Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: ) ORIGINAL Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal M. Taboada Muñiz*,1, J. Álvarez Escudero*,2, J. Carceller*,3, J. Rodríguez*,3, M. J. Rodríguez Forja*,1, J. Cortes*,3, P. G. Atanassoff**,4 *Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. *Anesthesiology, Yale University School of Medicine. Resumen OBJETIVO: Valorar la eficacia del bloqueo del nervio ciático por vía lateral 11 cm cefálico al epicóndilo lateral femoral, para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de cirugía programada del pie (hallux valgus) tras inyección única de 30 ml de ropivacaína 0,75%. MÉTODOS: A 30 pacientes se les realizó el bloqueo con el punto de punción situado 11 cm cefálico al punto más prominente del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y el vasto lateral. Una vez localizado el nervio con un neuroestimulador (frecuencia de estimulación 2 Hz; intensidad 0,5 ma) se administraron 30 ml de ropivacaína 0,75%. Los datos recogidos incluyeron: tiempo requerido en realizar el bloqueo, número de intentos realizados, profundidad a la que se encontró el nervio, respuesta del nervio ciático obtenida y el tiempo necesario para completar el bloqueo sensitivo. Se valoró la calidad anestésica durante la cirugía, la duración de la analgesia postoperatoria y la incomodidad de la técnica para el paciente. RESULTADOS: El tiempo necesario para realizar el bloqueo fue de 4,3 ± 1,2 minutos, necesitando una única punción 27 pacientes. La profundidad a la que se localizó el nervio fue de 5,5 ± 0,4 cm, encontrándose en 18 pacientes la respuesta correspondiente al nervio peroneo común y en 12 pacientes la del nervio tibial posterior. El tiempo necesario para completar el bloqueo sensitivo fue de 19,3 ± 5,1 minutos, siendo la calidad del bloqueo anestésico muy satisfactoria en 26 pacientes (86%), moderadamente satisfactoria en 2 pacientes y de fracaso en otros 2 pacientes. La duración de la analgesia postoperatoria fue de 19 ± 3,4 horas. Cuatro pacientes refirieron una mínima incomodidad durante la realización del bloqueo. No se observaron complicaciones. CONCLUSIONES: El bloqueo del nervio ciático por vía lateral 11 cm cefálico al epicóndilo lateral femoral es una técnica anestésica adecuada para la cirugía del pie. Es 1 Médico Residente, 2 Jefe de Servicio y Profesor de la Universidad de Santiago de Compostela, 3 Médico Adjunto, 4 Associate Professor. Correspondencia: Dr. Manuel Taboada Muñiz Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Travesía da Choupana s/n Santiago de Compostela (La Coruña) manutabo@mixmail.com Aceptado para publicación en junio 2003 una técnica segura, efectiva y fácil de realizar. Con la administración de 30 ml de ropivacaína 0,75% conseguimos además de unas adecuadas condiciones anestésicas, una prolongada analgesia postoperatoria. Palabras clave: Anestesia locorregional: bloqueo del nervio ciático, acceso lateral. Anestésicos locales: ropivacaína. Lateral popliteal sciatic nerve block with 0.75% ropivacaine: advantages of a more proximal approach Summary OBJECTIVES: To assess the efficacy of a sciatic nerve block using a lateral approach 11 cm cephalad to the lateral femoral epicondyle for providing surgical anesthesia and postoperative analgesia in scheduled foot surgery (hallux valgus) after a single injection of 30 ml of 0.75% ropivacaine. METHODS: A block was performed in 30 patients using a point of puncture 11 cm cephalad to the most prominent point of the lateral femoral epicondyle in the groove between the biceps femoris and vastus lateralis muscles. Once the nerve had been located with a stimulator (2 Hz, 0.5 ma), 30 ml of 0.75% ropivacaine was injected. Data recorded were time until block, number of attempts, depth at which the nerve was found, sciatic nerve response obtained, and time until the sensory block was complete. We evaluated quality of anesthesia during surgery, duration of postoperative analgesia, and patient discomfort during performance of the block. RESULTS: Time required to perform the block was 4.3 ± 1.2 minutes and only one puncture attempt was needed in 27 patients. The nerve was located at 5.5 ± 0.4 cm, with response located in the common peroneal nerve in 18 patients and in the posterior tibial nerve in 12. The time needed to achieve a full sensory block was 19.3 ± 5.1 minutes. Twenty-six patients (86%) were very satisfied with the anesthetic quality of the block, 2 were moderately satisfied, and 2 were dissatisfied. Postoperative analgesia lasted 19 ± 3.4 hours. Four patients reported minimal discomfort during performance of the block. No complications were observed

2 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal CONCLUSIONS: The sciatic nerve block from a lateral approach 11 cm cephalad to the lateral femoral epidondyle is an appropriate anesthetic technique for foot surgery. It is safe, effective and easy to perform. Infusion of 30 ml of 0.75% ropivacaine provided adequate anesthesia and long-lasting postoperative analgesia for our patients. cefálico al epicóndilo lateral femoral, para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria en la cirugía del pie tras inyección única de 30 ml de ropivacaína 0,75%. Material y métodos Key words: Local anesthesia: sciatic nerve block, lateral approach. Local anesthetic: ropivacaine. Introducción La cirugía del pie produce con frecuencia un intenso y prolongado dolor postoperatorio, de difícil control con analgésicos orales, requiriendo en ocasiones la administración de opioides parenterales 1. Hasta hace pocos años, los bloqueos neuroaxiales eran las técnicas anestésicas más frecuentemente utilizadas, pero son técnicas que no están exentas de riesgos. Los bloqueos nerviosos periféricos son cada vez más utilizados, y varios estudios han demostrado la eficacia del bloqueo del nervio ciático a diferentes niveles para analgesia después de cirugía del pie 2-5. El uso de anestésicos locales de larga duración ha permitido que con el bloqueo del nervio mediante inyección única podamos mantener una analgesia postoperatoria prolongada de hasta horas 4-6. Un estudio reciente en cadáveres humanos demostró que el bloqueo del nervio ciático en la fosa poplítea además de su abordaje posterior, puede ser también realizado en posición de decúbito supino usando un abordaje lateral 7. Aunque este estudio en cadáveres sirve para describir el abordaje lateral del nervio ciático, existen todavía pocos estudios donde lo hayan realizado en la práctica clínica Este abordaje tiene la ventaja respecto al abordaje posterior que no es necesario colocar al paciente en posición de decúbito prono. Con la técnica de Vloka et al 7 el lugar de punción se sitúa a 7 cm del punto más prominente del cóndilo externo del fémur en la depresión que se forma entre los músculos bíceps femoral y vasto externo. Pero el bloqueo del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo se ha asociado con una frecuencia de éxitos variable, y las variaciones anatómicas en el nivel en el que se dividen las dos ramas del nervio ciático se cree que pueda ser una de las causas de bloqueos incompletos a ese nivel 13. El propósito de nuestro estudio fue valorar la eficacia del bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo (BCLP), 11 cm Tras la aprobación del comité ético de nuestro Hospital y la obtención del consentimiento informado, se realizó un estudio prospectivo en treinta pacientes ASA I-II programados para cirugía del pie (hallux valgus) a los que se les realizó un bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo (BCLP) 11 cm cefálico al epicóndilo lateral femoral. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad neuromuscular, ASA III o IV, diabetes mellitus, presencia de signos clínicos de infección cutánea en el lugar de la punción, pacientes anticoagulados y aquellos que recibían tratamiento analgésico crónico. Los pacientes fueron premedicados con 1 mg de midazolám y monitorizados con pulsioximetría, electrocardiograma y tensión arterial incruenta. Posteriormente fueron colocados en posición decúbito supino con las piernas extendidas y la planta del pie en un ángulo de 90º respecto a la camilla. El punto de punción lo situamos 11 cm cefálico al punto más prominente del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre los músculos bíceps femoral y el vasto lateral 13. Tras realizar un habón cutáneo con anestésico local, conectamos una aguja de bisel corto y aislada 22 G de 80 mm de longitud (Pajunk, Medizintechnologie, Geisingen, Alemania) al neuroestimulador (Pajunk, Medizintechnologie, Alemania). Inicialmente comenzamos con una intensidad de 1,5-2 ma, una frecuencia de estimulación de 2 Hz y una anchura de impulso de estimulación de 0,1 ms. Fig. 1. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo. VE: vasto externo; BF: bíceps femoral; X: punto de abordaje

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 7, 2003 La aguja la hicimos avanzar en dirección dorsal en un ángulo de 30º respecto a la horizontal (Figura 1) hasta estimular cualquiera de las dos ramas del nervio ciático (Nervio tibial posterior (TP): flexión plantar. Nervio peroneo común (PC): flexión dorsal). Si el nervio ciático no era estimulado, se cambiaba la dirección de la aguja primero 5-10º anterior y luego 5-10º posterior a la primera inserción. Si con el cambio de dirección no se conseguía localizar el nervio, se repetía la misma técnica cambiando el lugar de punción en la piel en incrementos de 5 mm posterior al plano de la primera inserción. Se consideró una respuesta adecuada cuando se conseguía estimular cualquiera de las dos ramas del ciático (TP o PC) con una intensidad menor a 0,5 ma, momento en el que se inyectó lentamente 30 ml de ropivacaína 0,75%. Todas las cirugías fueron realizadas bajo condiciones de isquemia colocando el manguito de isquemia por debajo de la rodilla. Para el dolor producido por el manguito de isquemia se realizó, previo a su colocación, profilácticamente en todos los pacientes el bloqueo del nervio safeno interno con 10 ml de lidocaína 1% mediante el abordaje paravenoso descrito por De Mey y cols. 14 Los datos fueron recogidos por un observador independiente e incluyeron: las características demográficas de los pacientes, el tipo y duración de la cirugía, tiempo requerido en realizar el bloqueo (tiempo desde la punción de la aguja en la piel hasta haber inyectado la totalidad del anestésico local), número de intentos realizados (definido como número de pinchazos en la piel), rama del nervio ciático localizada, profundidad a la que se encontró el nervio, intensidad a la que se inyectó el anestésico local. La presencia de bloqueo sensitivo en la distribución del TP y PC fue valorada mediante la técnica del pinchazo cada 5 minutos después de haber inyectado la totalidad del anestésico local. La presencia de bloqueo motor se verificó por la imposibilidad del paciente de realizar la flexión plantar o dorsal del pie a los 30 minutos de haber administrado el anestésico local. La calidad del bloqueo anestésico se definió como muy satisfactorio cuando se consiguió un bloqueo sensitivo completo en ambas divisiones del nervio ciático a los 30 minutos y ausencia de dolor durante la intervención quirúrgica, de moderadamente satisfactorio cuando necesitó de algún tipo de refuerzo analgésico o sedación debido a molestias en la zona quirúrgica o por mala tolerancia al torniquete neumático, y de fracaso cuando se requirió cambiar de técnica anestésica. El dolor postoperatorio fue evaluado cada dos horas durante 24 horas usando una escala analógica visual (EVA) de 0-10 donde 0: ausencia de dolor, y 10: máximo dolor posible. La duración de la analgesia se definió como el tiempo transcurrido entre la realización del bloqueo y la primera demanda de analgésico (EVA mayor de 4), momento en el que se le comenzaban a administrar analgésicos y antiinflamatorios. Al finalizar la cirugía se preguntó a los pacientes por la incomodidad que les supuso la realización de esta técnica anestésica y que la calificaran como no molesta, mínimamente molesta o muy molesta. Los resultados obtenidos se presentan como media ± desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se expresan como número de casos y porcentaje. Resultados Participaron en el estudio 30 pacientes, 10 hombres y 20 mujeres, con una edad de 48 ± 15 años. El peso y la estatura de los pacientes fueron 70,2 ± 9,1 Kg, y 170 ± 5,2 cm, respectivamente. Las características más importantes de la técnica se encuentran en la Tabla I. La calidad del bloqueo anestésico fue muy satisfactoria en 26 pacientes (86,6%), moderadamente satisfactoria en 2 pacientes (6,6%) necesitando administración de analgésicos o sedación ligera para finalizar la cirugía (en los 2 casos por mala tolerancia al torniquete), y de fracaso en otros 2 pacientes (6,6%), necesitando cambiar la técnica anestésica (se les realizó a los dos anestesia subaracnoidea TABLA I Características del bloqueo lateral del nervio ciático a nivel del hueco poplíteo Bloqueo del nervio ciático vía lateral Pacientes (n=30) Número de intentos 1 27 (90%) 2 3 (10%) Nervio localizado nervio peroneo común 18 (60%) nervio tibial 12 (40%) Intensidad a la que se localizó el nervio (ma) 0,42 ± 0,05 Profundidad a la que se localizó el nervio (cm) 5,5 ± 0,4 Tiempo de realización del bloqueo (min) 4,3 ± 1,2 Tiempo medio para completar el bloqueo sensitivo (min) 19,3 ± 5,1 Pacientes con bloqueo motor a los 30 minutos 22 (73%) Incomodidad de la técnica para el paciente Nula 26 (86,6%) Mínima 4 (13,4%) Moderada o severa 0 (0%) Valores expresados como media ± desviación estándar o en número de casos y porcentaje

4 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal n. de pacientes a nivel L3-L4 con 7 mg de bupivacaína hiperbárica). A pesar de que en estos 2 pacientes no se consiguieron unas adecuadas condiciones anestésicas con el bloqueo nervioso periférico, sí presentaron en el postoperatorio un adecuado bloqueo sensitivo, no requiriendo de analgésicos durante un periodo mayor de 15 horas tras la cirugía. La tolerancia al manguito de isquemia fue valorada en 28 pacientes (no se evaluó en aquellos pacientes en los que se requirió cambiar la técnica anestésica), siendo bien tolerado durante la cirugía en 26 pacientes (92,8%), mientras que en 2 pacientes (7,2%) se requirió la administración midazolam y fentanilo intravenoso para finalizar la cirugía. La duración de la analgesia fue de 19 ± 3,4 horas. En la Figura 2 podemos observar las horas de analgesia postoperatoria que presentó cada uno de los 30 pacientes. La incomodidad referida por los pacientes durante la realización de la técnica se consideró como nula en 26 pacientes (86,6%), mínima en 4 pacientes (13,4%), no refiriendo ningún paciente molestia moderada o severa. Estas molestias fueron ocasionadas en su mayor parte por los espasmos musculares del bíceps femoral en respuesta al neuroestimulador. En ninguno de los 30 pacientes se observó punción vascular o alguna otra complicación. Discusión horas de analgesia Fig. 2. Duración de la analgesia postoperatoria que presentó cada uno de los 30 pacientes que participaron en el estudio. En nuestro estudio hemos valorado la eficacia del BCLP, 11 cm por encima del epicóndilo lateral femoral, para anestesia quirúrgica y analgesia postoperatoria de cirugía del pie tras inyección única de 30 ml de ropivacaína 0,75%. Observamos que este abordaje es técnicamente sencillo, rápido, fácil de realizar y efectivo, consiguiendo adecuadas condiciones anestésicas en más del 90% de los pacientes y una analgesia postoperatoria prolongada. La ropivacaína es un anestésico local de larga duración con un perfil fisicoquímico similar a la bupivacaína, y varios estudios clínicos han demostrado que la ropivacaína produce condiciones anestésicas comparables a las de la bupivacaína durante la anestesia epidural o el bloqueo del plexo braquial cuando se usan a la misma concentración, pero con una menor toxicidad sistémica 22. Una de las ventajas de estos anestésicos locales de larga duración es la prolongada analgesia postoperatoria que producen sobre todo en aquellos procedimientos quirúrgicos que se acompañan de un dolor postoperatorio moderado o intenso 23. En nuestro estudio se utilizaron concentraciones de ropivacaína mayores de 0,5%, con lo que se obtuvo, además de una adecuada y prolongada analgesia postoperatoria (19 ± 3,4 horas), unas condiciones anestésicas óptimas para la realización de la cirugía sin la necesidad de otras técnicas anestésicas. Únicamente en 2 pacientes se necesitó cambiar de técnica anestésica. A pesar de que en estos 2 pacientes no se consiguieron unas adecuadas condiciones anestésicas con el bloqueo nervioso periférico, sí presentaron un bloqueo sensitivo, no requiriendo la administración de analgésicos durante un periodo mayor de 15 horas. Debemos tener presente que frente a la ventaja de una prolongada analgesia postoperatoria tenemos la desventaja de un retraso en la resolución del bloqueo motor, por lo que el uso de ropivacaína a concentraciones altas para bloqueos nerviosos de la extremidad inferior parecen ser más apropiados cuando la cirugía se acompaña de un intenso dolor postoperatorio (como la reparación del hallux valgus) y cuando el retraso en la movilización de la extremidad operada no constituye un problema para el cirujano o el paciente. Casati 24 y Fanelli 25, en dos estudios multicéntricos, randomizados, compararon la eficacia del bloqueo nervioso femoral y ciático para cirugía del pie con mepivacaína, bupivacaína y distintas concentraciones de ropivacaína, llegando a la conclusión que la ropivacaína al 0,75% es la mejor elección para obtener unas adecuadas condiciones anestésicas y una prolongada analgesia postoperatoria. Los incrementos de la concentración de ropivacaína de 0,5% hasta 1% reducen el tiempo de latencia y retrasan ligeramente las necesidades del primer analgésico en el postoperatorio. Aunque existe preocupación por el riesgo de neurotoxicidad local directa con el uso de altas concentraciones de anestésicos locales 26, estudios previos in vivo e in vitro con ropivacaína no demostraron evidencia de neurotoxicidad directa 16,17. La dosis del anestésico local no es el único factor en

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 50, Núm. 7, 2003 la instauración del bloqueo sensitivo y motor. El volumen total de anestésico local inyectado es importante a la hora de mejorar el éxito del bloqueo nervioso periférico porque aumentando el volumen mejora la extensión y la posibilidad de bloquear las dos ramas, tanto el TP como el PC El tercer factor importante para el éxito de un bloqueo nervioso periférico es la distancia entre la punta de la aguja y el nervio en el momento de inyectar el anestésico local, que se consigue reducir con el uso de la neuroestimulación 29. En la literatura se han descrito distintos abordajes para bloquear el nervio ciático Nosotros utilizamos el BCLP 8-12, consiguiendo unas adecuadas condiciones anestésicas, así como una analgesia postoperatoria mayor de 15 horas, con la utilización de 30 ml de ropivacaína 0,75%. Comparado con el abordaje clásico posterior, el BCLP ofrece la ventaja de no requerir que el paciente se coloque en posición de decúbito prono Aunque es posible que este abordaje pueda estar asociado con algún grado de disconfort al tener que atravesar la aguja el bíceps femoral o el vasto lateral y durante un recorrido de 5-6 cm, nosotros no lo observamos. Hadzic y Vloka 39 compararon el abordaje a nivel poplíteo posterior y lateral sin encontrar diferencias en el porcentaje de éxitos. Observaron que con el abordaje lateral era necesario un mayor número de intentos para localizar el nervio y que la respuesta motora correspondiente al nervio PC era la más frecuentemente encontrada, a diferencia de lo que ocurre en el abordaje posterior que fue la correspondiente al nervio TP. Los mismos autores demostraron 7 que cuando en la vía lateral la aguja se dirige en dirección horizontal, como previamente se habían recomendo 5,38, en la mayoría de los casos se contactaba con el hueso femoral, y que las ramas del nervio ciático se localizaban con mayor facilidad cuando la aguja se dirigía con un ángulo de 30 respecto a la horizontal, evitando de esta manera la posibilidad de una punción vascular 5. Las variaciones anatómicas en el nivel en el que se dividen los dos troncos nerviosos que forman el nervio ciático (TP y PC), se cree que pueda ser una de las causas de bloqueos incompletos cuando se realiza el bloqueo a nivel del hueco poplíteo En un estudio reciente en 15 cadáveres 13 se observó que los dos troncos que forman el nervio ciático se dividían a una distancia de 60,5 ± 27 mm por encima del pliegue poplíteo (rango de 0 a 115 mm). De acuerdo con estos resultados, si una aguja es insertada a 50 ó 70 mm 13,40 por encima del pliegue poplíteo, la posibilidad de que la punta de la aguja esté lo suficientemente próxima a la división de los dos troncos del nervio ciático es solo del 46% y 57%, respectivamente. Por el contrario, insertando la aguja 100 mm por encima del pliegue poplíteo, como sugiere Singelyn 41, se asegura la colocación de la aguja en la proximidad de la división de los dos troncos. Nosotros, a diferencia de otros autores 5,9,37-39, realizamos la punción 110 mm por encima del epicóndilo lateral femoral en la hendidura entre el bíceps femoral y el vasto externo para asegurarnos de que la punta de la aguja esté en la proximidad del PC y del TP antes de su división. De esta manera conseguimos con una inyección única de anestésico local un bloqueo anestésico satisfactorio en el 93,3% de los pacientes. En los 2 pacientes no se consiguieron adecuadas condiciones anestésicas, la respuesta motora encontrada con el neuroestimulador correspondió al PC (flexión dorsal), no encontrándose en el territorio del TP un adecuado bloqueo anestésico. Benzon 42 observó que la inversión del pie (debida a la acción del músculo tibial posterior inervado por el nervio TP, y el músculo tibial anterior inervado por el nervio PC) es la respuesta motora más apropiada para bloquear el nervio ciático a nivel de la fosa poplítea, por la proximidad de la aguja a las 2 ramas del nervio ciático. Si la respuesta motora encontrada corresponde únicamente a una de las 2 ramas (PC o TP), las posibilidades de bloquear ambas ramas disminuye. Por lo tanto, una explicación posible del bloqueo incompleto en los 2 pacientes del estudio puede ser que la posición de la punta de la aguja en el momento de la inyección del anestésico local estuviese demasiado lateral a las 2 ramas del nervio ciático y que con un volumen de 30 ml de anestésico local no se consiguiera bloquear el TP (localizado más medialmente). Para mejorar el éxito del bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo, se ha sugerido una técnica de doble inyección 43, en la cual las dos ramas son identificadas y anestesiadas por separado. Otros autores 44 proponen la existencia de una vaina continua que rodea al nervio ciático y a sus divisiones mayores, formando un conducto que comunicaría los nervios PC y TP a nivel del hueco poplíteo, con lo que se conseguiría bloquear las dos divisiones independientemente de la respuesta nerviosa encontrada. En conclusión, el bloqueo del nervio ciático por vía lateral en la fosa poplítea con inyección única (11 cm por encima del epicóndilo lateral femoral) es una técnica anestésica adecuada para la cirugía del pie como alternativa a los bloqueos neuroaxiales o a la anestesia general. Es una técnica segura, efectiva, y fácil de realizar. Con la administración de 30 ml de ropivacaína 0,75% conseguimos además de una adecuada anestesia, una prolongada analgesia postoperatoria. BIBLIOGRAFÍA 1. Bonica JJ. The management of pain. Philadelphia: Lea-Febiger; Needoff M, Radford P, Costigan P. Local anesthesia for postoperative pain relief after foot surgery: a prospective clinical trial. Foot Ankle Int 1995; 16:

6 M. TABOADA MUÑIZ ET AL. Bloqueo del nervio ciático por vía lateral a nivel del hueco poplíteo con ropivacaína 0,75%: ventajas de un abordaje más proximal 3. Rongstad K, Mann RA, Prieskorn D. Popliteal sciatic nerve block for postoperative analgesia. Foot Ankle Int 1996; 17: Casati A, Borghi B, Fanelli G, Torri G. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1999; 90: McLeod DH, Wong DHW, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1994; 41: Fanelli G, Casati A, Beccaria P, Aldegheri G, Berti M, Tarantino F, Torri G. A double-blind comparison of ropivacaine, bupivacaine, and mepivacaine during sciatic and femoral nerve blockade. Anesth Analg 1998; 87: Vloka JD, Hadzic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda MM, April EW, Thys DM. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996; 21: Collum CR, Courtney PG. Sciatic nerve block by a lateral approach to the popliteal fossa. Anaesth Intensive Care 1993; 21: Mc Leod DH, Wong DHW, Vaghadia H. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with ankle block for analgesia following foot surgery. Can J Anaesth 1995; 42: Carrión JC, Sánchez JA, Gallego J, Pacorro E, Sánchez LV. Bloqueo del hueco poplíteo. Posibles soluciones al inconveniente de la postura. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: Casals M, Murga V, Frascari F, Vidal F, Bausili JM. Abordaje lateral del nervio ciático en el hueco poplíteo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1999; 46: Sánchez JA, Carrion JC, Visuales J, Gallego J, Sánchez LV. Bloqueo del hueco poplíteo por vía lateral. Análisis de 50 casos. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: Vloka J, Hadzic A, April E, Thys D. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: Anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesth Analg 2001; 92: De Mey JJ, Deruyck LJ, Cammu G, De Baerdemaeker LE, Mortier EP. A paravenous approach for the saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2001; 26: Finucane BT. Ropivacaine. A worthy replacement for bupivacaine? Can J Anaesth 1990; 37: McClure JH: Ropivacaine. Br J Anaesth 1996; 76: Wildsmith JAW. Peripheral nerve block and ropivacaine. Am J Anesthesiol 1997; 24(suppl 5): Brown DL, Carpenter RI, Thompson GE. Comparison of 0.5% ropivacaine and 0.5% bupivacaine for epidural anesthesia in patients undergoing lower-extremity surgery. Anesthesiology 1990; 72: Wolf AP, Hasselstrom L, Kerkkamp HE, Gielen MJ. Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery. Br J Anaesth 1995; 74: Hickey R, Candido KD, Ramamurthy S, Winnie AP, Blanchard J, Raza SM et al. Brachial plexus block with a new local anaesthetic. 0.5 percent ropivacaine. Can J Anaesth 1990; 37: Hickey R, Hoffman J, Ramamurthy S. A comparison of ropivacaine 0.5% and bupivacaine 0.5% for brachial plexus block. Anesthesiology 1991; 74: Scott DB, Lee A, Fagan D. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: Tobias JD, Mencio GA. Popliteal fossa block for postoperative analgesia after foot surgery in infants and children. J Ped Orth 1999; 19: Casati A, Fanelli G, Borghi B, Torri G. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1999; 90: Fanelli G, Casati A, Seccaria P, Aldegheri G, Berti M, Tarantino F, Torri G. A double-blind comparison of ropivacaine, bupivacaine and mepivacaine during sciatic and femoral nerve blockade. Anesth Analg 1998; 87: Lambert LA, Lamber DH, Strichartz GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetic. Anesthesiology 1994; 80: Vester-Andresen T, Christiansen C, Sorensen M, Eriksen C. Perivascular axillary block I: Blockade following 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26: Vester-Andresen T, Husum B, Lindeburg T, Borrits L, Gothgen I. Perivascular axillary block IV: Blockade following 40, 50 or 60 ml of mepivacaine 1% with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28: Pither CE, Raj PP, Ford DJ. The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia. A review of experimental characteristics. Reg Anesth 1985; 10: Labat G. Its technique and clinical applications: regional anaesthesia. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; p Raj PP, Parks RI, Watson TD, Jenkins MT. A new single-position supine approach to sciatic-femoral nerve block. Anesth Analg 1975; 54: Chelly JF, Delaunnay L. A new anterior approach to the sciatic nerve block. Anesthesiology 1999; 91: Beck GP. Anterior approach to sciatic nerve block. Anesthesiology 1963; 24: Dalens B, Tanguy A, Vanneuville G. Sciatic nerve blocks in children: comparison of the posterior, anterior, and lateral approaches in 180 pediatric patients. Anesth Analg 1990; 70: Davies MJ, McGlade DP. One hundred sciatic nerve blocks: a comparison of localization techniques. Anaesth Intensive Care 1993; 21: Casals M, Eshan F, Martínez F, Murga V, Alonso A, Frascari A, et al. Bloqueo del nervio ciático. Descripción de un nuevo trayecto de abordaje posterior en el glúteo. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47: Zetlaoui P, Bouaziz H. Lateral approach to the sciatic nerve in the poplital fossa. Anesth Analg 1998; 87: Collum CR, Courtney PG. Sciatic nerve blockade by a lateral approach to the popliteal fossa. Anaesth Intensive Care 1993; 21: Hadzic A, Vloka J. A comparison of the posterior versus lateral approaches to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesthesiology 1998; 88: Rorie DK, Byer DF, Nelson DO, Sittipong R, Johnson KA. Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 1980; 59: Singelyn FJ, Gouverneur JM, Gribomont BF. Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot block and ankle surgery. Reg Anesth 1991; 16: Benzon HT, Kim C, Benzon HP, Silverstein ME, Jericho B, Prillaman K et al. Correlation between evoked motor response of the sciatic nerve and sensory blockade. Anesthesiology 1997; 87: Paqueron X, Bouaziz H, Macalou D. The lateral approach to the sciatic nerve at the popliteal fossa: one or two injections. Anesth Analg 1999; 89: Vloka JD, Hadzic A, Lesser JB, Kitain E, Geatz H, April EW, Thys DM. A common epineural sheath for the nerves in the popliteal fossa and its possible implications for sciatic nerve. Anesth Analg 1997; 84: