Bloqueo del hueco poplíteo por vía lateral. Análisis de 50 casos

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1 N O TA CLÍNICA R e v. Soc. Esp. Dolor 7: , 2000 Bloqueo del hueco poplíteo por vía lateral. Análisis de 50 casos J.A. Sánchez-Tirado*, J.C. Carr i ó n - P a reja**, J. Viñuales-Cabeza**, J. Gállego-Franco** y L.V. Sán - c h e z - U r í a * * * S á n c h e z - Tirado JA, Carrión-Pareja JC, Vi ñ u a l e s - C a - beza J, Gállego-Franco J and Sánchez-Uría LV. Late - ral blockade of the popliteal hollow. Analysis of 50 cases. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: S U M M A RY O b j e c t i v e s : To describe the execution, effectiveness and potential complications associated to lateral blockade of the poplitea l hollow (LBPH). Patients, materials and methods: P rospective study of a consecutive series of 50 patients which were candidates for surgery on the lower two third s of the leg. Anesthesia was applied with the help of a neuro s t i m u l a t o r, through LBPH as described by Zetlaoui and Bouaziz, plus crural blockade (CB) according to Wi n n i e when deemed necessary. 1.5% Mepivacaine 2.5, 1.5 and 1.5 mg.kg - 1 was administered to the internal popliteal sciatic nerve (IPSC), the external popliteal sciatic nerve (EPSC) and the crural nerve (C), respectively. In absence of motor response, a blind blockade was perf o rmed with 30 ml. The following data were re c o rded: blockade execution time, minimum amperage, effectiveness and complications. R e s u l t s : * F.E.A. Servicio de Anestesiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza ** F.E.A. Servicio de Anestesiología. Hospital Comarcal de Barbastro *** Jefe de Sección. Servicio de Anestesiología. Hospital Comarcal de Barbastro Recibido: Aceptado: Twenty eight out of the 50 blockades perf o rmed were supplemented with CB. Minimum stimulating current was: ± 0.159, ± and ± ma for the IPSC, EPSC and C, respectively. Five patients did not showed any response to the electrostimulation of IPSC, 5 o ther patients did not showed response to EPSC and 4 patients lacked motor response in both nerves. Blockade execution time was 4 ± 1.55 minutes. An effectiveness rate of 94% was achieved. No complications were re c o rd e d. D i s c u s s i o n : With LBPH, a similar effectiveness as with the classical p ro c e d u re can be achieved. The results of our analysis allow us to compare LBPH against the most commonly used route nowadays, the rear approach of BPH. Although other authors have already done it, with a comparative study we wanted to underline the difficulties associated to the attempt of controlling a variable such as the degree of competence for the perf o rmance of diff e rent technical versions. We believe that, very probably, LBPH is a safe, e ffective and also essential technique when the patient does not allow postural changes Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key word s : Regional anesthesia. Lateral blockade of the popliteal hollow. Rear blockade of the popliteal hollow. M e p i v a c a i n e. R E S U M E N O b j e t i v o s : Objetivar la ejecución, eficacia y posibles complicaciones del bloqueo del hueco poplíteo (BHP) por vía lateral ( B H P L ). Pacientes, material y métodos: Estudio prospectivo sobre una serie consecutiva de 50 pacientes candidatos a cirugía sobre los 2/3 inferiores de la pierna. La anestesia se llevó a cabo con la ayuda de neuro e s t i m u l a d o r, mediante BHPL según Zetlaoui y Bouaziz más bloqueo crural (BC) según Winnie, cuando se estimó p reciso. Para ello se administró mepivacaína al 1,5% 2,5, 1,5 y 1,5 mg.kg - 1 para el nervio ciático poplíteo intern o (CPI), externo (CPE) y crural (C) respectivamente. En aus e n- cia de respuesta motora se realizó un bloqueo a ciegas con 30 ml. Se registró: el tiempo de ejecución del bloqueo, amperaje mínimo, eficacia y complicaciones. 4 1

2 3 0 2 J.A. SÁNCHEZ-TIRADO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 5, Junio-Julio 2000 R e s u l t a d o s : 28 bloqueos de los 50 realizados se complementaro n con BC. La corriente mínima de estimulación fue de: 0,481 ± 0,159, 0,498 ± 0,122 y 0,418 ± 0,122 ma para el CPI, CPE y C respectivamente. En 5 pacientes no se encontró respuesta a la electroestimulación del CPI, en otro s 5 tampoco del CPE y en 4 no se pudo obtener re s p u e s t a motora de ambos nervios. El tiempo de realización del bloqueo fue de 4 ± 1,55 minutos. Se alcanzó una tasa de eficacia del 94%. No se re g i s t r a ron complicaciones de ningún t i p o. D i s c u s i ó n : Con el BHPL es posible conseguir una eficacia similar a la modalidad clásica. Los resultados de nuestro análisis no p e rmiten evaluar el BHPL con la vía más practicada hasta el momento, el abordaje posterior del BHP. Si bien otro s a u t o res lo han hecho, mediante un estudio comparativo, q u e remos señalar las dificultades que puede entrañar cont rolar una variable como es el grado de habilidad para la realización de las diferentes variantes técnicas. Consideramos que el BHPL es muy probablemente una variante técnica eficaz, segura y además impre s c i n d i b l e cuando el cambio postural no es tolerado por el paciente Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Anestesia regional. Bloqueo del hueco poplíteo por vía lateral. Bloqueo del hueco poplíteo por vía p o s t e r i o r. Mepivacaína. I N T R O D U C C I Ó N Desde su introducción el bloqueo del hueco poplíteo (BHP) ha demostrado su utilidad en las intervenciones realizadas sobre los 2/3 inferiores de la pierna y el pie. Entre sus ventajas cuenta como el resto de bloqueos tronculares la obtención de una buena anestesia con escasas alteraciones hemodinámicas y respiratorias, lo que le hace ser de especial utilidad en pacientes con patologías cardiorrespiratorias (l-3). Por contra, la necesidad de la colocación del paciente en decúbito prono para su realización es su mayor inconveniente (l,3). La colocación del paciente en decúbito prono aparte de suponer una molestia adicional para el enfermo, puede ocasionar también, en obesos, neumópatas y cardiópatas, alteraciones cardiorrespiratorias importantes, en pacientes traumatizados puede ocasionar dolor y/o desplazamientos de fracturas y en otros como embarazadas y grandes obesos su correcta colocación puede resultar difícil. Para solucionar este inconveniente desde hace unos años diversos autores han buscado nuevas vías de acceso para su realización (1,4-7), siendo la que más aceptación ha obtenido la realización del BHP por vía lateral con el paciente colocado en decúbito supino. Esta vía fue descrita inicialmente por Collum y Courtney (4) y modificada posteriormente para disminuir el riesgo de punción vascular por Zetlaoui y Bouaziz (5). M AT E R I A L Y M É TO D O S Se trata de un estudio prospectivo realizado sobre una serie consecutiva de 50 pacientes que iban a ser intervenidos de diversas patologías que afectaban a los 2/3 inferiores de la pierna, el tobillo y el pie, y a los que como técnica anestésica se les realizó un B H P por vía lateral, asociándose cuando fue necesario un bloqueo del nervio crural a nivel inguinal. Fueron excluidos del estudio aquellos enfermos con historia de alergia a anestésicos locales, negativa a la realización de la técnica, alteraciones severas de la hemostasia e infección en el lugar de punción. A su llegada a quirófano el paciente fue monitorizado y se les administraron como premedicación l-2 mg de midazolam y 0,05 mg de fentanilo. A continuación se colocó al paciente en decúbito supino y la extremidad a intervenir en extensión y ligeramente elevada con la ayuda de un cojín, lo que nos facilita la localización de las referencias anatómicas y una mejor observación de las respuestas motoras a la estimulación. La técnica elegida fue la realización de un bloqueo vía lateral según la modificación efectuada por Zetlaoui y Bouaziz (5) a la descripción realizada por Collum y Courtney (4) y que es expuesta a continuac i ó n : Tras la preparación de la piel se practicó un habón cutáneo con lidocaína al 1% en el lugar de punción localizado en la intersección de una línea dirigida perpendicularmente desde el borde superior de la rótula con el borde superior del tendón del bíceps fem o r a l. A continuación con ayuda de un neuroestimulador digital (Stimuplex-S) conectado a una aguja aislada de punta roma de calibre 22 G de 5 cm de longitud (Stimuplex de B. Braun Melsungen AG 50 x 0,7mm) se procedió a la realización del bloqueo, para lo que se introdujo la aguja a través del habón cutáneo con una angulación de en dirección posterior al plano horizontal y ligeramente caudal hasta localizar el CPE, procediéndose entonces a la inyección de A L. 4 2

3 BLOQUEO DEL HUESO POPLÍTEO POR V Í A L AT E R A L. ANÁLISIS DE 50 CASOS Tras la localización del CPE, se siguió introduciendo la aguja en la misma dirección hasta localizar el CPI, inyectándose entonces la solución anestésica. Cuando fue necesario se realizó bloqueo del nervio crural a nivel inguinal siguiendo la técnica de Winnie y con la ayuda del neuroestimulador. La localización de cada nervio se inició con una intensidad de 1 ma y una frecuencia de 1 Hz hasta obtener una respuesta motriz, flexión plantar en el caso del CPI y flexión dorsolateral en el caso del CPE y contraccción del músculo cuadríceps en el caso del nervio crural, disminuyendo progresivamente la intensidad del neuroestimulador hasta conseguir la mínima intensidad posible, que provocará una respuesta visible. Tras la obtención de la respuesta motriz con un nivel de estimulación inferior a 0,8 ma se procedió, previo test de aspiración negativo, a la inyección del AL. La correcta localización de la aguja fue confirmada por la abolición de la respuesta motora a la neuroestimulación tras la administración de 2 ml de A L. El A L empleado fue mepivacaína al l,5% siendo las dosis administradas en cada nervio las siguientes: 2,5 mg.kg - 1 en el CPI; 1,5 mg.kg - 1 en el CPE y 1,5 m g. k g - 1 en el n. crural (12, 7 y 7 ml, respectivamente para un paciente de 70 kg). Si a los 2 minutos de iniciada la búsqueda de cada nervio no se objetivó respuesta motora se revisaron las referencias anatómicas y la correcta realización de la técnica, procediéndose a un nuevo intento de localización durante otros dos minutos y, en caso de persistir la ausencia de respuesta motora, se procedió a la inyección de una dosis un 50% superior a la calculada durante la retirada de la aguja en un trayecto que iba desde los 4 cm de profundidad, hasta los 2,5 cm para el CPI y desde los 2,5 hasta 1 cm para el CPE basándose estas distancias en los trabajos realizados por diferentes autores (4,5). Concluido el procedimiento anestésico, se exploró la evolución del bloqueo sensitivo cada tres minutos mediante p i n - p r i c k. Cuando el bloqueo fue incompleto o inexistente se consideró el resultado como fracaso y se optó por otra técnica anestésica. Todos los datos fueron procesados en un ordenador Macintosh, con el programa estadístico Statv i e w, para la estadística descriptiva. R E S U LTA D O S Se realizaron 50 bloqueos en 50 pacientes de los cuales 18 eran varones y 32 mujeres. Las características de los pacientes se recogen en la Tabla I. TA B L AI. CARACTERÍSTICAS DE LOS PA C I E N T E S E d a d : 53,77±19,27 años P e s o : 71,93±14,06 kilos Ta l l a : 161,47±8,50 cm A S A : I 23 I I 9 I I I 13 I V 5 El nivel mínimo de estimulación al que se obtuvo respuesta motriz fue de 0,481 ± 0,159 ma (media ± desviación estándar) para el CPI, no obteniéndose estimulación en los plazos de tiempo prefijados en 5 pacientes. En el caso del CPE el nivel mínimo de estimulación fue de 0,498 ± 0,122 ma, no obteniéndose estimulación en el tiempo previsto en 5 pac i e n t e s. En cuatro pacientes no se consiguió encontrar respuesta motriz a la estimulación en ninguno de los dos n e r v i o s. En 28 pacientes se asoció un bloqueo del n. crural, en estos pacientes el nivel mínimo de estimulación en el que se obtuvo respuesta motora fue de 0,418 ± 0,122 m A. En 47 pacientes el bloqueo fue completo, en uno no se bloqueó el CPI. En dos pacientes hubo un fallo completo. En estos pacientes la inyección fue realizada a ciegas al no ser localizado el tronco nervioso mediante neuroestimulación. El tiempo medio de realización de la técnica fue de 4 ± 1,55 minutos. Los tipos de intervención vienen recogidos en la Tabla II. La duración de las intervenciones fue de 62,82 ± 65,57 minutos. No se registró ningún incidente ni complicación durante la realización de los bloqueos. TA B L A I I. TIPOS DE INTERV E N C I O N E S I n t e r v e n c i o n e s N ú m e r o Fracturas maleolares 13 Extracción de material de osteosíntesis 9 Hallux valgus 4 Amputación transmetatarsiana 9 Desbridamiento de úlceras 4 By-pass fémoro-poplíteo 3 O t r a s 8 4 3

4 3 0 4 J.A. SÁNCHEZ-TIRADO ET A L. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 5, Junio-Julio 2000 D I S C U S I Ó N Hace 5 años comenzamos en nuestro hospital a realizar la anestesia para la cirugía infrapatelar mediante el bloqueo por separado del CPI y CPE en el hueco poplíteo con el paciente en decúbito prono (vía posterior), obteniendo buenos resultados tras un corto periodo de aprendizaje, utilizando este bloqueo también en pacientes con elevado riesgo anestésico (2). A pesar de los buenos resultados, al igual que otros autores (1,5,8), pudimos observar casi desde el inicio de nuestra experiencia con esta técnica anestésica que la necesidad del decúbito prono podía suponer una molestia adicional para el paciente y en algunos de ellos un serio inconveniente cuando no una contraindicación (3), necesitando en algunos casos la ayuda de personal auxiliar para lograr la correcta colocación del paciente. Por estos motivos iniciamos en este tipo de pacientes (cardiópatas y broncópatas descompensados, grandes obesos, embarazadas y politraumatizados) (3), tras leer los trabajos de Collum y Courtney (4) la realización del bloqueo poplíteo por vía lateral, obteniendo buenos resultados, lo que nos fue animando a realizarlo en el resto de pacientes. La necesidad del decúbito prono para la realización del bloqueo poplíteo ha llevado a varios autores a intentar aportar diversas soluciones, así Vloka y cols. (1) realizan el bloqueo poplíteo con el paciente en decúbito supino, manteniendo con la ayuda de un ayudante la pierna flexionada sobre la rodilla y el muslo flexionado sobre la cadera, para seguir a continuación las referencias anatómicas del abordaje clásico. Este abordaje cuenta con el mayor inconveniente de la necesidad de un ayudante que mantenga la pierna inmóvil durante la realización de la técnica. Anteriormente Collum y Courtney (4) describieron un abordaje lateral, realizándolo con y sin neuroe s t i m u l a d o r, no comentando los resultados obtenidos con esta técnica. Posteriormente van surgiendo en la literatura, en algunos casos tras estudios anatómicos en cadáveres (5,9), nuevas modificaciones del abordaje lateral variando según los autores bien la distancia del punto de inyección al cóndilo femoral (6,10), bien la dirección de la aguja (5), o bien ambas, según los autores ( 8 ). Recientemente Konrad y Martin (7) han descrito en niños, la realización del bloqueo poplíteo, siguiendo las referencias del bloqueo realizado por vía posterior previa colocación del niño en decúbito lateral y bajo anestesia general. Nosotros, como hemos comentado con anterioridad, iniciamos la realización del bloqueo poplíteo según la técnica descrita por McLeod (6), con la única variante de la inyección del anestésico local por separado en el CPI y CPE tal y como hacíamos habitualmente durante la realización del abordaje posterior (2) ya que al igual que Bailey y cols. (11), creemos que se obtienen mayores tasas de éxitos y se disminuyen las dosis de anestésico local, disminuyendo el riesgo de toxicidad. Durante la revisión bibliográfica previa a la realización de este trabajo tras analizar los estudios realizados por Zetlaoui y Bouaziz (5), decidimos seguir la variante técnica descrita por ellos, en la que realizan el bloqueo modificando la técnica descrita por Courtney y Collum (4) al orientar la inserción de la aguja posteriormente al plano horizontal y con una ligera dirección caudal con el fin de minimizar el riesgo de punción vascular. Los resultados de nuestro estudio pueden catalogarse de buenos y son similares a los conseguidos por otros autores que han empleado la vía lateral superando la mayoría de ellos, al igual que nosotros, el 90% de éxitos (5,7,8). Los resultados obtenidos por McLeod y cols. (6,10) que ellos califican como buenos, son difíciles de comparar con los de nuestra serie ya que realizan el bloqueo sólo de cara a la analgesia postoperatoria y los resultados analgésicos se ven influidos por la aparición de dolor en regiones no inervadas por los nervios CPI y CPE y por la variabilidad interindividual en cuanto a la duración del anestésico local empleado. Estos resultados son así mismo similares a los obtenidos por nosotros y por otros autores cuando el bloqueo ha sido realizado por vía posterior (2, 12), no existiendo diferencias significativas entre ambas vías cuando éstas han sido comparadas como muestra el trabajo de Hadzic y Vloka (8). Cabe destacar la similitud en los resultados entre aquellos autores que han utilizado la inyección única de anestésico local (1,8) con los que han realizado la inyección por separado en cada tronco nervioso como nosotros y Zetlaoui y Bouaziz (5), pudiéndose explicar esto por el mayor volumen de anestésico local empleado por aquéllos (30-40 ml). Hadzic y Vloka (8) han constatado, basándose en el número de intentos realizados durante la búsqueda, una mayor dificultad en la realización del bloqueo por vía lateral en comparación con la vía posterior (17 pacientes de 25 requirieron 3 ó 4 intentos por vía lateral, por contra sólo requirieron 3 intentos 4 pacientes de 25 a los que se les realizó el bloqueo por vía posterior). En cambio, Mc Leod (10) sólo necesita más de tres intentos, en 5 pacientes de 21 pero estos datos no son comparables entre sí por utilizar técnicas ligeramente distintas. 4 4

5 BLOQUEO DEL HUESO POPLÍTEO POR V Í A L AT E R A L. ANÁLISIS DE 50 CASOS Según nuestra experiencia el abordaje lateral para la realización del bloqueo poplíteo, por su elevado índice de éxitos y su aparente inocuidad, es una buena alternativa al abordaje posterior, siendo de primera elección en aquellos enfermos que por sus características no puedan o sea peligroso para ellos el adoptar el decúbito prono. C o rre s p o n d e n c i a. José Antonio Sánchez Ti r a d o C / Sagitario, 8, Torrepajaritos, Fase III, casa n.º Zaragoza Telf B I B L I O G R A F Í A 1. Vloka JD, Hadzic A, Koorn R, Thys D. Supine approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Can J A n aesth 1996; 43: S á n c h e z - Tirado JA, Carrión JC, Laglera S, Gállego FJ, Sánchez-Uría LV, Urieta A. El bloqueo poplíteo: Una alternativa anestésica en la cirugía del pie isquémico. Rev Soc Esp Dolor 1996; 3: Carrión-Pareja JC, Sánchez-Tirado JA, Gállego-Franco J, Facorro-Gaspar E, Sánchez-Uría LV. Bloqueo del hueco poplíteo. Posibles soluciones al inconveniente de la postura. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: Collum CR, Courtney PG. Sciatic nerve blockade by a lateral approach to the popliteal fossa. Anaesth Intens Care 1993; 21: (abstract). 5. Zetlaoui PJ, Bouaziz H. Lateral approach to the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 1998; 87: McLeod DH, Wong DHW, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with subcutaneous infiltration for analgesia following foot s u rg e r y. Can J Anaesth 1994; 41: Konrad C, Martin J. Blockade of the sciatic nerve in the popliteal fossa: A system for standardization in children. Anesth Analg 1998; 87: Hadzic A, Vloka JD. A comparison of the posterior versus lateral approaches to the block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesthesiology 1998; 88: Vloka JD, Hadzic A, Kitain E, Lesser JB, Kuroda M, April EW et al. Anatomic considerations for sciatic nerve block in the popliteal fossa through the lateral approach. Reg Anesth 1996; 21: McLeod DH, Wong DHW, Vaghadia H, Claridge RJ, Merrick PM. Lateral popliteal sciatic nerve block compared with ankle block for analgesia following foot surg e r y. Can J Anaesth 1995; 42: Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, Simmerman SR. Sciatic nerve block. A comparison of single versus double injection technique. Reg Anesth 1994; 19: Monsó A, Santaliestra J, Barbal F, Fitó F, Riudeubás J. Bloqueo del nervio ciático en fosa poplítea para cirugía del pie. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43: