Bloqueo ciático continuo o con dosis única. Cómo complementar el bloqueo femoral continuo tras artroplastia total de rodilla?

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: ) ORIGINAL Bloqueo ciático continuo o con dosis única. Cómo complementar el bloqueo femoral continuo tras artroplastia total de rodilla? A. Martínez Navas*, M. Echevarría Moreno** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Valme. Sevilla. Resumen INTRODUCCIÓN: La asociación de un bloqueo del nervio ciático al bloqueo femoral continuo para el tratamiento del dolor tras artroplastia total de rodilla es controvertido. Comparamos el bloqueo ciático continuo con el bloqueo ciático con dosis única asociados al bloqueo femoral continuo. MATERIAL Y MÉTODOS: Los pacientes recibieron de forma aleatoria un bloqueo femoral continuo (ropivacaína 0,2%, 0,4 ml Kg -1 + PCA) asociado a un bloqueo ciático continuo (ropivacaína 0,5%, 20 ml + perfusión continua a 5 ml h -1 ) o a un bloqueo ciático con dosis única (ropivacaína 0,5%, 20 ml). Los catéteres estimuladores se mantuvieron las primeras 72 horas del postoperatorio. La variable principal fue la valoración del dolor postoperatorio, en reposo y movimiento, mediante una escala verbal numérica del 0 (no dolor) al 10 (máximo dolor). RESULTADOS: La valoración del dolor con el movimiento de la articulación intervenida fue significativamente mayor en el grupo que recibió un bloqueo ciático con dosis única a partir de las 24 horas, siendo la parte posterior de la rodilla la región donde se refirió el dolor con mayor frecuencia. No se registraron efectos indeseables relacionados con la técnica analgésica y el grado de satisfacción fue más elevado en los pacientes que recibieron un bloqueo ciático continuo. CONCLUSIÓN: Los bloqueos continuos combinados femoral y ciático han mejorado la analgesia postoperatoria a partir de las primeras 24 horas tras artroplastia total de rodilla en comparación con el bloqueo femoral continuo asociado a un bloqueo ciático con dosis única. Palabras clave: Bloqueo ciático continuo. Catéteres Estimuladores. Artroplastia total de rodilla. Analgesia postoperatoria. Bloqueo femoral continuo. Bloqueos femoral y ciático combinados. *F.E.A. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Ángel Martínez Navas C/ Santa Teresa de Jesús, 48. Aljamar-4 Tomares Sevilla amartnavas@yahoo.es Continuous versus single-dose sciatic nerve block to complement a femoral block after total knee replacement surgery: a randomized clinical trial Summary INTRODUCTION: Performing a sciatic nerve block to complement a continuous femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty is a subject of controversy. We compared the efficacy of a continuous sciatic nerve block to that of a single-dose block of the same nerve combined with a continuous femoral nerve block. MATERIAL AND METHODS: Patients received a continuous femoral nerve block by infusion of 0.2% ropivacaine, 0.4 ml kg -1, plus patient controlled analgesia and were randomized to receive a sciatic nerve block either by continuous infusion (0.5% ropivacaine, 20 ml, plus continuous infusion of 5 mh -1 ) or by a single 20 ml dose of 0.5% ropivacaine. The stimulating catheters remained indwelling for 72 hours after the operation. The main outcome measure was assessment of postoperative pain on a verbal numerical scale from 0 (no pain) to 10 (greatest pain) at rest and upon movement. RESULTS: The pain assessments upon movement of the operated joint were significantly greater after 24 hours in the group receiving a single dose of ropivacaine to block the sciatic nerve. The back of the knee was most often named as the location of pain. No adverse effects related to the analgesic technique were recorded, and the level of satisfaction was higher among patients receiving the continuous sciatic nerve block. CONCLUSION: Twenty-four hours after total knee replacement surgery, better analgesia was achieved with a continuous sciatic nerve block than with a single-dose block combined with a continuous femoral nerve block. Key words: Nerve block, continuous. Sciatic nerve. Catheters, stimulating. Arthroplasty, knee replacement. Analgesia, postoperative. Nerve block, continuous. Femoral nerve. Combined nerve block, femoral and sciatic nerves. Aceptado para su publicación en enero de

2 A. MARTÍNEZ NAVAS ET AL. Bloqueo ciático continuo o con dosis única. Cómo complementar el bloqueo femoral continuo tras artropastia total de rodilla? Introducción La artroplastia total de rodilla (ATR) puede ser causa de un severo dolor postoperatorio (DPO) de difícil tratamiento. Una correcta analgesia en el período postoperatorio es esencial para facilitar una adecuada fisioterapia y la deambulación del paciente. Son diversas las técnicas disponibles para el tratamiento del DPO tras ATR 1-3, sin embargo, no existen revisiones sistemáticas sobre evidencias que comparen la eficacia de éstas. Recientemente, una revisión sistemática de la base de datos Cochrane 4 ha puesto de manifiesto que una infusión epidural de anestésico local solo o asociado con opiáceos puede ser mejor que opiáceos epidurales solo para el tratamiento del DPO tras ATR y que no existen evidencias suficientes para obtener conclusiones sobre la frecuencia de complicaciones relacionadas con la analgesia epidural, morbilidad y mortalidad postoperatoria, resultados funcionales y tiempo de estancia hospitalaria. Una alternativa a la analgesia epidural la constituyen los bloqueos nerviosos periféricos 1. La utilidad del bloqueo femoral continuo en el tratamiento del dolor postoperatorio tras artroplastia total de rodilla está refrendada por numerosas publicaciones 1-3,5,6. Esta técnica proporciona una analgesia similar o superior a la analgesia intravenosa con bombas de perfusión continua controladas por el paciente (PCA) y a la analgesia epidural, si bien con menor incidencia de efectos indeseables durante las primeras 48 horas del postoperatorio 1,7. Además, el bloqueo femoral continuo permite una más rápida recuperación funcional a corto plazo, lo cual puede contribuir a reducir la estancia hospitalaria 1,5. Si bien en algunos estudios randomizados no se ha encontrado beneficio con la asociación de los bloqueos femoral y ciático con dosis única, otros estudios observacionales si han comunicado beneficios La observación en nuestra práctica clínica de una elevada incidencia de dolor postoperatorio en la parte posterior de la rodilla, a pesar de un bloqueo femoral continuo adecuado, nos llevó a un cambio en la estrategia terapéutica del DPO tras ATR y a la elaboración de un protocolo que implicó la asociación de un bloqueo ciático de dosis única al bloqueo femoral continuo. Debido a la duración breve del efecto analgésico en el territorio del nervio ciático proporcionado por una dosis única, nos planteamos valorar si el bloqueo ciático continuo asociado al bloqueo femoral continuo mejora la analgesia postoperatoria tras ATR. Material y método Se incluyeron, prospectivamente, pacientes intervenidos de ATR bajo anestesia intradural, de forma programada. Se consideraron criterios de inclusión: edad comprendida entre 50 y 80 años, ASA I-III, capacidad del paciente para entender la información proporcionada en relación con la técnica analgésica, así como aceptación de la técnica por parte del paciente. Los criterios de exclusión fueron: cualquier contraindicación para la realización de bloqueos nerviosos periféricos, presencia de enfermedad asociada que implicase una discapacidad para la comprensión de la escala verbal numérica y manejo de la PCA. Tras la explicación verbal, de forma detallada, de los riesgos y beneficios de la técnica a emplear y posterior obtención del consentimiento informado por escrito, en todos los casos, en la Unidad de Recuperación Postanestésica, aún bajo los efectos residuales de la anestesia intradural, se colocó un catéter femoral estimulador (Stimulong Plus Plexus Catheter Set 50 mm, Pajunk ), según el método descrito por Kick et al 12 y empleando las referencias de Winnie et al 13. Con el paciente en decúbito supino y la extremidad intervenida en ligera abducción, se identificaron el latido correspondiente a la arteria femoral, el pliegue inguinal y el ligamento inguinal, que se corresponde con una línea que une la espina ilíaca antero-superior con el tubérculo púbico ipsilateral. El punto de punción se localizó 0,5-1 cm lateral al latido arterial, a nivel o ligeramente cefálico respecto del ligamento inguinal. En ese punto se introdujo una aguja de calibre 19,5 G x 50 mm conectada a un neuroestimulador (Stimuplex HNS 11, Braun ) y a un sistema de aspiración continua, en dirección anteroposterior y cefálica. Una vez observada una respuesta motora de danza patelar, correspondiente a la contracción del músculo recto anterior del cuádriceps femoral, a una intensidad de estimulación inferior o igual a 0,5 ma y superior a 0,2 ma, se introdujo, a través de la aguja, un catéter estimulador (20G x 50 cm) conectado al neuroestimulador. La intensidad inicial de neuroestimulación seleccionada para la introducción del catéter fue 1,0 ma. Éste fue introducido mientras se observó la danza patelar y nunca a una distancia superior a 15 cm desde la punta de la aguja, siguiendo las recomendaciones de Singelyn et al 14, siendo fijado en el punto donde la respuesta motora observada fue más vigorosa. La dosis inicial de ropivacaína 0,2%, administrada a través del catéter femoral fue de 0,4 ml Kg -1, seguida de una perfusión en bomba PCA de ropivacaína 0,2% a una velocidad de infusión basal de 5 ml h -1, con posibilidad de bolos de 10 ml cada 30 minutos. Los pacientes fueron distribuidos de forma randomizada en dos grupos, siguiendo una aleatorización por bloques: grupo 1: se asoció un bloqueo ciático continuo con catéter estimulador (Stimulong Plus Catheter Set 100 mm, Pajunk ) según el método de

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 Kick et al 12 y siguiendo las referencias descritas por Beck 15. Con el paciente en decúbito supino y la extremidad intervenida en ligera abducción y posición neutra, se trazó una primera línea entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico ipsilateral, que se corresponde con el ligamento inguinal, y una segunda línea, paralela a la primera, desde el trocánter mayor. A continuación, se dividió la primera línea en tres partes iguales y se trazó una perpendicular desde la unión del tercio interno con los dos tercios externos hasta el punto de corte con la segunda línea, donde se localizó el sitio de punción. En ese punto se introdujo una aguja de calibre 19,5 G x 100 mm conectada al mismo neuroestimulador y a un sistema de aspiración continua, en dirección anteroposterior y perpendicular al plano cutáneo. Una vez observada una respuesta motora del pie (flexión plantar, flexión dorsal, inversión o eversión) a una intensidad de estimulación igual o inferior a 0,5 ma y superior a 0,2 ma, se introdujo a través de la aguja un catéter estimulador (20G x 50 cm) conectado al neuroestimulador. Igualmente que en la técnica de colocación del catéter femoral, la intensidad inicial seleccionada para la introducción del catéter fue 1,0 ma. El catéter fue introducido mientras se observó una respuesta motora del pie, siendo fijado en el punto donde la respuesta motora fue más intensa. La dosis inicial administrada a través del catéter ciático fue ropivacaína 0,5%, 20 ml, seguida de una perfusión continua de ropivacaína 0,2% a 5 ml h -1. Grupo 2: se asoció un bloqueo del nervio ciático por abordaje anterior según las referencias descritas por Beck 15. Empleando las mismas referencias que para la colocación del catéter ciático, se realizó la punción con una aguja de calibre 22G x 120 mm, Braun, conectada al mismo neuroestimulador. La aguja se introdujo hasta observar una respuesta motora del pie (flexión plantar, flexión dorsal, inversión o eversión), considerándose como correcta su posición cuando dicha respuesta se mantuvo en un rango de intensidad de estimulación comprendido entre 0,2 y 0,5 ma. La dosis de ropivacaína al 0,5% administrada fue de 20 ml. En todos los casos se asoció paracetamol 1 g intravenoso cada 6 horas y diclofenaco 50 mg intramuscular cada 12 horas. La analgesia de rescate fue con cloruro mórfico 5 mg por vía subcutanea, como máximo cada 6 horas y se administró cuando el paciente la solicitó. Las variables registradas fueron: - Variables demográficas: sexo, edad, peso, talla e índice de masa corporal (IMC); - Variables relacionadas con la técnica: respuesta motora observada tanto con las agujas de neuroestimulación como con los catéteres, dificultad de la técnica (fácil: 1 ó 2 intentos para localizar la respuesta motora deseada, difícil: 3 ó 4 intentos y muy difícil: 5 o más intentos), profundidad a la que se localizaron los nervios femoral y ciático, longitud que fueron introducidos los catéteres, intensidad mínima de estimulación a la que se observaron las diferentes respuestas motoras con los catéteres estimuladores; - Variables relacionadas con la analgesia postoperatoria: intensidad del dolor, tanto en reposo como con el movimiento de la articulación intervenida, siguiendo una escala verbal numérica del 0 al 100, así como la localización del dolor y demanda de analgesia de rescate, que se registraron a las 8, 16, 24, 36, 48 y 72 horas tras el inicio de la pauta analgésica; - Variables relacionadas con los bloqueos sensitivos y motor: el bloqueo sensitivo fue valorado como presente o ausente, mediante la pérdida de la percepción de pin-prick en los dermatomas dependientes de los nervios femoral y ciático. El bloqueo motor relacionado con los nervios femoral y ciático se valoró como presente o ausente, mediante la capacidad de extensión de la rodilla y de flexo-extensión del pie, respectivamente. Además, se registraron la presencia de efectos indeseables (náuseas y/o vómitos e hipotensión arterial) y el grado de satisfacción de los pacientes con dicha técnica mediante una pregunta con respuesta cerrada: repetiría la técnica analgésica? (sí, no, indiferente). El análisis estadístico se realizó con SPSS 11.5 y se consideró como significativo un valor de p menor o igual a 0,05. Las variables cualitativas se representaron como número (n) y porcentaje (%). Las variables cuantitativas fueron representadas como media ± desviación estándar. El análisis de las variables cuantitativas se realizó mediante la aplicación de test no paramétricos. Resultados Se incluyeron 19 pacientes: 8 (42%) fueron asignados al grupo 1 y 11 (58%) al grupo 2. Dos pacientes, uno de cada grupo, quedaron excluidos por salida accidental del catéter femoral en las primeras 24 horas del postoperatorio. Ambos grupos presentaron datos demográficos homogéneos (tabla 1). No se encontraron diferencias significativas en la técnica de colocación del catéter femoral estimulador entre ambos grupos (tabla 2). Las respuestas motoras del pie observadas en la localización del nervio ciático fueron: flexión plantar (73,7%), flexión dorsal (10,5%), inversión (5,3%) y eversión (10,5%). En el grupo 2 la intensidad mínima media a la que se observó la respuesta motora del pie fue 0,37 ± 0,11 ma y en el grupo 1 la distancia media a la que se introdujo el catéter ciático fue 5,2 ± 2,8 cm. Las técnicas realizadas se consideraron fáciles en todos los casos. Los catéteres femorales fueron colo

4 A. MARTÍNEZ NAVAS ET AL. Bloqueo ciático continuo o con dosis única. Cómo complementar el bloqueo femoral continuo tras artropastia total de rodilla? TABLA 1 Datos demográficos Sexo n (%) Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) BFCC H: 4 (50%) 69 ± 8,5 82,2 ± ± 8,4 M: 4 (50%) BFCD H: 4 (36,3%) 70 ± 7,6 78,6 ± 8,2 162,5 ± 9,6 Las variables cualitativas son expresadas en número (n) y porcentaje (%). Las variables cuantitativas como media ± desviación estándar. No hay diferencias estadísticamente significativas. BFCC: Bloqueo Femoral y Ciático Continuos. BFCD: Bloqueo Femoral Continuo y Ciático con Dosis Única. H: hombre. M: mujer. cados en su posición definitiva en el primer intento en todos los pacientes, así como los catéteres en el nervio ciático, excepto un caso en el que se requirió un segundo intento para dejar el catéter definitivamente colocado. No se encontró relación alguna entre la dificultad de la técnica y la analgesia. Todos los pacientes presentaron bloqueo sensitivo en el territorio femoral y durante las primeras 24 horas en el territorio ciático. A partir de las 36 horas, 4 pacientes del grupo 1 presentaron bloqueo sensitivo en el territorio ciático. El bloqueo motor en el territorio dependiente del nervio femoral se presentó con mayor incidencia en el grupo 2, a las 8 (p=0,0003), 16 (p=0,003) y 24 horas (p=0,06) tras la colocación del catéter, mientras que no hubo diferencias estadísticamente significativas en ningún momento entre los grupos en el bloqueo motor valorado en el territorio dependiente del nervio ciático. La valoración del dolor postoperatorio, con la articulación intervenida en reposo, puso de manifiesto valores más elevados en las primeras 36 horas del postoperatorio en los pacientes del grupo 2, que se igualaron a los valores referidos por los pacientes del grupo 1 a las 48 y 72 horas tras la colocación de los catéteres, si bien estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (8 horas: 8,7 vs 17,2; 16 horas: 8,7 vs 14,5; 24 horas: 8,7 vs. 25,4; 36 horas: 12,5 vs. 21,8; 48 horas: 11,2 vs. 8; 72 horas: 12,5 vs. 11,8) (Figura 1). Sin embargo, la valoración del dolor postoperatorio coincidiendo con la flexión y extensión de la rodilla intervenida fue menor en los pacientes del grupo 1 en todos los momentos valorados, aunque esta diferencia se mostró estadísticamente significativa a partir de las primeras 24 horas (8 horas: 11,2 vs. 20,9; 16 horas: 11,2 vs. 22,7; 24 horas: 11,2 vs. 51,8; 36 horas: 18,7 vs. 49; 48 horas: 16,2 vs. 48,1; 72 horas: 17,5 vs. 50,9) (Figura 2). En todos los pacientes del grupo 1, excepto en uno, así como en la totalidad de los pacientes del grupo 2, la localización el dolor cuando se presentó fue en la parte posterior de la rodilla. Ningún paciente del grupo 1 demandó la administración de la analgesia de rescate pautada para el control del dolor, mientras que el 60% de los pacientes del grupo 2 sí la solicitó (p=0,003). Todos los pacientes el grupo 1 y el 80% (8) de los pacientes del grupo 2 refirieron un grado elevado de satisfacción con la técnica analgésica empleada, manifestando que repetirían la técnica analgésica. No se registró ningún caso de náuseas y/o vómitos. Un paciente del grupo 1 presentó un episodio de hipotensión arterial sintomática en las primeras 8 horas del postoperatorio, que se resolvió con la administración de fluidoterapia. Discusión Si bien la eficacia del bloqueo femoral continuo en el tratamiento del DPO tras ATR ha sido refrendada por numerosas publicaciones 1-3,5,6, actualmente, su aso- TABLA 2 Datos comparativos relacionados con la técnica PAF (cm) PCATF (cm) ICATF (ma) PAC (cm) BFCC 4,8 ± 0,3 6,8 ± 4,1 0,57 ± 0,3 10 BFCD 4 ± 1,1 7,7 ± 2,9 1,2 ± 0,9 10,5 ± 1,6 BFCC: Bloqueo Femoral y Ciático Continuos. BFCD: Bloqueo Femoral Continuo y Ciático con Dosis Única. PAF: profundidad a la que se localizó el nervio femoral. ICATF: intensidad mínima a la que se observó respuesta motora con los catéteres femorales. PAC: profundidad a la que se localizó el nervio ciático. Las variables son expresadas como media ± desviación estándar. No hay diferencias estadísticamente significativas. EVN: Escala Verbal Numérica. No hay diferencias estadísticamente significativas. Fig. 1. Valoración del dolor postoperatorio en reposo

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 4, 2006 EVN: Escala Verbal Numérica. *Diferencias estadísticamente significativas. 24 horas: p = 0,003; 36 horas: p = 0,05; 48 horas: p = 0,007; 72 horas: p = 0,005. Fig. 2. Valoración del dolor postoperatorio en movimiento. ciación a un bloqueo ciático constituye un tema controvertido. Algunos autores han puesto de manifiesto que la asociación del bloqueo ciático no proporciona beneficio alguno 8, mientras que otros han publicado que hasta un 67% de los pacientes pueden requerir la asociación de un bloqueo ciático 16. Nuestra experiencia clínica, coincidiendo con la de algunos autores 11,16, indica la relativa ineficacia del bloqueo femoral continuo por sí solo en el tratamiento del DPO tras ATR. Chelly et al 6 y Eledjam et al 17 han puesto de manifiesto que la asociación de un bloqueo ciático con dosis única al bloqueo femoral continuo proporciona una excelente analgesia tras ATR, aunque otros autores consideran necesario el bloqueo ciático continuo para prolongar los beneficios iniciales producidos por el bloqueo ciático, ya que hasta un 83% de los pacientes pueden ver mejorada la analgesia de forma sustancial 11. Actualmente existen pocos estudios que valoren la eficacia del bloqueo ciático continuo tras artroplastia total de rodilla 11,19. A diferencia de Ben-David et al 11 y coincidiendo con Pham-Dang et al 18 en todos los casos empleamos sistemas de catéteres estimuladores a través de aguja. El bloqueo ciático continuo ha sido superior al bloqueo ciático con dosis única en el tratamiento del dolor provocado por el movimiento articular entre las 24 y 72 horas tras la colocación de los catéteres. A diferencia de lo comunicado por Pham-Dang et al 19 no hemos obtenido diferencia significativa entre ambas técnicas con la articulación en reposo. Según los resultados de estos autores el bloqueo ciático continuo fue superior al bloqueo ciático con dosis única en las primeras 36 horas con la articulación en reposo, mostrando ambas técnicas una eficacia similar a partir de las 36 horas. La observación de un dolor más intenso, fundamentalmente en la región poplítea y a partir de las primeras 24 horas tras la colocación de los catéteres, puede estar en relación con la duración limitada del efecto analgésico del bloqueo ciático con dosis única. En este sentido se debe tener en consideración que la piel de la región poplítea está inervada por el nervio ciático menor, el cual no es bloqueado con los abordajes peritrocantéreos del nervio ciático. Es conocido que, en general, la duración de la analgesia proporcionada por un bloqueo ciático con una dosis única no supera las horas de duración. Es precisamente a partir de este momento cuando, desde nuestro punto de vista, se puede observar el efecto beneficioso del catéter ciático, que permite prolongar la analgesia postoperatoria, en un período en el que la posibilidad del movimiento articular sin dolor puede facilitar una rehabilitación postoperatoria precoz. Los mejores registros en cuanto a analgesia obtenidos con el bloqueo continuo femoral y ciático combinados podrían explicar la ausencia en la demanda de analgesia de rescate y el elevado grado de satisfacción referido por los pacientes sometidos a esta técnica, aunque también la mayor parte de pacientes sometidos a un bloqueo femoral continuo asociado a un bloqueo ciático con dosis única refirieron un alto grado de satisfacción con la técnica analgésica. Esto podría estar en relación con el mantenimiento del bloqueo ciático a partir de las primeras 24 horas con la técnica de catéteres combinados. De acuerdo con Pham-Dang et al 19 y Ben-David et al 11 nuestros resultados apoyarían el empleo de dos catéteres en el tratamiento del DPO tras ATR. El mayor bloqueo motor registrado en el territorio dependiente del nervio femoral en las primeras 8 y 16 horas en los pacientes del grupo 2, difícilmente explicable ya que la pauta analgésica administrada a través del catéter femoral fue idéntica en ambos grupos, podría responder a una valoración errónea y estar en relación con una incapacidad relativa de estos pacientes para movilizar la articulación intervenida ante la existencia de un dolor más intenso. Aunque el abordaje seleccionado para el bloqueo ciático continuo fue la vía anterior, igual que el empleado para la técnica de dosis única, creemos que un abordaje lateral proximal, como el descrito por Ichiyanagy 19, reactualizado por Guardini 20, puede ser técnicamente más fácil, ya que elude la presencia del trocánter menor, y más cómodo para el paciente. A diferencia de otros trabajos 11,19, la opción seleccionada para proporcionar analgesia postoperatoria a

6 A. MARTÍNEZ NAVAS ET AL. Bloqueo ciático continuo o con dosis única. Cómo complementar el bloqueo femoral continuo tras artropastia total de rodilla? través del catéter ciático fue una perfusión continua de ropivacaína 0,2%, si bien, el empleo de bombas PCA puede facilitar el control del DPO, permitiendo al paciente la autoadministración de bolos de anestésico local dependiendo de la localización del dolor en la parte anterior o posterior de la rodilla. Por otro lado, debemos tener en consideración que no toda la inervación de la rodilla queda bloqueada con esta técnica. En este sentido algunos autores han recomendado el bloqueo del nervio obturador para complementar la analgesia postoperatoria tras ATR 21. Creemos que la asociación de paracetamol y diclofenaco puede complementar la analgesia proporcionada por los bloqueos continuos femoral y ciático combinados, contribuyendo a un abordaje multimodal del DPO tras ATR. La posibilidad de objetivar la posición relativa de la punta del catéter próxima al nervio mediante la observación de una determinada respuesta motora puede representar una ventaja en cuanto a la correcta localización de ésta frente al método clásico. Esto podría permitir reducir las dosis de anestésico local, sobre todo si se asocian dos perfusiones analgésicas postoperatorias, como en la serie presentada. El caso de hipotensión arterial registrado lo consideramos relacionado con el sangrado por la herida quirúrgica y no con la técnica analgésica. En conclusión, en el estudio realizado, el bloqueo ciático continuo asociado al bloqueo femoral continuo ha constituido una estrategia analgésica tras artroplastia total de rodilla que ha proporcionado mejor eficacia de la analgesia que el bloqueo ciático con dosis única, sin efectos indeseables y con un alto grado de satisfacción de los pacientes. Son necesarios trabajos adicionales que permitan valorar adecuadamente la eficacia de la técnica analgésica con catéteres combinados en relación con posibles efectos adversos, ya que la utilización de un bloqueo ciático continuo no está exenta de riesgos que deben ser tenidos en consideración 22,23. BIBLIOGRAFÍA 1. Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, Gouverneur JM. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuos epidural analgesia and continuous three in one block on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87(1): Horlocker T, Hebl JR, Kinney MA, Cabanela ME. Opioid free analgesia following total knee arthroplasty a multimodal approach using continuous lumbar plexus (psoas compartment) block, acetaminophen, and ketorolac. Reg Anesth Pain Med 2002;27(1): Borgeat A, Singer TH. 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