TESIS DOCTORAL. Rafael Bielza Galindo

Transcripción

1 TESIS DOCTORAL Impacto de la anemia y de la transfusión de sangre alogénica sobre la morbi-mortalidad de los ancianos con fractura de cadera ingresados en una Unidad de Ortogeriatría. Rafael Bielza Galindo Madrid 2016

2 Introducción Hipótesis y objetivos Metodología Resultados y discusión Conclusiones

3 Introducción Hipótesis y objetivos Metodología Resultados y discusión Conclusiones

4 Introducción Anemia en la fractura de cadera Problema muy frecuente 40 al 46% presentan anemia al ingreso. Shander et al % hospitalización. Halm et al % Alta. Su H et al al 60% precisan transfusión Su H et al 2004 Mecanismos: 1. Anemia previa a la fractura 2. Anemia perioperatoria o La fractura: Extracapsulares > Intracapsulares. Sagar J et al 2014 o El acto quirúrgico y la técnica empleada. Sagar J et al 2014 o Anemia del paciente crítico: Handelman GJ et al IL-6, IL-1, TNF, IFNγ

5 Introducción Repercusión de la anemia y la transfusión ANEMIA PERIOPERATORIA ANEMIA PREVIA TRANSFUSIÓN RECUPERACIÓN FUNCIONAL INCIDENCIA DE DELIRIUM OTROS INDICADORES ASISTENCIALES

6 Introducción Patient Blood Management en fractura de cadera Estimulación de la eritropoyesis Vitamina B 12 Acido Fólico rhuepo Hierro Hb <70-80 g/dl Criterio restrictivo de transfusión Estudios observacionales: Muñoz M et al 2014, Blanco et al 2012, Garcia Erce et al 2005, Izuel-Rami et al Alternativas a la TSA Fe iv 200mg/48h tres dosis + EPO si Hb < 13 g/dl Ensayo clínico: Trenas et al Hb > 12 g/dl Sangre autóloga Donacion preoperatoria Hemodilución Recuperación perioperatoria Reducción del sangrado Aprotinina Antifibrinoliticos Desmopresina rfviia Recomendación 2B: Administracion de Fe iv en el período perioperatorio de pacientes sometidos a cirugia ortopédica, con alta probabilidad de desarrollar anemia perioperatoria. Leal-Noval SR et al. Documento Sevilla de Consenso sobre Alternativas a la Transfusion de Sangre Alogenica. Canillas F et al. Patient blood management en cirugia ortopedica. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015;59(3) Actualizacion del Documento Sevilla. Rev Esp Anestesiol Reanim May;60(5): doi: /j.recot

7 Introducción. Hipótesis y objetivos Metodología. Resultados y discusión. Conclusiones.

8 Hipótesis y objetivos Hipótesis La anemia y la transfusión de sangre alogénica, implica una mayor morbimortalidad en los pacientes con FC ingresados en una unidad de ortogeriatría Objetivo principal Evaluar el impacto de la anemia (previa a la fractura y perioperatoria) y de la transfusión de sangre alogénica sobre la recuperación funcional e incidencia de delirium en una unidad de ortogeriatría

9 Hipótesis y objetivos Objetivos secundarios 1. Valorar la repercusión de la anemia (previa a la fractura y postoperatoria) y de la transfusión de sangre alogénica sobre el tiempo de estancia hospitalaria, las complicaciones clínicas y la mortalidad 2. Determinar la prevalencia de anemia al ingreso en la unidad, las necesidades de transfusión y los valores de hemoglobina al alta. 3. Evaluar si la nueva pauta de tratamiento empleada para la anemia (Fe iv precoz), permite un ahorro de sangre alogénica en la unidad

10 Introducción Hipótesis y objetivos Metodología Resultados y discusión Conclusiones

11 Metodología Tipo de estudio y pacientes

12 Metodología Grupos de estudio ANEMIA PREVIA A LA FRACTURA vs NO ANEMIA PREVIA A LA FRACTURA Hombres Mujeres TRANSFUSIÓN OMS (1958) 13 g/dl 12 g/dlno TRANSFUSIÓN vs ANEMIA PERIOPERATRIA vs NO ANEMIA PERIOPERATORIA Variables: Demográficas, hospitalarias, geriátricas, quirúrgicas, hematológicas y clínicas

13 Metodología Grupos de estudio HIERRO SACAROSA INTRAVENOSO PAUTA DE 200MG/48H. 3 DOSIS TRATAMIENTO 1 vs Analítica 1 (1) Analítica URGENCIAS: 4 PLANTA PAUTA DE TRATAMIENTO 2 Analítica 4 (4) URGENCIAS: PLANTA Analítica 2 (2) Analítica 3 (3) Analítica 1 (1) TRATAMIENTO DE LA ANEMIA DESDE EL PRINCIPIO Fe iv 200mg/48h-3 dosis Hb < 13g/dl en varones Hb < 12 g/dl en mujeres Analítica 2 (2) VER ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ANEMIA EN LOS ANCIANOS Analítica 3 Hb < 13g/dl en varones Hb < 12 g/dl en mujeres TRATAMIENTO DE LA ANEMIA COMIENZA A LAS 48-72HORAS VER ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LA ANEMIA EN LOS ANCIANOS (5) TRANSFUSIÓN: Hb < 8g/dl o Hb entre 8 y 10g/dl sintomática. (5) TRANSFUSIÓN: Hb < 8g/dl o Hb entre 8 y 10g/dl sintomática.

14 Metodología Análisis estadístico SPSS (versión 21.0; IBM Corp; USA). Escuela de Doctorado e Investigación de la UEM. Tamaño muestral: 400 personas. Poder estadístico del 80% % presentaron anemia al ingreso (preoperatoria). Error alfa del 5% y una precisión del 3% (ajustada para posibles perdidas) Estadística descriptiva Demográficas Variables Hospitalarias cualitativas Geriátricas Chi-cuadrado. Test exacto de Fisher. Quirúrgicas T-Student Hematológicas (prueba paramétrica) Clínicas U de Mann-Whitney (prueba no paramétrica) N, media, desviación típica, mediana, mínimo, máximo y cuartiles 25% y 75%. Variables cuantitativas Nivel α bilateral del 0,05

15 Metodología Comité de ética

16 Introducción Hipótesis y objetivos Metodología Resultados y discusión Conclusiones

17 Resultados y discusión Descripción general de la muestra Situación funcional previa Indice de Barthel Previo 67,2 ± 28,6 Indice de Barthel al ingreso 12,5 ± 9,6 n (%) Caminaban previamente 362 (92,6) No caminaban 29 (7,4) Situación cognitiva previa No demencia (CRM 2 ) 273 (69,8) Demencia (CRM > 3) 118 (30,2) Procedencia Residencia 186 (47,6) Domicilio 205 (52,4) Tipo de fractura de cadera Extracapsular 249 (63,7) Intracapsular 142 (36,3) Riesgo anestésico ASA I-II 59 (15,1) ASA > II 332 (84,9) CRM: Escala de Cruz Roja Mental; Escala ASA: American Society of Anesthesiologists 78,3% 21,7%

18 Resultado y discusión Anemia previa a la fractura ANEMIA PREVIA 42,45 47,55 Anemia (%) No anemia (%) PREVIA A LA FRACTURA PREVIA MODERADA-SEVERA ESTANCIA POSTOPERATORIA (p = 0,035) MEDIA (p=0,004)/posq (p = 0,002) 88,0 Halm EA et al ,0 COMPLICACIONES p = 0,077 (tendencia) p = 0,025 NS. Dubljanin-Raspopović E et al TRANSFUSIÓN p < 0,001 p < 0,001 Multitud de estudios Multitud de estudios MORTALIDAD p = 0,06 (tendencia) NS P=0.004 Jiang HX et al. 2005

19 Resultados y discusión Repercusión de la anemia perioperatoria ANEMIA PERIOPERATORIA 59,4 40,6 Anemia perioperatoria (%) No anemia perioperatoria (%) ESTANCIA COMPLICACIONES NS Bjorkelund KB et al. 2011; Willems et al 2012 NS No estudios previos TRANSFUSIÓN NS No estudios previos MORTALIDAD NS Lawrence et al 2003.

20 Resultados y discusión Población transfundida 45,88 54,22 Transfusión (%) No transfusión, n (%) p = 0, Indice de Barthel Previo TRANSFUSIÓN NO TRANSFUSIÓN. TRANSFUSIÓN. 85,0 87, ,5 4,5 90,1 9,9 Deambulaban p = 0,041 No deambulaban, n (%) ESTANCIA MEDIA (p=0,001) /POSTQ (p< 0,001) Vochteloo AJ et al COMPLICACIONES p = 0,008 p<0,001 IN. Izuel Rami et al MORTALIDAD NS Shookoohi et al NO TRANSFUSIÓN. TRANSFUSIÓN.

21 Repercusión de la anemia y la TSA sobre la recuperación funcional y el delirium ANEMIA PERIOPERATORIA ANEMIA PREVIA TRANSFUSIÓN RECUPERACIÓN FUNCIONAL EFICIENCIA FUNCIONAL NS NS FIM. Dubljanin-Raspopović E et al Marcha Khan MA et al MARCHA. Foss et al Lawrence et al NO SIGNIFICATIVO. CAS. Foss et al NO SIGNIFICATIVO. FIM. Adunsky A et al DELIRIUM NS NS NS CAM. Vochteloo AJ et al No estudios previos NO SIGNIFICATIVO. CAM. G-Baldini AL et al EFICIENCIA FUNCIONAL: INDICE DE BARTHEL AL ALTA-INDICE DE BARTHEL AL INGRESO/ESTANCIA POSTOPERATORIA Ganancia funcional diaria Delirium: síndrome plurietiológico

22 Resultados y discusión Ferroterapia endovenosa p = 0, Transfusión, n (%) 52,4 47,7 1 2 Fe iv vs No Fe iv. (54,9% vs 54%. p = 0,893%). Pautar Fe desde el principio. El mayor ahorro en pacientes con Hb < 12 g/dl al ingreso, que recibieron la pauta nueva (74,3% vs 89,9%. p = 0,017). Ahorro en los pacientes con Hb > 12g/dL (EC). Serrano Trenas et al 2011.

23 Introducción. Hipótesis y objetivos Metodología. Resultados y discusión. Conclusiones.

24 Conclusiones 1. La anemia previa a la fractura, es un problema frecuente e influye negativamente sobre la eficiencia funcional y la estancia postquirúrgica. 2. La anemia moderada-severa previa a la fractura de cadera, condiciona un aumento de la tasa de complicaciones clínicas, de la estancia media y postoperatoria. 3. El principal factor relacionado con la transfusión de sangre alogénica, es la presencia de anemia previa.

25 Conclusiones 4. La transfusión de sangre alogénica, implica una estancia media superior, así como una mayor tasa de complicaciones clínicas. 5. La anemia moderada-severa perioperatoria, no influye en la recuperación funcional de los pacientes con fractura de cadera en nuestra unidad. 6. Se demuestra que la anemia previa y la transfusión de sangre alogénica aumentan la morbilidad de los ancianos con fractura de cadera en una unidad de ortogeriatría.

26 Conclusiones 7. La anemia y las transfusiones de sangre alogénica no influyen en la aparición de delirium. 8. El uso precoz de hierro sacarosa intravenoso, permite disminuir las necesidades transfusionales.