Estudio comparativo de 4 abordajes para el bloqueo del nervio safeno interno

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004; 51: ) ORIGINAL Estudio comparativo de 4 abordajes para el bloqueo del nervio safeno interno M. Taboada*, D. Lorenzo**, J. Oliveira**, B. Bascuas**, J. Pérez**, J. Rodríguez*, J. Cortés***, J. Álvarez**** Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Resumen OBJETIVOS: El propósito de nuestro estudio fue valorar la eficacia de cuatro técnicas distintas para bloquear el nervio safeno interno con 10 ml de mepivacaína 1,5%. MÉTODOS: Ochenta pacientes ASA I-II programados para cirugía del pie (hallux valgus), a los que se les iba a realizar como técnica anestésica un bloqueo combinado del nervio ciático y safeno, fueron randomizados para bloquear el nervio safeno con una de las siguientes técnicas: abordaje paravenoso (BSPV, n = 20), abordaje transartorial (BSTS, n = 20), abordaje femoral inguinal con neuroestimulador (BSFN, n = 20) y la técnica de infiltración subcutánea entre tuberosidad tibial y músculo gastrocnemio interno (BSC, n = 20). A todos los pacientes se les colocó el manguito de isquemia 10 cm por debajo de la rodilla. Se valoró el bloqueo sensitivo en la zona interna del tobillo mediante técnica del pinchazo a los 30 minutos (porcentaje de éxitos), la tolerancia al manguito de isquemia y la incomodidad de la técnica para el paciente. RESULTADOS: Los cuatro grupos fueron similares en cuanto a sexo, peso, edad y talla. El abordaje femoral inguinal con neuroestimulador demostró ser el más efectivo (95%), siendo significativamente superior a los otros tres abordajes (p < 0,05). El porcentaje de éxitos en los grupos BSPV, BSTS y BSC fue 60%, 50% y 45% respectivamente. El torniquete fue bien tolerado en el 100% de los pacientes que recibieron un BSFN, frente al BSPV (70%), BSTS (65%) y BSC (60%). En el BSPV y el BSC los pacientes refirieron una mayor molestia durante la realización del bloqueo en comparación con el BSFN y BSTS (p < 0,05). CONCLUSIONES: El bloqueo del nervio safeno interno mediante el bloqueo del nervio femoral inguinal con neuroestimulador demostró ser el abordaje con el que se consigue un mayor porcentaje de éxitos en comparación a los abordajes paravenoso, transartorial o la técnica de infiltración subcutánea entre la tuberosidad tibial y el músculo gastrocnemio interno. Palabras clave: Anestesia locorregional: Bloqueo del nervio femoral. Bloqueo del nervio safeno. Mepivacaína. *Médico Adjunto. **Médico Residente. ***Jefe de Sección. ****Jefe de Servicio y Profesor de la Universidad de Santiago de Compostela. Correspondencia: Manuel Taboada Muñiz Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela Travesía da Choupana s/n Santiago de Compostela (La Coruña) manutabo@mixmail.com Aceptado para su publicación en julio de Comparison of 4 techniques for internal saphenous nerve block Summary OBJETIVE: To assess the efficacy of 4 techniques for internal saphenous nerve block with 10 ml of 1.5% mepivacaine. METHODS: Eighty ASA I-II patients scheduled for foot (hallux valgus) surgery with combined sciatic and saphenous nerve blocks were randomized to receive the saphenous nerve block by one of the following techniques: a paravenous approach (n=20), a transsartorial approach (n=20), a femoral nerve approach in the inguinal region using a nerve stimulator (n=20), and by subcutaneous infiltration between the tibial tuberosity and the internal gastrocnemius muscle (n=20). A pressure cuff was placed 10 cm below the knee of all patients. Success was assessed by pin prick inside the ankle 30 minutes after initiation of the block. Tolerance of the pressure cuff and discomfort during performance of the technique were also assessed. RESULTS: The 4 groups were similar as to distribution of males and females and mean weight, age, and height. Blocking the saphenous nerve by way of the femoral nerve in the inguinal region was the most effective approach (success in 95% of patients), significantly better than the other 3 techniques (P<0.05). The paravenous approach was successful in 60% of cases, the transsartorial approach in 50%, and the subcutaneous infiltration technique in 45%. The pressure cuff was well tolerated by all patients (100%) in whom the femoral nerve approach was used. The cuff was tolerated by 70% in the paravenous approach group, by 65% in the transsartorial approach group, and by 60% in the subcutaneous infiltration group. Patients reported more discomfort during initiation of the blockade in the paravenous approach and subcutaneous infiltration groups than in the femoral nerve or transsartorial approach groups (P<0.05). CONCLUSION: The femoral nerve approach in the inguinal region, with nerve stimulator, to block the internal saphenous nerve led to a larger number of successful blocks than did the paravenous or transsartorial approaches, or the technique of subcutaneous infiltration between the tibial tuberosity and internal gastrocnemius muscle. Key words: Anesthesia, local, regional: femoral nerve block, Saphenous nerve block. Mepivacaine

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004 de infiltración subcutánea entre la tuberosidad tibial y el músculo gastrocnemio interno 1. Material y métodos Fig. 1. A: Distribución cutánea del nervio safeno interno. Introducción El nervio safeno interno es un nervio puramente sensitivo, rama terminal del nervio femoral, que inerva la parte anteromedial de la pierna desde la rodilla hasta el pie, incluyendo el maleolo medial y frecuentemente la parte medial del pie (Figura 1). Se trata de una rama terminal del nervio crural (rama más voluminosa del plexo lumbar también llamado nervio femoral). El nervio crural a nivel del ligamento inguinal o un poco por debajo, se divide en las ramas anteriores (nervios musculocutáneos interno y externo), y una rama posterior también llamada nervio del cuadriceps que a su vez se dividirá en cuatro ramas motrices para los cuatro músculos componentes del cuadriceps y una rama sensitiva llamada nervio safeno interno, que seguirá el recorrido de la vena safena por la cara anterointerna de la pierna hasta el maleolo interno 1,2. Con frecuencia se requiere anestesia en la distribución del nervio safeno interno para procedimientos quirúrgicos por debajo de la rodilla. Esto se puede conseguir bloqueando el nervio femoral o el nervio safeno interno. Clásicamente el nervio safeno interno era bloqueado con una infiltración subcutánea en la zona interna de la pierna por debajo del nivel de la rodilla, entre la tuberosidad tibial y músculo gastrocnemio interno 1. Posteriormente se han descrito distintos abordajes para bloquear dicho nervio basándose tanto en referencias anatómicas como en la utilización de neuroestimulación o ultrasonidos, variando el porcentaje de éxitos entre % 3-7. El propósito de nuestro estudio fue comparar la eficacia para bloquear el nervio safeno interno utilizando el bloqueo del nervio femoral inguinal con neuroestimulador 5 y tres técnicas basadas en referencias anatómicas: abordaje paravenoso 3, abordaje transartorial 4, y la técnica Tras la aprobación del comité ético de nuestro Hospital y la obtención del consentimiento informado, se realizó un estudio prospectivo en ochenta pacientes ASA I-II, con edades comprendidas entre años, programados para cirugía del pie (hallux valgus), a los que se les iba a realizar un bloqueo combinado de los nervios ciático y safeno interno. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad neuromuscular, ASA III o IV, diabetes mellitus, pacientes anticoagulados y presencia de signos clínicos de infección cutánea en el lugar de la punción. Los pacientes fueron aleatorizados para bloquear el nervio safeno interno con una de las siguientes técnicas: abordaje paravenoso (Grupo 1, n = 20), abordaje transartorial (Grupo 2, n = 20), abordaje femoral inguinal con neuroestimulador (Grupo 3, n = 20) y la técnica de infiltración subcutánea entre tuberosidad tibial y músculo gastrocnemio interno (Grupo 4, n = 20). Previo a realizar la técnica anestésica, los pacientes fueron premedicados con 1-2 mg de midazolam y monitorizados con pulsioximetría, electrocardiografía y tensión arterial incruenta. Todos los bloqueos fueron realizados por un anestesiólogo con experiencia en técnicas regionales, y en concreto con bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior. Se utilizó en todos los pacientes una aguja de bisel corto y aislada 22 G de 80 mm de longitud (Pajunk, Medizintechnologie, Geisingen, Alemania). Previo a la realización del bloqueo del nervio safeno interno se realizó un bloqueo del nervio ciático con 20 ml de ropivacaína 0,75%, utilizando indistintamente el abordaje subglúteo 8-9 o clásico de Labat 8,10 con la técnica de inyección única. En caso de un bloqueo del nervio ciático incompleto a los 30 minutos de la punción, se realizaba un refuerzo a nivel poplíteo utilizando un abordaje lateral a 11 cm del epicóndilo lateral femoral, inyectando 10 ml de ropivacaína 0,75% 11,12. A los pacientes del grupo 1 se realizó el abordaje paravenoso descrito recientemente por De Mey y cols. 3 (Figura 2). Se colocó al paciente un torniquete a nivel de la pierna intentando localizar la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial, en la zona interna de la pierna. Posteriormente se inyectó subcutáneamente 10 ml de mepivacaína 1,5% en las proximidades de la vena. En todos los pacientes a los que se realizó esta técnica también se valoró la facilidad para localizar la vena safena interna

3 M. TABOADA ET AL Estudio comparativo de 4 abordajes para el bloqueo del nervio safeno interno Fig. 2. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje paravenoso. Se coloca un torniquete a nivel de la pierna para intentar localizar la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial y se infiltra subcutáneamente el anestésico local. A los pacientes del grupo 2 se realizó el abordaje transsartorial descrito por van der Wal M y cols. 4 (Figura 3). Se colocó al paciente en decúbito supino con la pierna en rotación externa. El músculo sartorio se palpa fácilmente en la parte medial, inmediatamente por encima de la rodilla. A este nivel, tras realizar un habón cutáneo con anestésico local, se hizo avanzar la aguja conectada a una jeringa con aire, perpendicularmente a través del músculo sartorio hasta obtener una pérdida de resistencia, momento en el que se inyectó lentamente 10 ml de mepivacaína 1,5%. A los pacientes del grupo 3 se realizó un bloqueo del nervio femoral inguinal con neuroestimulador para bloquear el nervio safeno interno (Figura 4) 13. Se colocó al paciente en decúbito supino y se trazó una línea Fig. 3. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje transartorial. Se palpa fácilmente el músculo sartorio en la parte medial, inmediatamente por encima de la rodilla. Se hace avanzar la aguja conectada a una jeringa con aire perpendicularmente hasta obtener una pérdida de resistencia, momento en el que se inyecta el anestésico local. que une la espina ilíaca anterosuperior y la prominencia del pubis. A nivel de esta línea y una vez localizado el pulso de la arteria femoral, se introdujo la aguja conectada a un neuroestimulador (Pajunk, Medizintechnologie, Alemania), 0,5-1 cm lateral a la arteria en un ángulo de 30-40º hasta encontrar una respuesta motora del cuadriceps (movimiento de la rótula). Inicialmente comenzamos con una intensidad de 1,5-2 ma, una frecuencia de estimulación de 2 Hz y una anchura de impulso de estimulación de 0,1 ms. Se consideró una respuesta adecuada cuando se obtenía movimiento del cuadriceps con una intensidad de estimulación menor de 0,5 ma, momento en el que se inyectó lentamente 10 ml de mepivacaína 1,5%. A los pacientes de grupo 4 se realizó la técnica clá- Fig. 4. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje femoral inguinal con neuroestimulador. Se traza una línea que une la espina ilíaca anterosuperior y la prominencia del pubis. Se localiza el pulso de la arteria femoral, y se introduce la aguja conectada al neuroestimulador 0,5-1 cm lateral a la arteria en un ángulo de 30-40º hasta encontrar la respuesta motora del cuadriceps. Fig. 5. Bloqueo del nervio safeno interno clásico. Se realiza una infiltración subcutánea de anestésico local entre la tuberosidad tibial anterior y el músculo gastrocnemio interno

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004 sica para bloquear el nervio safeno interno 1, que consistió en realizar una infiltración subcutánea de 10 ml de mepivacaína 1,5% entre la tuberosidad tibial y el músculo gastrocnemio interno (Figura 5). Los datos fueron recogidos por dos observadores independientes e incluyeron: las características demográficas de los pacientes, duración de la cirugía, el tiempo requerido para realizar el bloqueo, y la incomodidad que supuso para el paciente la realización de esta técnica anestésica, valorada una vez realizada la técnica con una escala analógica visual (EVA) de donde 0: ausencia de dolor, y 100: máximo dolor posible. En todos los pacientes se valoró el bloqueo sensitivo en la zona interna del tobillo mediante la técnica del pinchazo (22G), a los 30 minutos de haber inyectado la totalidad del anestésico local. Se definió éxito de un bloqueo cuando no existía ningún tipo de sensación en la zona interna del tobillo con la técnica del pinchazo a los 30 minutos de haber inyectado el anestésico local. Se valoró la tolerancia al manguito de isquemia, colocado 10 cm por debajo de la rodilla, con una escala numérica: 0: no molestia, 1: molestia leve, 2: molestia moderada-severa. Si el paciente presentaba durante la cirugía un valor >1, se le administraba µg de fentanilo, y si con ello no se conseguía una adecuada analgesia se recurría a la anestesia general. El análisis estadístico fue realizado utilizando el SPSS para Windows, versión 10 (Statistical Package for the Social Sciences). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE) para variables cuantitativas, mientras que las variables cualitativas se presentan como número de casos y porcentajes. Las diferencias entre los pacientes de los cuatro grupos respecto a las variables cualitativas fueron analizadas utilizando la prueba exacta de Fisher, y el test U de Mann-Whitney para variables cuantitativas, realizándose a continuación la corrección de Bonferroni. Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. TABLA I Características demográficas y del tipo de cirugía en los cuatro grupos de pacientes BSPV BSTS BSFN BSC (n=20) (n=20) (n=20) (n=20) Edad (años) 59 ± ± ± ± 12 Peso (Kg) 65 ± ± ± ± 11 Altura (cm) 162 ± ± ± ± 7 Sexo (hombre/mujer) 4/16 3/17 5/15 3/17 Tiempo de cirugía (min) 50 ± 8 50 ± 9 51 ± ± 10 Pacientes que recibieron un refuerzo del nervio ciático 2 (10%) 1 (5%) 2 (10%) 1 (5%) BSPV: Bloqueo del nervio safeno paravenoso. BSTS: Bloqueo del nervio safeno transartorio. BSFN: Bloqueo del nervio femoral inguinal con neuroestimulador. BSC: Bloqueo del nervio safeno con la técnica clásica. Valores expresados como media ± desviación estándar para variables cuantitativas y en número de casos y porcentaje para variables cualitativas. No existen diferencias estadísticamente significativas entre los cuatro grupos de pacientes para las variables descritas. TABLA II Características de los cuatro abordajes para bloquear el nervio safeno interno BSPV BSTS BSFN BSC (n=20) (n=20) (n=20) (n=20) Tiempo requerido en realizar el bloqueo (seg.) 45 ± ± ±124* 30 ± 13 Incomodidad de la técnica (VAS) 66 ± ± 9 23 ± 9 60 ± 11 Número de bloqueos satisfactorios (n (%)) 12 (60%) 10 (50%) 19 (95%)* 9 (45%) Número de pacientes que necesitaron fentanilo (n (%)) 6 (30%) 7 (35%) 0 (0%)* 8 (40%) Tolerancia al manguito de isquemia - Ninguna o mínima molestia 14 (70%) 13 (65%) 20(100%)* 12 (60%) BSPV: Bloqueo del nervio safeno paravenoso. BSTS: Bloqueo del nervio safeno transartorio. BSFN: Bloqueo del nervio femoral con neuroestimulador. BSC: Bloqueo del nervio safeno con la técnica clásica. Valores expresados como media ± desviación estándar para variables cuantitativas y en número de casos y porcentaje para variables cualitativas. * p < 0,05 en el bloqueo del nervio femoral con neuroestimulador (BSFN) frente a los otros tres abordajes p < 0,05 en el bloqueo paravenoso (BSPV) y la técnica clásica (BSC) frente a los otros dos abordajes

5 M. TABOADA ET AL Estudio comparativo de 4 abordajes para el bloqueo del nervio safeno interno Resultados Participaron en el estudio 80 pacientes, 20 pacientes en cada grupo. Los cuatro grupos fueron comparables en edad, sexo, peso y duración de la cirugía (tabla I). En la tabla I podemos observar los pacientes que necesitaron un refuerzo del nervio ciático a nivel poplíteo previo a la cirugía. No existieron diferencias significativas entre los cuatro grupos de pacientes. El tiempo requerido en realizar el bloqueo fue mayor en aquellos pacientes a los que se les realizó un bloqueo del nervio femoral con neuroestimulador (grupo 3), que en los otros tres grupos (tabla II, p < 0,05), sin embargo esta técnica ha demostrado ser muy efectiva (95% de éxitos), siendo significativamente superior a los otros tres abordajes (tabla II, p < 0,05). De los 20 pacientes a los que se les realizó el abordaje paravenoso, únicamente en 9 pacientes se localizó la vena safena interna con facilidad, consiguiendo un bloqueo satisfactorio en el 100% de estos pacientes. En el resto de pacientes existió cierta dificultad para su localización. La tolerancia al torniquete fue mejor en aquellos pacientes que recibieron un bloqueo del nervio femoral con neuroestimulador, no necesitando ningún paciente la administración de fentanilo en comparación a los otros tres grupos (tabla II, p < 0,05). Ningún paciente de los cuatro grupos necesitó administración de anestesia general. Los pacientes a los que se les realizó el abordaje paravenoso (grupo 1) o la técnica convencional de infiltración subcutánea (grupo 4) presentaron una mayor incomodidad durante la realización del bloqueo, que los otros dos grupos de pacientes (tabla II, p < 0,05). Discusión En nuestro estudio hemos comparado la eficacia de cuatro técnicas que realizamos en nuestra práctica habitual para bloquear el nervio safeno interno, observando que el abordaje femoral inguinal con neuroestimulador es el más efectivo, presentando un mayor porcentaje de éxitos y una mayor tolerancia al manguito de isquemia. Se han descrito distintos abordajes para bloquear el nervio safeno interno variando el porcentaje de éxitos entre % 3-7. Algunos de estos abordajes se basan en referencias anatómicas como el abordaje paracóndilo-femoral 14, el abordaje clásico de infiltración subcutánea entre tuberosidad tibial y músculo gastrocnemio interno 1, o el abordaje transartorial con la técnica de pérdida de resistencia 4. Recientemente De Mey y cols. 3 describieron un nuevo abordaje, llamado abordaje paravenoso, utilizando como única referencia anatómica la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial. Se basaron en un estudio anatómico en cinco cadáveres donde observaron una estrecha relación entre la vena y el nervio a nivel de la tuberosidad tibial. Posteriormente realizaron en 20 voluntarios sanos un bloqueo del nervio safeno bilateral, comparando el abordaje paravenoso con la técnica convencional de infiltración subcutánea. Con el abordaje paravenoso obtuvieron un bloqueo sensitivo en el territorio del nervio safeno en los 20 pacientes (100%), mientras que con la técnica clásica solamente en 6 pacientes (33%). Uno de los mayores problemas de esta técnica puede ser la dificultad para localizar la vena safena interna, sobre todo en pacientes obesos. En nuestro estudio hemos obtenido un porcentaje de éxitos considerablemente inferior al estudio de De Mey (60% versus 100%), probablemente debido a la dificultad para localizar la vena. En aquellos pacientes en los que localizamos con facilidad la vena safena interna el porcentaje de éxitos fue igual a los que obtuvo De Mey. Se ha utilizado con éxito los ultrasonidos 15 en aquellos casos en los que existe dificultad para localizar la vena safena y así depositar el anestésico en las proximidades de la misma para bloquear el nervio safeno interno. Un inconveniente de esta técnica es la necesidad de disponer de ecógrafo. Algunos autores han sugerido el uso del neuroestimulador 5-7. Comfort y cols. 7 describieron un abordaje a nivel del cóndilo medial femoral, utilizando una aguja conectada a un neuroestimulador. Su propósito era provocar parestesias en el territorio del nervio safeno interno y mantenerlas con una intensidad de estimulación < 0,4 ma, momento en el que inyectaban el anestésico local. Obtuvieron un alto porcentaje de éxitos (100%), sin embargo necesitaron un tiempo medio de 11 minutos para localizar el nervio. Otros autores han sugerido la utilización del neuroestimulador para obtener la respuesta motora del nervio vasto medial 5,6 (una de las cuatro ramas motoras del cordón posterior del nervio crural), que se encuentra en estrecha relación con el nervio safeno interno a nivel del canal subsartorial, momento en el que se inyectaba el anestésico local y por proximidad se bloqueaba el nervio safeno interno. La estimulación nerviosa transcutánea con la que se obtiene una respuesta motora, se ha descrito para localizar el lugar de punción en los bloqueos nerviosos interescalénicos, axilares o femorales 16,17. De una forma similar Stone 18 utilizó la estimulación transcutánea para provocar parestesias en el territorio del nervio safeno interno y así localizar el lugar de punción para inyectar el anestésico local. El bloqueo del nervio femoral 19 se ha utilizado con éxito para analgesia perioperatoria en fracturas abiertas

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 9, 2004 de fémur y postoperatoria de artroscopias y cirugía del ligamento cruzado anterior de la rodilla, o asociado al bloqueo ciático, obturador y femorocutáneo para cirugía de la extremidad inferior 2,11,20. Normalmente con 20 ml es suficiente para bloquear este nervio. Casati y cols. 21 estudiaron la posibilidad de disminuir el volumen de anestésico local necesario para bloquear el nervio femoral utilizando una técnica de inyección múltiple. Observaron que con la técnica de inyección múltiple (localizando tres respuestas motoras diferentes), necesitaban menor cantidad de ropivacaína 0,5% para bloquear el nervio femoral (14 [12-16] ml) que con la técnica de inyección única (23 [20-26] ml). En nuestro estudio, a diferencia del de Casati 21 no se pretendía bloquear el nervio femoral. Observamos que depositando 10 ml de anestésico local cuando realizamos el bloqueo del nervio femoral con la ayuda de un neuroestimulador, estimulando el nervio del músculo recto anterior con una intensidad < 0,5 ma, conseguimos en un alto porcentaje de pacientes bloquear el nervio safeno interno. La punta de la aguja en este caso probablemente esté muy próxima a la rama posterior del nervio crural donde se encuentran las cuatro ramas motoras para el músculo cuadriceps y la rama sensitiva del nervio safeno interno, con lo que pequeñas cantidades de anestésico local deberían ser suficientes para bloquear dicha rama sensitiva. Al igual que otros autores se basaron en referencias anatómicas como formas indirectas de aproximación al nervio safeno interno, en este estudio demostramos que la utilización de la neuroestimulación para localizar ramas motoras del nervio femoral, que se encuentran en íntima relación al nervio safeno interno, puede ser otra forma indirecta de aproximación a dicho nervio. En conclusión, el bloqueo del nervio safeno interno mediante el bloqueo del nervio femoral inguinal con neuroestimulador demostró ser el abordaje con el que se consigue un mayor porcentaje de éxitos en comparación con técnicas basadas en referencias anatómicas como son el abordaje paravenoso, el abordaje transartorial, o la técnica de infiltración subcutánea entre tuberosidad tibial y músculo gastrocnemio interno. Sería interesante comparar esta técnica a otras que también utilicen el neuroestimulador para bloquear el nervio safeno interno. BIBLIOGRAFÍA 1. Cousins MJ, Bridenbaugh PO. Neural blockade. 3rd ed. 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