Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) REVISIÓN Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior M. Taboada Muñiz*,a, J. Rodríguez**,a, J. Álvarez Escudero***,a, J. Cortés **,a, P. G. Atanassoff****,b a Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. b Yale University School of Medicine. New Haven. Resumen A pesar de que los bloqueos nerviosos periféricos (BNP) de la extremidad inferior ofrecen una serie de ventajas sobre las técnicas neuroaxiales y la anestesia general, su utilización aún no está totalmente establecida. El uso poco frecuente de los BNP de la extremidad inferior puede deberse a un inadecuado aprendizaje, la necesidad de realizar varias inyecciones y de tiempo para la instauración del bloqueo, así como la falta de familiaridad tanto del anestesiólogo como del cirujano de los beneficios de las técnicas regionales. En los últimos años parece existir un mayor interés por estas técnicas, apareciendo numerosas publicaciones enfocadas a la realización de BNP de la extremidad inferior, tanto para anestesia quirúrgica como para analgesia postoperatoria. Pretendemos realizar una revisión de los principales abordajes para bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior y la indicación de cada uno de ellos. Palabras clave: Anestesia, técnicas: bloqueos nerviosos periféricos. Dolor, postoperatorio. Peripheral nerve blocks on the lower limb for surgical anesthesia and postoperative analgesia Summary Even though peripheral nerve blocks (PNB) on the lower limb offer advantages over neuroaxial blockades and general anesthesia, their use has not been fully established. The infrequency with which PNBs are used may be due to inadequate learning, the need to make several injections, the time until onset of block, or anesthesiologists and surgeons lack of familiarity with the benefits of regional blocks. Interest seems to have increased in recent years, as numerous publications have focused on lower limb PNBs for surgery and postoperative analgesia. Our aim was to review the main approaches used and the indications for each. Key words: Anesthesia, technique: peripheral nerve blocks. Pain, postoperative. Introducción Aunque hay similitudes entre la inervación y las referencias anatómicas de la extremidad superior e inferior son menos las técnicas para bloqueos nerviosos periféricos (BNP) del miembro inferior que del superior y no se realizan con tanta frecuencia. La * Médico Residente ** Médico Adjunto *** Jefe de Servicio y Profesor. **** Associate Professor of Anesthesiology. Correspondencia: Manuel Taboada Muñiz Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Travesía da Choupana s/n Santiago de Compostela (La Coruña) Aceptado para su publicación en octubre de mayoría de los anestesiólogos prefieren realizar técnicas espinales y/o epidurales a los BNP, a pesar de las potenciales desventajas que presentan, sobre todo en cirugía ambulatoria (riesgo de cefalea postpunción dural, dolor lumbar, hipotensión postural) 1,2. Recientemente se ha publicado un estudio donde se revisan anestesias regionales realizadas en Francia 3, siendo un 21% ( anestesias) bloqueos nerviosos periféricos. En este estudio se observó que la incidencia de complicaciones graves, incluyendo parada cardíaca y lesiones neurológicas, era menor en aquellos pacientes que recibieron BNP comparados con aquellos que recibieron técnicas neuroaxiales. Las técnicas neuroaxiales están contraindicadas en pacientes anticoagulados 4 y ocasionalmente en pacientes febriles debido a las catastróficas complicaciones que podrían conllevar como el hematoma epidural o la infección del sistema nervioso central. En los últimos años ha aumentado la pre

2 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior ocupación, tras la aparición en la literatura de daños neurológicos permanentes, por la formación de hematomas epidurales después de haber realizado técnicas neuroaxiales en pacientes que tomaban fármacos que alteraban la hemostasia 5. Llau y cols. 6 realizaron recientemente una serie de recomendaciones de seguridad, que se deberían de tener muy en cuenta, sobre el empleo de técnicas regionales en pacientes que toman fármacos que alteran la hemostasia. Aunque es difícil cuantificar la incidencia de complicaciones infecciosas o hemorrágicas en los BNP, la escasez de artículos publicados al respecto sugiere que el riesgo es mínimo. Otras ventajas de los BNP en comparación a las técnicas neuroaxiales son los menores cambios hemodinámicos que se producen y la preservación de la función intestinal y vesical. Aunque los BNP de la extremidad inferior ofrecen ventajas potenciales sobre las técnicas neuroaxiales 7,8, la mayoría de anestesiólogos no los realizan en su práctica habitual. En 1998 se publicó una encuesta realizada en los EE.UU. que revelaba la infrautilización de los BNP y en particular los BNP de la extremidad inferior 9. El 98% de los encuestados utilizaban regularmente en su práctica habitual alguna técnica anestésica regional, pero muy pocos eran los que utilizaban BNP, realizando un 60% de los anestesiólogos menos de 5 BNP al mes. Fueron los BNP de la extremidad superior los más frecuentemente utilizados, realizando el bloqueo axilar y el interescalénico el 88% y el 61% de los anestesiólogos encuestados respectivamente, en comparación con los BNP de la extremidad inferior (femoral 32%, ciático 22%, poplíteo 11%). Hadzic 9 revisó comunicaciones que fueron presentados en cinco reuniones nacionales de la American Society of Anesthesiologists (ASA) desde y solamente 50 comunicaciones (0,8%) eran estudios enfocados a BNP, y de estas únicamente 12 (0,2%) dirigidas a BNP de la extremidad inferior. En el mismo período se revisaron 479 comunicaciones presentadas en las reuniones anuales de la American Society of Regional Anesthesia (ASRA) documentándose 72 (15%) referidas a BNP y 17 (3,5%) de BNP de la extremidad inferior. Si comparamos las comunicaciones sobre anestesia regional presentados en 1995 en la reunión de la European Society of Anesthsiologists (ESA) y el de la ASA, observamos que el porcentaje de comunicaciones sobre anestesia regional fue ligeramente superior en la reunión de la ESA (6,1% frente a 4,2%), sin presentar diferencias significativas. En los últimos años parece existir un incremento progresivo en la utilización de técnicas locorregionales con numerosas publicaciones enfocadas a la realización de BNP de la extremidad inferior. Anatomía La inervación de la extremidad inferior está formada por los plexos lumbar y sacro. El plexo lumbar se forma a nivel del músculo psoas por las ramas anteriores de las cuatro primeras raíces lumbares (L1-L4), incluyendo frecuentemente una rama de la última raíz torácica (T12) y ocasionalmente una rama de la quinta raíz lumbar (L5). El plexo sacro se deriva de las ramas anteriores de la cuarta y quinta raíz lumbar y de las dos o tres primeras raíces sacras (L4-S3). Estos dos plexos dan lugar a los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitocrural y cinco nervios mayores que inervan toda la extremidad inferior. El nervio femorocutáneo, nervio femoral, y el nervio obturador derivan del plexo lumbar. Del plexo sacro derivan el nervio cutáneo posterior del muslo y el nervio ciático, que dejan la pelvis a través del agujero sacrociático. El nervio ciático es básicamente una asociación del nervio tibial posterior derivado de las ramas ventrales de los troncos anteriores de L4-S3 y el nervio peroneo común derivado de las ramas dorsales de los mismos segmentos. Estos dos nervios descienden como nervio ciático por la cara posterior del muslo hasta separarse a nivel del hueco poplíteo. Bloqueo del plexo lumbar y del nervio femoral Cuando consideramos el abordaje para bloquear el plexo lumbar, la anatomía del músculo psoas y su fascia, la cual se extiende por encima del músculo ilíaco es lo más importante. La distribución anatómica de dicha fascia hace posible el abordaje del plexo por dos vías. Una es la técnica inguinal paravascular o también llamada del compartimento de la fascia ilíaca, y la segunda es la técnica paravertebral clásica o también llamado del compartimento del psoas. Farny y cols. 13 describieron la relación entre el plexo lumbar, el músculo psoas y sus referencias anatómicas tanto superficiales como profundas. Realizaron la disección de 4 cadáveres y estudiaron imágenes de tomografía computerizada de la región lumbosacra, demostrándose que el plexo lumbar a nivel de la vértebra L5 se encuentra en el espesor del músculo psoas mayor. En su recorrido intramuscular el nervio femoral se localiza entre los nervios femorocutáneo (lateralmente) y obturador (medialmente). Sin embargo, mientras que los nervios femoral y femorocutáneo siempre se encuentran en el espesor del músculo psoas, el nervio obturador lo podemos encontrar en ese mismo plano o lo que es más importante, por fuera del músculo. Estas variaciones anatómicas pueden explicar los resultados de varios autores 14,15, incapaces en

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 Fig. 1. Bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior clásico o bloqueo del compartimento del psoas. Las referencias utilizadas son una línea que une las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las apófisis transversas de L3- L4 se introduce una aguja perpendicularmente a la piel. (EIPS: espina ilíaca póstero-superior). ocasiones de bloquear el nervio obturador cuando realizaban el bloqueo "3 en 1". El bloqueo del plexo lumbar utilizando el abordaje posterior paravertebral clásico o bloqueo del compartimento del psoas (figura 1), se realiza habitualmente con el paciente en decúbito lateral o decúbito prono. Las referencias utilizadas son una línea que une las apófisis espinosas de las vértebras lumbares. Aproximadamente 3-4 cm lateral a esa línea, a nivel de las apófisis transversas de L3-L4 se introduce una aguja de mm perpendicularmente a la piel hasta contactar con la apófisis transversa a una profundidad de 4-5 cm, momento en el que se retira parcialmente la aguja y se reintroduce en dirección cefálica lentamente hasta localizar el nervio. Para asegurar la adecuada localización de la aguja en las proximidades del nervio se puede utilizar un neuroestimulador buscando la respuesta motora correspondiente al nervio femoral con una intensidad menor de 0,5 ma o con parestesias. Recientemente se ha demostrado que la guía por medio de ultrasonidos puede ser de gran ayuda para verificar la correcta posición de la aguja en el interior del compartimento del psoas 16. Normalmente ml de anestésico local (AL) son suficientes para realizar este bloqueo. Farny 17 realizó el bloqueo del plexo lumbar por vía posterior en combinación con el bloqueo del nervio ciático y midió los niveles plasmáticos tras inyectar 680 mg de lidocaína con adrenalina. Elmas 18 utilizó la misma dosis para realizar un bloqueo combinado ciático-femoral utilizando el abordaje inguinal vascular. En los dos casos los niveles plasmáticos de lidocaína se encontraron dentro de los límites normales a pesar de utilizarse altas dosis de AL. En el abordaje inguinal paravascular del plexo lumbar o bloqueo "3 en 1" 19, se accede al nervio femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Con una aguja conectada a un neuroestimulador se introduce en ese punto con una dirección ligeramente craneal. Cuando nos encontramos con la respuesta motora del músculo cuádriceps con un amperaje menor de 0,5 ma indicará que la punta de la aguja estará en las proximidades del nervio femoral e inyectaremos el AL. Un volumen de ml es suficiente para bloquear el nervio femoral, pero se necesitará un mayor volumen para que el AL pueda abarcar también a los nervios femorocutáneo y obturador. Se ha utilizado la ultrasonografía para visualizar los vasos y el nervio femoral 20,21 y colocar la aguja en las proximidades del nervio. Se comparó con la técnica convencional guiada por neuroestimulación demostrándose que las necesidades de AL para realizar el bloqueo "3 en 1" eran menores, con una mayor frecuencia de éxitos (95% frente a 80%) y una mayor rapidez en la instauración del bloqueo (13 min frente a 27 min) cuando se localizaba el nervio guiado por ultrasonidos. Fue Winnie 19 el primero en describir el abordaje inguinal paravascular o bloqueo "3 en 1". Esta técnica se basa en la existencia de una vaina que envuelve al nervio femoral, formada por las aponeurosis del músculo ilíaco, psoas y fascia transversalis, formando un conducto que transporta el AL cranealmente hasta el nivel del plexo lumbar si se inyecta suficiente volumen (mínimo de 20 ml). Esta hipótesis fue más tarde reafirmada por otros autores 22. La teoría de que con una inyección única de AL se pueden bloquear los tres nervios mayores (femoral, femorocutáneo y obturador) responsables de la inervación de la parte anterior, medial y lateral del muslo ha sido puesta en duda 14, Ritter 23 inyectó altos volúmenes de azul de metileno (hasta 40 ml) en cadáveres humanos no pudiendo demostrar la inclusión del nervio obturador en la mayoría de los casos. Con la utilización de la electromiografía 14,26 se demostró que incluso con volúmenes de 50 ml de AL en ocasiones no es suficiente para bloquear el nervio obturador. Más recientemente Marhofer 27 utilizando imágenes de resonancia magnética comprobó que en al abordaje "3 en 1" el AL difunde en una dirección caudal, lateral y ligeramente medial, contrariamente a lo que se suponía hasta ese momento de que la solución anestésica difundía cranealmente y podía bloquear el plexo lumbar. Como señaló Manssur 28, este abordaje podría ser llamado "bloqueo 2 en 1" incluyendo a los nervios femoral y femorocutáneo. El bloqueo continuo del nervio femoral se utilizó de forma aislada o conjuntamente al nervio ciático para control del dolor postoperatorio tras cirugía de rodilla

4 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior Fig. 2. Bloqueo del nervio safeno interno utilizando el abordaje paravenoso. Se localiza la vena safena interna a nivel de la tuberosidad tibial y se infiltra subcutáneamente 5 ml de anestésico local. y cadera, demostrando una buena calidad analgésica con una baja incidencia de sedación y emesis Una vez localizado el nervio mediante neuroestimulación continua, se introduce un catéter en la teórica vaina del nervio femoral, por debajo de la fascia ilíaca. Se observó en estudios radiográficos 33 que la punta del catéter alcanzaba la zona del plexo lumbar en el 23% de los casos (grupo 1), y discurría en la profundidad de la parte medial y lateral de la fascia ilíaca en el 33% y 37% de los casos respectivamente (grupo 2 y 3). En aquellos pacientes en los que la punta del catéter se encontraba en las proximidades del plexo lumbar se consiguió un bloqueo "3 en 1" completo en el 91% de los casos, mientras que en el resto de pacientes el porcentaje de bloqueos completos fue menor del 55%. Comparando los pacientes de los grupos 2 y 3, se observó un bloqueo del nervio femoral en el 100% y 94% de los pacientes, del nervio femorocutáneo en el 52% y 94% de los pacientes y del nervio obturador en el 82% y 27% de los pacientes. Se concluyó que durante un bloqueo "3 en 1" continuo el catéter raramente alcanza el plexo lumbar, y la calidad del bloqueo sensitivo y motor depende de la localización de la punta del catéter debajo de la fascia ilíaca. El riesgo de complicaciones bacterianas es pequeño con el uso de catéteres a nivel del nervio femoral durante períodos de alrededor de 48 horas, aunque la frecuencia de colonización es alta 34. por debajo de la rodilla. El nervio safeno es un nervio puramente sensitivo, que inerva la parte anteromedial de la pierna, desde la rodilla hasta el pie, incluyendo el maleolo medial y frecuentemente la parte medial del pie. Colocando la rodilla en un ángulo de 45º dejando visible la cara interna de la rodilla, el nervio safeno puede bloquearse a nivel del músculo sartorio 35 unos centímetros por encima del cóndilo femoral interno, buscando una pérdida de resistencia al atravesar el músculo o con ayuda de un neuroestimulador buscando parestesias en la zona inervada por el nervio. Comfort y cols. 36 utilizaron 10 ml de lidocaína 2% para comparar a nivel del músculo sartorio la técnica de pérdida de resistencia (PR) y la técnica con neuroestimulación (NR). Con la técnica PR utilizaron una aguja Tuohy 20 G. con la que atravesaban el músculo sartorio hasta notar una pérdida de resistencia, momento en el que habían atravesado el músculo, a una profundidad media de 3 cm, inyectando entonces el AL. Con la técnica de NR, guiaban la aguja a una profundidad media de 2,8 cm hasta encontrar parestesias a nivel del maleolo medial con una intensidad menor de 0,5 ma, momento en el que inyectaban el AL. A pesar de que con la técnica de NR se necesitó más tiempo para realizar el bloqueo, se consiguió bloquear la zona correspondiente al nervio safeno en todos los pacientes comparado con el 72% de éxito con la técnica de PR. En un estudio más reciente se describe el abordaje paravenoso 37 para bloquear el nervio safeno a nivel de la tuberosidad tibial (figura 2) y lo compara con la técnica convencional de infiltrar subcutáneamente anestésico local entre la tuberosidad tibial y el músculo gastrocnemio interno Tras realizar un estudio anatómico en 5 cadáveres encontraron el nervio safeno interno muy cercano a la vena safena a nivel de la tuberosidad tibial. Posteriormente se realizó en 20 voluntarios sanos un bloqueo del nervio safeno bilateral con 5 ml de mepivacaína al 2%, en una pierna utilizando la técnica convencional y en la otra el abordaje paravenoso. El abordaje paravenoso produjo un bloqueo sensitivo en el territorio del nervio safeno en los 20 pacientes, mientras que con la técnica convencional solamente en 6 pacientes (33%). El nervio safeno puede ser bloqueado de forma efectiva con el abordaje paravenoso utilizando únicamente 5 ml de AL y tiene la ventaja añadida de la facilidad para identificar sus referencias (la vena safena). Bloqueo del nervio safeno Con frecuencia se requiere anestesia en la distribución del nervio safeno para procedimientos quirúrgicos Bloqueo del nervio femorocutáneo El nervio femorocutáneo es bloqueado habitualmente cuando se realiza el bloqueo del compartimento del psoas, o cuando se utiliza suficiente volumen de AL en

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 el abordaje inguinal paravascular. Pero este nervio puede ser bloqueado también individualmente. Una vez que el nervio ha pasado por debajo de la fascia ilíaca y atravesado el músculo ilíaco, sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal aproximadamente 1-2 cm medial a la espina ilíaca anterior. Se divide en una rama anterior y otra posterior inervando esencialmente la región anteroexterna del muslo. Un estudio anatómico en cadáveres 40 demostró que el nervio femorocutáneo puede tener variaciones en su curso, y de forma particular en su número de ramas debajo del ligamento inguinal. El nervio se encuentra debajo del ligamento inguinal a una distancia de 1,52 ± 0,84 cm medial a la espina ilíaca anterosuperior. Para bloquearlo se introduce una aguja perpendicularmente a la piel, 2-3 cm medial e inferior a la espina ilíaca anterior 38. Se avanza la aguja a través de la fascia lata y una vez atravesada se depositan 10 ml de AL moviendo la aguja en abanico por debajo y por encima de la fascia lata. Pero esta técnica tiene resultados dispares. Shannon 41 comparó el método convencional descrito previamente con la técnica con neuroestimulador, y demostró un notable aumento del porcentaje de éxitos con esta última (40% de éxitos con la técnica convencional frente a 100% con la neuroestimulación). El bloqueo de este nervio está indicado para procedimientos que incluyan la parte lateral de la cadera o región anteroexterna del muslo. Bloqueo del nervio obturador Frecuentemente el bloqueo del nervio obturador es utilizado para aliviar el dolor de la articulación de la cadera y tratar los espasmos de los músculos adductores del muslo. Una rama del nervio obturador inerva la región anteromedial de la articulación de la cadera, mientras que los nervios ciático y femoral son responsables del resto de la inervación de la cadera. Este nervio también tiene importancia en la cirugía de la rodilla y en procedimientos urológicos, como en la resección de tumores de la pared lateral de la vejiga. El nervio obturador deja el plexo lumbar en el interior del músculo psoas, abandonando dicho músculo por su margen interno y saliendo de la pelvis por el agujero obturador. A nivel del agujero obturador se divide dando ramas sensitivas para la cara interna del muslo hasta la rodilla y las articulaciones de la cadera y la rodilla, y ramas motoras para el grupo muscular adductor del muslo 38. El nervio obturador circula cerca de la pared lateral de la vejiga, el cuello vesical y la uretra prostática lateral en su trayecto a través de la pelvis. La estimulación directa de este nervio con un electrocauterio durante la cirugía de próstata o de vejiga urinaria puede causar una contracción violenta del músculo aductor del muslo y llevar a complicaciones como la perforación de la vejiga o sangrado. Los pacientes que se someten a este tipo de cirugías bajo bloqueos neuroaxiales o anestesia general sin relajantes musculares pueden tener este problema, por lo que el bloqueo del nervio obturador es utilizado con frecuencia durante la cirugía urológica. En ocasiones podría ser necesario un bloqueo del nervio obturador bilateral en pacientes con tumores bilaterales de la vejiga urinaria. Los niveles plasmáticos de lidocaína después de realizar un bloqueo del nervio obturador bilateral con un total de 30 ml de lidocaína 2% con vasoconstrictor se encontraron dentro de límites normales 42. El bloqueo del nervio obturador también se ha utilizado con éxito en combinación con el bloqueo del nervio femoral y ciático 43, para analgesia postoperatoria tras realizar artroplastia de rodilla. Se demostró que añadiendo el bloqueo del nervio obturador a la combinación del bloqueo ciático y femoral se mejoraba la calidad de la analgesia postoperatoria, con una significativa reducción de los requerimientos de opiáceos. El bloqueo del nervio obturador es preferible realizarlo con la ayuda de un neuroestimulador 14,26. Con el paciente en decúbito supino y 2 cm por debajo y lateral a la sínfisis púbica se introduce la aguja en dirección a la rama horizontal del pubis hasta contactar con el hueso. La aguja es retirada y redirigida cranealmente en un ángulo de 45º en dirección al agujero obturador. Tras verificar la contracción del músculo aductor con una intensidad menor de 0,5 ma, se inyecta ml de AL. Como previamente se describió en el bloqueo "3 en 1", el nervio obturador es bloqueado con ese abordaje de una forma variable 14,26,33. Bloqueo del nervio ciático El bloqueo del nervio ciático se está realizando con una frecuencia de éxitos variable entre el 33%-95% 44. Se han propuesto distintos abordajes y así evitar los problemas de la posición, sobre todo en pacientes ancianos y politraumatizados. En el abordaje anterior 45,46 (figura 3), el paciente permanece en decúbito supino. Las referencias son el ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divide en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del tercio medio con el tercio interno se traza una línea perpendicular hacia el muslo. Una segunda línea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter mayor cruzará la línea perpendicular descendente. En

6 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior Fig. 3. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje anterior. Las referencias utilizadas son el ligamento inguinal y el trocánter mayor. Se divide en tres segmentos el ligamento inguinal y en la unión del tercio medio con el tercio interno se traza una línea perpendicular hacia el muslo. Una segunda línea paralela al ligamento inguinal que pasa por el trocánter mayor (TM) cruzará la línea perpendicular descendente. En ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y en dirección ligeramente lateral. (EIAS: espina ilíaca antero-superior). ese punto, se avanza la aguja perpendicular a la piel y en dirección ligeramente lateral hasta contactar con la superficie del fémur, momento en que se debe redirigir la aguja para evitar el fémur e introducirla 5 cm más, hasta una profundidad de 9-11 cm. Cuando se localiza la respuesta motora correspondiente al nervio ciático con una intensidad menor de 0,5 ma se inyectan ml de AL. Van Elstraete 47 propone unas nuevas referencias anatómicas: el pliegue inguinal y la arteria femoral. Con la pierna en rotación externa, se inserta la aguja en un punto situado 2,5 cm distal al pliegue inguinal y 2,5 cm medial a la arteria femoral, con una dirección posterior y lateral con un ángulo de 10-15º en relación al plano vertical, encontrando el nervio ciático a una profundidad de 10,4 ± 1,5 cm. En el abordaje anterior, el fémur con frecuencia dificulta el paso de la aguja en su recorrido para localizar al nervio ciático. Se demostró en imágenes de resonancia magnética 48 que en la mayoría de los pacientes en posición de decúbito supino con la pierna en posición neutra, el nervio ciático está lateral al trocánter menor del fémur y por lo tanto es poco accesible usando el abordaje anterior, sin embargo 4 cm por debajo del trocánter menor el nervio ciático es medial al borde femoral siendo más accesible. Vloka 49 en un estudio en cadáveres humanos observó como la rotación de la pierna influía en la accesibilidad al nervio ciático en el abordaje anterior. Cuando se colocaba la pierna en posición neutra, la aguja no podía ser avanzada hasta el nivel del nervio ciático debido a que se encontraba con el trocánter menor del fémur en el 80% de los casos. Cambiando la dirección de la aguja medialmente (10º- 15º), permitió dirigir la aguja más allá del trocánter menor pero la punta de la aguja quedó demasiado medial al nervio ciático. La rotación interna de la pierna 45º facilitó el paso de la aguja para localizar el nervio ciático en el abordaje anterior. En el abordaje lateral descrito por Ichiyanagi 50 y actualizado por Guardini 51, al igual que el abordaje anterior no se requiere la movilización del paciente que permanece en decúbito supino y la cadera en posición neutra o ligera rotación interna. El punto de punción se encuentra a lo largo del borde posterolateral del fémur, tres centímetros distal a la máxima prominencia lateral del trocánter mayor. La aguja se dirige perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso. Se redirige entonces la aguja para pasar por debajo del hueso y localizar el nervio a una profundidad de 8-11 cm. En el abordaje clásico posterior 38 descrito por primera vez por Labat (figura 4), se coloca al paciente en decúbito lateral en la llamada posición de Sim. Se traza una línea desde la espina ilíaca posterosuperior hasta la cara superior del trocánter mayor. En el punto medio de esa línea se traza una segunda línea perpendicular a la primera en dirección caudal y a 3-5 cm se encuentra el punto de punción. Winnie realizó una modificación. Trazó una tercera línea entre el trocánter mayor y el cóccix. El punto donde se encuentre con la línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de punción. En ese punto se avanza una aguja conectada a un neuroestimulador en dirección perpendicular a la piel hasta encontrar la respuesta del nervio tibial posterior (flexión plantar), o del nervio peroneo común (flexión dorsal). Cuando se encuentra cualquiera de las dos respuestas con una intensidad menor de 0,5 ma se inyecta el AL. En un estudio reciente, se estudiaron 128 pacientes programados para procedimientos ortopédicos del pie, y fueron randomizados para realizarles el abordaje clásico posterior de Labat o una modificación, el abordaje subglúteo posterior 52 (figura 5). Todos los bloqueos fueron realizados con el uso de un neuroestimulador. En el abordaje subglúteo tras colocar al paciente en la posición de Sim, se trazó una línea desde el trocánter mayor a la tuberosidad isquiática. Desde el punto medio de esa línea se pintó una segunda línea perpendicular y se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de punción, en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y semitendinoso. El tiempo necesario para localizar el nervio fue menor con el abordaje subgluteo (32 s frente a 60 s), siendo la profundidad a la que se localizó el nervio también menor (45 cm frente a 67 cm). El porcentaje de éxitos fue similar en los dos abordajes pero el disconfort durante

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 Fig. 4. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje clásico posterior. Se traza una línea desde la espina ilíaca posterosuperior (EIPS) hasta la cara superior del trocánter mayor (TM). En el punto medio de esa línea se traza una segunda línea perpendicular a la primera en dirección caudal y a 3-5 cm se encuentra el punto de punción. Winnie realizó una modificación. Trazó una tercera línea entre el trocánter mayor y el cóccix. El punto donde se encuentre con la línea perpendicular descrita por Labat era el lugar de punción. el procedimiento fue menor en el abordaje subglúteo. Se concluyó que el abordaje subglúteo es una técnica sencilla y puede ser una alternativa al abordaje tradicional de Labat. El abordaje posterior en decúbito supino 53 (figura 6) descrito por Raj, utiliza las mismas referencias anatómicas que el abordaje subglúteo pero cambiando la posición del paciente. Con el paciente en decúbito supino y la extremidad a bloquear en flexión de rodilla y cadera sobre el abdomen (posición de litotomía), se traza una línea entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. En el punto medio de esta línea se inserta la aguja perpendicular a la piel, encontrándose el nervio a 4-6 cm de profundidad. Mansour describió el abordaje parasacro 54 del nervio ciático. Tras colocar al paciente en posición de decúbito semiprono con el lado a bloquear arriba y flexionada la rodilla y la cadera, se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se dibuja una línea entre ese punto y la tuberosidad isquiática. Aproximadamente a 6 cm de la espina ilíaca a lo largo de esa línea, se introduce una aguja conectada a un neuroestimulador y se avanza en un plano sagital hasta encontrar respuesta motora correspondiente al nervio ciático. Este abordaje posee una serie de ventajas respecto a los abordajes más tradicionales. Las referencias anatómicas son fácilmente identificadas y un principiante puede adquirir la habilidad necesaria para realizar con eficacia este bloqueo con una frecuencia de éxito tan alta como del 97%. Todos los componentes del plexo sacro pueden ser bloqueados con este abordaje, y se ha Fig. 5. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior. Se traza una línea desde el trocánter mayor a la tuberosidad isquiática. Desde el punto medio de esa línea se pintó una segunda línea perpendicular y se extendió caudalmente 4 cm. En ese punto se situaba el lugar de punción. observado en el 93% de los casos el bloqueo del nervio obturador 55. Realizando el bloqueo del nervio ciático con anestésicos locales de larga duración (ropivacaína, bupivacaína y levobupivacaína), se consigue además de óptimas condiciones anestésicas para cirugía sobre la extremidad inferior, una analgesia postoperatoria prolongada de hasta horas 56,57. Sin embargo en cirugías con dolor importante en los primeros días del postoperatorio se recomienda prolongar dicho efecto con una técnica analgésica continua 58,59. En un estudio reciente, Benedetto comparó el manejo del dolor agudo postoperatorio tras la cirugía del pie, Fig. 6. Bloqueo del nervio ciático utilizando el abordaje subglúteo posterior con el paciente en decúbito supino descrito por Raj. Se traza una línea entre el trocánter mayor (TM) y la tuberosidad isquiática. En el punto medio de esta línea se inserta la aguja perpendicular a la piel

8 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior Fig. 7. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía posterior en decúbito prono. El punto de punción se sitúa en el ápex poplíteo, en la depresión que forman los músculos semimembranoso y semitendinoso medialmente y bíceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue y siempre lateral a la arteria poplítea Fig. 8. Bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo por vía lateral. El punto de punción se sitúa a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral. Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego cambiaba la dirección en un ángulo de 30º dorsal. con un bloqueo continuo del nervio ciático a nivel subglúteo o con un bloqueo continuo del nervio ciático a nivel poplíteo. A los pacientes se les realizó un bloqueo del nervio femoral con 15 ml de mepivacaína 2% y un bloqueo del nervio ciático con 20 ml de ropivacaína 0,75%. Para bloquear el nervio ciático utilizó el abordaje subglúteo o el poplíteo posterior y colocó posteriormente un catéter a ese nivel conectado a una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) con ropivacaína 0,2%. No hubo diferencias en la calidad de la analgesia postoperatoria entre los dos abordajes, concluyéndose que el abordaje subglúteo es un método tan efectivo y eficaz como el abordaje poplíteo posterior para bloqueo del nervio ciático de forma continua 60. Bloqueo del nervio poplíteo El hueco poplíteo es un área con forma de rombo formado inferiormente por los músculos gastrocnemio interno y externo, y superiormente por los músculos bíceps femoral y los tendones del semimembranoso y semitendinoso. El nervio ciático se forma a partir de las raíces L4-S3 y desciende por la cara posterior del muslo hasta llegar a nivel del hueco poplíteo en donde forma dos nervios: el nervio tibial posterior (TP), y el nervio peroneo común (PC). Estos dos nervios bajan envueltos en una misma vaina de tejido conectivo dividiéndose a nivel del hueco poplíteo. En el abordaje clásico posterior (figura 7) se coloca al paciente en posición de decúbito prono. El punto de punción se sitúa en el ápex poplíteo, en la depresión que forman los músculos semimembranoso y semitendinoso medialmente y bíceps femoral lateralmente, a 10 cm del pliegue poplíteo y siempre lateral a la arteria poplítea Tras conectar la aguja a un neuroestimulador se introduce en ese punto en un ángulo de 45º en dirección anterior y craneal. La distancia entre la piel y el nervio varía entre 1,5-2 cm 38. Cuando se encuentra la respuesta motora de cualquiera de los dos nervios (PC o TP) con una intensidad menor de 0,5 ma se inyectan ml de AL. La mayor desventaja de este abordaje es la necesidad de colocar al paciente en decúbito prono. Hadzic 64 comparó el abordaje clásico posterior a nivel del hueco poplíteo con un nuevo abordaje lateral (figura 8). Con el paciente en posición de decúbito supino, a 7 cm del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y vasto lateral insertaba una aguja conectada a un neuroestimulador inicialmente perpendicular a la piel hasta contactar con el hueso femoral y luego cambiaba la dirección en un ángulo de 30º dorsal hasta encontrar la respuesta motora correspondiente a cualquiera de los dos nervios (PC o TP). En los dos abordajes inyectó 40 ml de mepivacaína 1,5% consiguiendo buena anestesia intraoperatoria en todos los pacientes excepto en uno del abordaje lateral. Aunque en el abordaje lateral necesitó más tiempo para realizar el bloqueo y el nervio lo localizó a una profundidad mayor que en el abordaje clásico, ambos abordajes resultaron eficaces para conseguir condiciones anestésicas óptimas en el territorio correspondiente al nervio ciático. Cuando realizamos el bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo observamos en ocasiones bloqueos incompletos 57,62. Las variaciones anatómicas en el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos

9 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 10, 2003 que forman el nervio ciático (TP y PC) se cree que pueda ser una de las causas de estos bloqueos incompletos. En un estudio reciente en 15 cadáveres Vloka y cols 71 observaron que los dos troncos que forman el nervio ciático se dividían a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encima del pliegue poplíteo (rango de 0 a 115 mm). De acuerdo con estos resultados si una aguja es insertada a 50 ó 70 mm 68,71 por encima del pliegue poplíteo, la posibilidad de que la aguja esté lo suficientemente próxima a la división de los dos troncos del nervio ciático es sólo del 46% y 57% respectivamente. Por el contrario, insertando la aguja 100 mm por encima del pliegue poplíteo 65, se asegura la colocación de la aguja en la proximidad de la división de los dos troncos y la obtención de un alto número de bloqueos completos. Existen una serie de factores que pueden influir en el éxito de un bloqueo nervioso periférico como son: la dosis de AL, el volumen y concentracción de AL, la respuesta motora evocada 72,73, y la distancia entre la punta de la aguja y el nervio en el momento de inyectar el AL, que se consigue disminuir con el uso de la neuroestimulación 74. Benzon 72 observó que la inversión del pie (debida a la acción del músculo tibial posterior inervado por el TP, y el músculo tibial anterior inervado por el PC) es la respuesta motora que mejor predice un bloqueo sensitivo completo cuando se realiza el bloqueo del nervio ciático con el abordaje clásico posterior a nivel poplíteo por la proximidad de la aguja a las dos ramas del nervio ciático. Si la respuesta motora encontrada corresponde únicamente a una de las dos ramas del nervio ciático (PC o TP), las posibilidades de bloquear ambas ramas disminuye, aunque dependerá del abordaje utilizado. En el abordaje poplíteo posterior 72 se demostró que la flexión dorsal predice un bloqueo sensitivo y motor más completo del nervio ciático que la flexión plantar, sin embargo en el abordaje poplíteo lateral 73 fue la flexión plantar la respuesta motora con la que se obtuvo un mayor porcentaje de éxitos. Para mejorar el éxito del bloqueo del nervio ciático tanto a nivel poplíteo como a otros niveles, se ha sugerido una técnica de doble inyección en el cual las dos ramas son identificadas y anestesiadas 75,76. La estimulación múltiple se ha asociado con un mayor disconfort 77 y la mayoría de los anestesiólogos son conscientes del riesgo teórico de un mayor trauma nervioso o la posibilidad de inyección intraneural con esta técnica. Sin embargo, no hay evidencia en la literatura de un riesgo aumentado de disfunción neurológica postoperatoria, y la incidencia de daño neurológico después de bloqueos nerviosos periféricos oscila entre 0.5/10000 y 4.8/ En pacientes sometidos a cirugía del pie se han utilizado técnicas de bloqueo continuo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo 78,79. Esta técnica es fácil de realizar, segura y disminuye las necesidades de fármacos opiáceos en el postoperatorio. No se observaron complicaciones a largo plazo. Bloqueos nerviosos periféricos por debajo de la rodilla El pie y la pierna están inervados por los nervios tibial posterior (TP) y peroneo común (PC), excepto la piel de la zona medial de la pierna y el pie, inervada por el nervio safeno interno (rama terminal del nervio femoral). El nervio PC tras separarse del TP a nivel del hueco poplíteo discurre por la parte posteroextena del cuello del peroné dividiéndose en dos ramas: peroneo superficial (o musculocutáneo) y peroneo profundo (o tibial anterior). El nervio TP cruza el hueco poplíteo, da una rama colateral que es el nervio sural (o nervio safeno externo), y desciende por la parte posterior de la pierna hasta el conducto calcáneo donde da ramas calcáneas, dividiéndose a este nivel en los nervios plantar interno y externo. Por lo tanto un total de cinco ramas terminales son responsables de la inervación del tobillo y del pie. El nervio tibial posterior puede ser bloqueado a nivel del tobillo lateralmente a la arteria tibial posterior. Se avanza la aguja 1-3 cm hasta obtener parestesia o la flexión plantar si utilizamos un neuroestimulador, e inyectamos 3-5 ml de anestésico local. Así como el nervio safeno interno es responsable de la inervación de la zona medial de la pierna y el pie (como ya comentamos previamente), el nervio sural es responsable de la inervación de la zona lateral del pie y puede ser bloqueado con 3-5 ml de anestésico local, lateralmente al tendón de Aquiles a nivel del maleolo lateral. El nervio peroneo superficial puede ser bloqueado inmediatamente por encima y medial al maleolo lateral con una infiltración subcutánea de 5-10 ml de solución anestésica desde el borde anterior de la tibia a la parte material del maleolo lateral. A nivel del tobillo, el nervio peroneo profundo está localizado en la profundidad de la cresta tibial entre los tendones del primer y segundo dedo. Con frecuencia la arteria tibial puede ser palpada. La aguja debe ser avanzada lateralmente a la arteria en dirección a la tibia hasta contactar con ella u obtener parestesias entre el primer y segundo dedo, momento en el que se inyecta 3-5 ml de la solución anestésica. El nervio safeno interno también puede ser bloqueado a nivel del tobillo inmediatamente por encima y anterior al maleolo medial, inyectando 3-5 ml de anestésico local alrededor de la vena safena. Una infiltración circular a nivel de ambos maleolos del tobillo intentando incluir los cinco nervios es una alternativa para bloquear el tobillo que ha demostrado tener

10 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueos nerviosos periféricos para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de la extremidad inferior un mayor porcentaje de bloqueos fallidos que la infiltración de los nervios individualmente. El bloqueo de todos estos nervios puede ser útil para la cirugía del pie en algunas circunstancias, pero requiere de varias infiltraciones con la consiguiente incomodidad para el paciente 38,66,67,80 En conclusión, los bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior son técnicas bien descritas en la literatura pero aun no están totalmente aceptados, a pesar de que en los últimos años han aparecido numerosas publicaciones sobre este tema. El uso poco frecuente de estas técnicas puede deberse a la necesidad de realizar varias inyecciones, el tiempo necesario para la instauración del bloqueo, la necesidad de revisar la anatomía y el desconocimiento de los beneficios de los bloqueos nerviosos periféricos. Con esta revisión pretendemos demostrar que los bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior son técnicas seguras, fáciles de realizar y que pueden ser utilizadas para anestesia y analgesia postoperatoria de intervenciones quirúrgicas realizadas sobre la extremidad inferior. BIBLIOGRAFÍA 1. Gielen M. Post dural puncture headache (PDPH): A review. Reg Anesth 1989; 14: Flaatten H, Raeeder J. Forum: Spinal anaesthesia for outpatient surgery. Anaesthesia 1985; 40: Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvien B, Sami K. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997; 87: Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: Horlocker TT. Low molecular weight heparin and central neuraxial anesthesia. ASRA News 1996; Llau V, De Andrés J, Gomar C, Gómez A, Hidalgo H, Sahagón J, Torres LM. Fármacos que alteran la hemostasia y técnicas regionales anestésicas: recomendaciones de seguridad. 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