo pasaban a la Unidad de Recuperación Post Anestésica-1 (URPA-1) se localizaba el nervio tibial posterior mediante electroneuroestimulación (ENE). El punto de punción se situaba en un punto intermedio entre maleolo interno y tendón de Aquiles, 2 ó 3 cm cefálicamente (Figura 1). Para realizar el bloqueo del nervio tibial posterior se utilizó un neuroestimulador (Plexygon, Nerve Stimulator, Vygon) y agujas con cánula introductora 50 mm, 18G y aguja 20G bisel 30º (Multiplex, Vygon). El catéter utilizado reestimulable, permite asegurar su correcta colocación. Se utilizó una frecuencia de estimulación de 2 Hz, con una duración de 0,3 ms y una intensidad de estímulo de 1 ma en la búsqueda inicial, dando por válidas las respuestas flexión plantar y flexión de dedos a intensidades 0,3 ma y > 0,1 ma. Una vez localizado el nervio se retiraba la aguja y se insertaba el catéter a través de la cánula. Se reestimulaba y se comprobaba que la situación del catéter era correcta (obtención de la clonia antes descrita). Entonces se retiraba el mandril o guía metálica y tras aspiración negativa se inyectaban 5 ml de ropivacaína 0,375% a través del catéter, se retiraba Fig. 1. Punto de inserción para bloqueo del nervio tibial posterior. la cánula y se aseguraba el catéter mediante adhesivo para tejidos (Indermil Tissue Adhesive, Tyco Healthcare), cintas adhesivas (Steri-Srip Adhesive Skin Closures, Health Care) y apósito (Figura 2) (Tendra Mefix, Molnlycke Health Care). A continuación se conectaba el sistema infusor elastomérico Baxter 5 ml h -1 de ropivacaína 0,375%. Previamente al paso a la URPA-2, se revisaba la fijación del sistema. Durante su estancia en esta Unidad el paciente se familiarizaba con el sistema infusor. Los pacientes que no podían colaborar eran excluídos del estudio. Antes del alta hospitalaria se revisaba el catéter perineural y el sistema (Figura 3), y se proporcionaba al paciente la información habitual, teléfonos de contacto las 24 h, instrucciones en caso de incidencias y la medicación habitual por vía oral protocolizados en la unidad con las siguientes instrucciones: - Metamizol 575 mg/6 h. - En caso de dolor, tramadol 50 mg/8 h y metoclopramida 10 mg. - En caso de retirada precoz del sistema infusor a Fig. 2. Fijación del catéter perineural

4 C. FERRER GÓMEZ ET AL Analgesia postoperatoria en la intervención abierta de hallux valgus en CMA. Comparación entre analgesia oral y bloqueo perineural contínuo del nervio tibial posterior Fig. 3. Paciente en la URPA 2 horas antes del alta domiciliaria. criterio del personal de la Unidad de Atención Domiciliaria, administración oral de ketorolaco y tramadol según protocolo de la unidad por procedimiento. Finalmente se proporcionaba la documentación del paciente incluido en el estudio a la Unidad de Atención Domiciliaria (UAD). En el grupo se realizó un seguimiento por parte de la UAD con tres controles domiciliarios a las 12, 24 y 48 h, retirándose el infusor en el último control. En el grupo el control fue telefónico. En todo momento, tanto el paciente como la UAD, disponían de contacto telefónico con el médico responsable del estudio. Los controles domiciliarios consistían en: 1) Revisión de la integridad del sistema infusor y del catéter perineural, así como del apósito. 2) Detección de posibles efectos no deseables del anestésico local administrado (locuacidad, verborrea, habla inconexa, parestesias peribucales y linguales, intranquilidad, agitación, euforia, náuseas, vómitos, desorientación, temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio) así como incompatibilidad del paciente con el sistema infusor. 3) Retirada del sistema si convenía, y paso a la analgesia convencional por vía oral. 4) Retirada del sistema y finalización del estudio durante el tercer control domiciliario. 5) Rellenar cuestionario de datos a valorar en el estudio por el paciente. Las variables evaluadas fueron: - En el intraoperatorio: Técnica quirúrgica empleada, tiempo de isquemia (minutos) y presión de inflado del manguito. - En la URPA-1: - Escala Visual Analógica [EVA (0-10)] a las 2, 3, 4 h post-bloqueo subaracnoideo; necesidad de analgesia de rescate (metamizol 575 mg/6 h); incompatibilidad paciente-infusor detectada antes del alta hospitalaria. - La UAD: Valoración domiciliaria del dolor mediante EVA a 12, 24, 48 h; calidad del sueño (buena regular mala); valoración de la aceptación de la técnica ( repetiría la técnica?); necesidad de analgesia de rescate, tramadol 50 mg/8 h por vía oral (sí-no); incidencias detectadas por la UAD (retirada precoz del sistema por toxicidad sistémica o intolerancia, salida del catéter, infección local, extravasación de líquido); efectos secundarios a la medicación. El análisis estadístico de las variables es descriptivo. Para la comparación de grupos de la escala analógica visual (EVA 0-10) en cada tiempo se ha utilizado la prueba U de Mann Whitney. La analgesia de rescate se ha tratado como variable dicotómica. Para el análisis de calidad del sueño y necesidad de rescate se ha utilizado el test Chi-cuadrado de tendencia lineal. El nivel de significación aceptado ha sido p 0,05. El análisis se ha efectuado con el paquete estadístico SPSS versión 6.1. Resultados No hubo diferencias significativas (p = 0,83) en los dos grupos con respecto a las variables de edad, sexo o intervención quirúrgica (Tabla 1). De los 20 casos en que se colocaron catéteres perineurales, hubo dos casos de retirada precoz del sistema, uno por arrancamiento y otro por obstrucción del catéter. La evaluación de la EVA muestra que la técnica perineural aportó significativamente mejor analgesia TABLA 1 Características demográficas, edad, sexo, estado físico ASA, técnicas quirúrgicas en el grupo analgesia oral convencional () y en el de analgesia perineural (). No hay diferencias significativas Edad (años) (media±de) (media±de) 61,9 ± 8,3 58,8 ± 13,4 Sexo: [n (%)] [n (%)] - Hombre 1 (5) - Mujer 20 (100) 19 (95) ASA: [n (%)] [n (%)] - I 10 (50) 15 (75) - II 10 (50) 5 (25) Técnica quirúrgica: [n ()] [n ()] - AKIN 2 (10) 2 (10) - CHEVRON + 2º dedo 4 (20) 2 (10) - AKIN + 2º/3º dedo 8 (40) 4 (20) - AKIN + CHEVRON 2 (10) 3 (15) - AKIN + CHEVRON + 2º/3º dedos 3 (15) - BRANDES-LELIEVRE 4 (20) 6 (30)

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 postoperatoria a las 4 h (mediana y rango, 0 (0-4) y 2 (0-6) en los grupos y respectivamente, p = 0,003) 12 h (mediana y rango, 5 (2-8) y 6 (2-9) en los grupos y respectivamente, p = 0,05) y 24 h (mediana y rango, 4 (2-7) y 7 (2-9) en los grupos y respectivamente, p = 0,0007), tal como se puede observar en la tabla 2. Así mismo, la utilización de analgésicos de rescate (tramadol) fue del 10% (dos casos) en el grupo de analgesia perineural frente al 100% en el primer día y el 80% el segundo día en el grupo (p < 0,0001) (Tabla 3). La calidad del sueño aparentemente fue mejor en los pacientes del grupo, pero esta diferencia no fue significativa (p = 0,07) para una potencia menor del 50% (Tabla 4). Discusión El uso domiciliario de bombas elastoméricas de infusión perineural es una técnica factible y fiable, como podemos leer en los trabajos de autores como Rawal, Ilfeld, Capdevila, Borgeat y Klein 5,8-18. Se consigue el adecuado control del dolor severo El presente trabajo, con la obtención de valores de EVA significativamente menores, es una ratificación de esta técnica en nuestro medio. En algunos momentos (2, 3, 48 h) no hubo diferencias en la puntuación de EVA entre los dos grupos. En las primeras horas probablemente debido al efecto de la anestesia intradural y posterior infiltración intra-articular con bupivacaína, y a partir de las 48 h porque el TABLA 2 EVA (escala analógica visual 0-10) a las 2, 3, 4, 12, 24, 48 h en grupo de analgesia convencional () y en el grupo de analgesia perineural (). Diferencias significativas para p 0,05 (media±de) (media±de) [mediana (rango)] [mediana (rango)] EVA 2 h 0 0,33 ± 1,02 p = 0,15 (NS) 0 (0-4) EVA 3 h 0,35 ± 0,87 0,44 ± 1,14 p = 0,96 (NS) 0 (0-3) 0 (0-4) EVA 4 h 2,60 ± 2,62 0,44 ± 1,4 p = 0,003 (S) 2 (0-6) 0 (0-4) EVA 12 h 5,85 ± 2,05 4,77 ± 1,35 p = 0,05 (S) 6 (2-9) 5 (2-8) EVA 24 h 6,40 ± 2,16 3,94 ± 1,39 p = 0,0007 (S) 7 (2-9) 4 (2-7) EVA 48 h 2,55 ± 1,27 2,38 ± 1,03 p = 0,54 (NS) 3 (0-5) 2 (0-4) NS: no significativo. S: significativo. TABLA 3 Comparación de la necesidad de rescate (tramadol 50 mg/8 h por vía oral) SI/NO en el grupo analgesia perineural () y analgesia vía oral (). Resultados significativos p < 0,0001 n (%) n (%) Necesidad rescate 1 er día 20 (100) 2 (10) Necesidad rescate 2º día 16 (80) 2 (10) dolor ya no sea tan intenso como en el primer día del postoperatorio. Una de las limitaciones del estudio es determinar el efecto analgésico de la bupivacaína intra-articular así como la duración del mismo. El fracaso en el control completo del dolor podría atribuirse a la falta de bloqueo de tres nervios: el nervio safeno interno y los nervios peroneos profundo y superficial. El nervio safeno interno, rama del nervio femoral, recoge la inervación cutánea sensitiva de la cara medial (antero- y posteromedial) de la pierna desde encima de la rodilla hasta la primera articulación metatarsofalángica, y en una elevada proporción de enfermos se asociaban intervenciones quirúrgicas de 2º, 3º ó 4º dedo, por malformaciones, zonas que corresponden a los nervios peroneos profundo y superficial. Por lo tanto, ninguna de estas zonas quedaban cubiertas con el bloqueo del nervio tibial posterior. El tipo de infusión no es el más efectivo, ya que el régimen de PCRA ideal es una combinación de infusión basal y bolus del paciente para tratar el breakthrough pain 12. Una infusión basal de 5 ml h -1 con posibilidad de administración de bolos de 5 ml h -1 con un tiempo de cierre de min permitiría ajustar la analgesia a las necesidades del paciente 13, 15, 19. Con esta pauta se podría disminuir la concentración de la ropivacaína al 0,2% 13. El sistema no resultó molesto para los pacientes en la realización de sus actividades diarias en el domicilio, siendo elevado el grado de aceptación. El 100% TABLA 4 Comparación de la calidad de sueño entre el grupo analgesia perineural () y el de analgesia vía oral (). No diferencias significativas, p = 0,07. Potencia < 50% n (%) n (%) Buena 12 (67) 8 (40) Regular 2 (11) 2 (10) Mala 4 (22) 10 (50)

6 C. FERRER GÓMEZ ET AL Analgesia postoperatoria en la intervención abierta de hallux valgus en CMA. Comparación entre analgesia oral y bloqueo perineural contínuo del nervio tibial posterior del grupo repetiría la técnica, a pesar de un elevado porcentaje de despertar por dolor (61,1%). La forma en que está fijado el dispositivo elastomérico podría impedir una posición natural durante el sueño y así alterar la calidad del mismo. Otra limitación del estudio es que no se descartó el efecto placebo ya que en el grupo se recurrió a la analgesia por vía oral de entrada y no a una infusión de suero fisiológico perineural o subcutánea, o simplemente no se dejó un infusor conectado y bloqueado. Existen diversos estudios sobre analgesia postoperatoria del hallux valgus mediante bloqueo de punción única del ciático poplíteo, así como del nervio tibial posterior 20,21. Ganapathy 14, Ilfeld 15, Capdevila 13 y otros autores 9,16,19 han realizado estudios sobre el bloqueo continuo del ciático poplíteo, tanto posterior como lateral, para la analgesia en cirugía del pie. No hemos encontrado en la literatura ningún trabajo sobre el bloqueo continuo del nervio tibial posterior en el tobillo para cirugía del pie, aunque autores como Capdevila 13 y Rawal 16 mencionan su utilización en sus estudios. Una de las ventajas del bloqueo del nervio tibial posterior a nivel del tobillo es que no impide la deambulación del paciente, ya que los nervios motores encargados de inervar la musculatura intrínseca del pie, responsable de estabilizar el mismo, no están implicados en la deambulación y, por tanto, a este nivel se puede lograr el bloqueo sensitivo del pie sin bloqueo motor significativo 16, aunque hay que reconocer que no se valoró en nuestro estudio la capacidad de ambulación de los pacientes. La localización del lugar de punción del nervio tibial posterior es una modificación de la técnica descrita por Coleman 22, 2-3 cm en dirección cefálica. Este abordaje no precisa modificar la posición de decúbito supino del paciente, permite una mejor fijación del catéter y no resulta molesta para la deambulación, que puede y debe empezar a las 24 h de la intervención quirúrgica con un calzado adecuado que permita apoyarse en el talón. Éste es un estudio piloto que ha querido demostrar que el bloqueo continuo tibial posterior a nivel del tobillo puede ser una técnica analgésica eficaz, segura y factible, sin pretender establecer de entrada un régimen analgésico idóneo. Son necesarios nuevos estudios para ampliar la muestra de pacientes y adecuar la pauta de infusión por una que permita la administración de bolos. BIBLIOGRAFÍA 1. Bonica JJ. Postoperative pain. En Bonica JJ, ed. The management of pain. Malvern; Lea & Febirger 1990; Beauregard L, Pomp A, Choiniere M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998;45(4): Needoff M, Radford P, Costigan P. Local anesthesia for postoperative pain relief after foot surgery: a prospective clinical trial. Foot Ankle Int 1995;16: Torres LM. Dolor postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor 1999; SuppIII. 5. White P. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;94(3): García Camarero EJ. Bloqueos regionales en dolor postoperatorio. En De Andrés J. Puesta al día en anestesia regional y tratamiento del dolor. Volumen VI. Mra ediciones ESRA-España;2003.p Pérez Hernández C. Tratamiento del dolor postoperatorio: Unidades de dolor agudo postoperatorio. Protocolos y Monitorización en nuestra Unidad. En De Andrés J. Puesta al día en anestesia regional y tratamiento del dolor. Volumen VI. Mra ediciones ESRA-España 2003; Rawal N. Perineural postoperative analgesia in outpatient setting. En De Andrés J. Puesta al día en anestesia regional y tratamiento del dolor. Volumen VI. Mra ediciones ESRA-España 2003; Enneking FK, Ilfeld BM. Major surgery in the ambulatory environment: continous catheters and home infusions. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16(2): Chelly JE, Delaunay L, Williams B, Borghi B. Outpatient lower extremity infusion. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16(2): Rawal N, Allvin R, Axelsson K, Hallen J, Ekback G, Ohlsson T, Amilon A. Patient-controlled regional analgesia (PCRA) at home: Controlled comparison between bupivacaine and ropivacaine brachial plexus analgesia. Anesthesiology 2002;96(6): Ilfeld BM, Enneking FK. A portable pump providing over four days of patient-controlled analgesia by perineural infusion at home. Reg Anesth Pain Med 2002;27(1): Capdevila X, Macaire P, Aknin P, Dadure C, Bernard N, Lopez S. Patient-controlled perineural analgesia after ambulatory orthopedic surgery: a comparison of electronic versus elastomeric pumps. Anesth Analg 2003;96(2): Ganapathy S, Amendola A, Fowler PJ, Ling E. Elastomeric pumps for ambulatory patient controlled regional analgesia. Can J Anesth 2000;47(9): Ilfeld B, Enneking K. Ambulatory perineural local anesthetic infusion. Reg Anesth 2003;7: Rawal N. Analgesia for day-case surgery. Br J Anaesth 2001;87(1): Ilfeld BM, Morey TE, Wang RD, Enneking FK. Continuous popliteal sciatic nerve block for postoperative pain control at home. A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesthesiology 2002; 97(4): Chelly JE, Williams BA. Continuous perineural infusions. Reg Anesth Pain Med 2004;29(1): Bertini L, Borghi B, Grossi P, Casati A, Fanelli G. Continuous peripheral block in foot surgery. Minerva Anestesiol 2001;67(9 Suppl 1): Valladares G, Martínez-Navas A, Vázquez-Gutiérrez T, Merino S, Reina M, Echevarría M. Analgesia postoperatoria en la cirugía del pie y tobillo mediante bloqueo ciático poplíteo lateral con ropivacaína. Rev Soc Esp Dolor 2004;11: Avellanal M, Ojea R, Pelaez M. New approach to tibial nerve by infrapopliteal posterior block. Reg Anesth 1996;21(6): Coleman M, Peng P. A new approach to blockade of the posterior tibial nerve. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(6):