Sistemática de estudio de las anemias Más allá del déficit de hierro Dra. María Cristina Rapetti Hospital del Niño San Justo La Matanza
ANAMNESIS EXAMEN FISICO LABORATORIO BASICO Hemograma: hematocrito concentración de hemoglobina recuento de leucocitos recuento de plaquetas fórmula leucocitaria descripción de la morfología de los eritrocitos Recuento de reticulocitos
Clasificación de la anemia por VCM VCM < 70 (78) fl Microcítica VCM 70 (78) - 100 fl Normocítica VCM > 100 fl Macrocítica
Causas de anemia microcítica hipocrómica A- Trastornos del metabolismo del hierro Adquiridos Hereditarios B- Trastornos de la hemoglobina Alteraciones Cuantitativas= Talasemias Alteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructurales Alteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicas
Causas de anemia microcítica hipocrómica A- Trastornos del metabolismo del hierro Adquiridos Deficiencia Anemia ferropénica Mala utilización Anemia de la inflamación Hereditarios Trastornos del metabolismo del hierro Intracelular Anemia sideroblástica Trastornos del metabolismo del hierro Extracelular IRIDA Atransferrinemia Aceruloplasminemia
Causas de anemia microcítica hipocrómica B- Trastornos de la hemoglobina Alteraciones Cuantitativas= Talasemias b Talasemias a- Talasemias Alteraciones Cualitativas= Hemoglobinopatías estructurales Hb S - Hb C Hb E Alteraciones Cualicuantitativas= Hemoglobinopatías talasémicas Hb Constant Spring
Trastorno Cantidad de globina sintetizada Estructura Primaria Sindromes Talasémicos Disminuida o Ausente Normal Hemoglobinopatía Estructural Normal Anormal Hemoglobinopatía Talasémica Disminuida Anormal
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis
Paciente con marcada hipocromía y marcada microcitosis
Paciente con moderada hipocromía, marcada microcitosis y leve poiquilocitosis
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia
Ferropenia Poblaciones en Riesgo Recién Nacidos Pretérmino Gemelares Etapas de rápido crecimiento Introducción temprana de leche de vaca Nutrición inadecuada Sindromes de malabsorción Patologías con pérdidas de sangre crónica
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Coexistencia de Enfermedades Crónica Sin Antecedentes Importantes
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Coexistencia de Enfermedades Crónica Sin Antecedentes Importantes Estudiar perfiles de Hierro
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hb, VCM, HCM y CHCM disminuidos FROTIS: Hipocromía, anisocitosis con microcitosis, con o sin poiquilocitosis ANAMNESIS Factores de Riesgo para Ferropenia Con o sin Antecedentes Familiares de Anemias Hereditarias Con o sin Coexistencia de Enfermedades Crónica Prueba Terapéutica
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa
Prueba Terapéutica Sulfato ferroso 3 a 6 mg/kilo/día calculado en base a hierro elemental 1 a 3 tomas alejadas de las comidas Durante 1 mes
Respuesta Terapéutica Pico reticulocitario Entre 5º y 1 0º día Aumento de la concentración de Hb al mes de iniciado el tratamiento: por lo menos 1 g/dl
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento
Dosis de Tratamiento de la Anemia Ferropénica Sulfato Ferroso 3 a 6 mg/kg/día (calculada en base a hierro elemental)
Duración del Tratamiento El doble de tiempo que requirió la normalización de la hemoglobina
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento ALTA
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Negativa Tratamiento ALTA Reevaluar Reinterrogar
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Reevaluar dosis y preparado indicado Confirmar cumplimiento de la indicación Reinterrogar sobre antecedentes Evaluar cambio de preparado Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Reevaluar dosis y preparado indicado Confirmar cumplimiento de la indicación REEVALUAR MORFOLIGIA Reinterrogar sobre antecedentes ERITROCITARIA Evaluar cambio de preparado Evaluar cambio de vía de administración de oral a parenteral Hemograma no coincidente con cuadro infeccioso agudo
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Tratamiento Negativa Reevaluar Curación Alta No corrección de Hb y/o VCM y morfología Estudiar perfiles de Hierro
Parámetros Clasificación de la anemia a estudiar por VCM del metabolismo de hierro o Ferremia o Transferrina unida a hierro (TIBC) o % de saturación (ferremia x 100/TIBC) o Ferritina
Parámetros a estudiar del metabolismo de hierro Hierro Funcional Ferremia-% saturación Hierro de Depósito Ferritina
Paciente con anemia Clasificación de la anemia por VCM microcítica hipocrómica Hierro Funcional Disminuido y Hierro de depósito Disminuido Anemia Ferropénica Tratar Reevaluar IRIDA
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 Cuantificación de Hb Fetal
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal Anormal
Electroforesis de Hemoglobina ph alcalino CONTROL Hb A Hb F Hb S D Hb A2 C - E siembra
Electroforesis de Hemoglobina ph ácido CONTROL siembra Hb C Hb S Hb A A2 D E Hb F
Hb S Sustitución de un ácido glutámico por valina en beta6
Alteraciones de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Hemoglobinopatías Drepanocitosis Hb S
Prueba de falciformación
Hemoglobina S heterocigota 9-4-15
Hemoglobina C Ácido glutámico por lisina en beta6
Alteraciones de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Hemoglobinopatías Hemoglobina C
Hb C heterocigota control Hb C Hb A2 - C control 14-8-14
Paciente con anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal Anormal b-talasemia Hemoglobinopatías
Incidencia de sindromes talasémicos en distintas poblaciones Sur de Italia y Grecia: 10% de heterocigotas para beta talasemia (hasta 30% en Sicilia y algunas islas Griegas) Negros: <5% de alfa o beta talasemia Sudeste asiático: 20% de heterocigotas para alfa (principalmente) y beta talasemia Argentina: 1% de heterocigotas para beta talasemia
β-talasemia Es un trastorno en la síntesis de la cadena β de la globina βº talasemia: Ausencia de síntesis β + talasemia: Disminución de síntesis
Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia menor Talasemia intermedia Talasemia mayor
Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia menor Asintomático o Anemia leve de leve a moderada Talasemia intermedia Anemia moderada a severa (Hb >7,5 g/dl) Presentación después de los 2 años Requerimiento transfusional ocasional
Cuadros Clínicos (Fenotipos) Talasemia mayor Anemia severa (Hb <7,5 g/dl) Presentación antes de los 2 años Requerimiento transfusional muy frecuente
Cuadros Moleculares (Genotipos) Heterocigota Homocigota Doble Heterocigota
Heterocigota FUNDATAL
Doble Heterocigota FUNDATAL
Alteraciones de la hemoglobina β-talasemia MAYOR Morfología eritrocitaria Talasemias β-talasemia MENOR
β-talasemia menor Cuándo sospecharla? Anemia microcítica hipocrómica persistente sin respuesta al tratamiento con hierro VCM disminuido no atribuible a ferropenia Cuadro hematológico similar en familiares (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos) Antecedentes familiares de talasemia (padres, hermanos, abuelos, tíos, primos)
β-talasemia LO IMPORTANTE!!!! o ESTUDIO FAMILIAR o ESTUDIO DE LA PAREJA o CONSEJO GENETICO
Hb A2 (5,4%) aumentada en Calle 3 17-8-12
Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Normal con Hierro de depósito Normal MORFOLOGIA ERITORCITARIA Electroforesis de hemoglobina Cuantificación de Hb A2 y de Hb Fetal Normal a- Talasemia Hemoglobinopatías Anormal b-talasemia Hemoglobinopatías
α-talasemias Normal α + tal. α 0 tal. Hb H Hb Bart s αα / αα αα / α α /α αα / α / /
o Portador asintomático (α + ) o Hemograma normal o Portador (α 0 ) o Anemia microcítica hipocrómica o Enfermedad por Hb H (β 4 ) o Anemia hemolítica crónica con cuerpos de inclusión ο α Talasemia homocigota (γ 4 ) o Hydrops fetalis, anemia grave, muerte. Incompatible con la vida
Estudios de los trastornos de la hemoglobina Morfología eritrocitaria Electroforesis de Hb: Identifica las bandas correspondientes a las Hbs normales (A y A2) y a Hbs anormales (S, C, Lepore, etc) Cuantificación de la Hb A2 Cuantificación de la Hb F Prueba de falciformación (sickling) Prueba de Carrell y Kay (Hbs inestables) Estudio molecular (α y β talasemias)
Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Disminuido o Normal y Hierro de depósito Normal o Aumentado Anemia de la Inflamación
Clasificación de la anemia por VCM Anemia microcítica hipocrómica Hierro Funcional Aumentado y Hierro de depósito Aumentado Anemia Sideroblástica
Sideroblastos en anillo Coloración: Azul de Prusia
Sideroblastos en anillo Coloración: Azul de Prusia
IRIDA Iron-Refractory Iron Deficiency Anemia (Anemia por deficiencia de hierro refractaria al hierro) 1 1 Buchanan & Sheehan, J Pediatr 1 981 ; 98: 723
Paciente con anemia microcítica hipocrómica ANAMNESIS Prueba Terapéutica Positiva Tratamiento Negativa Reevaluar Curación Alta No corrección de Hb y/o VCM y morfología Estudiar perfiles de Hierro
Caracterizada por los siguientes hallazgos: 2 IRIDA 1) Anemia microcítica hipocrómica congénita (generalmente Hb <9 g/dl) 2) VCM muy bajo (generalmente <65 fl) 3) Porcentaje de saturación bajo (generalmente <12%) 4) Absorción anormal de hierro (falta de mejoría hematológica al tratamiento con hierro oral) 5) Utilización anormal del hierro (respuesta lenta e incompleta al hierro parenteral) 6) Patrón de transmisión recesiva 7) Niveles de hepcidina normales o elevados Causada por sobreexpresión de hepcidina 2 Finberg y col, Nat Genet, 2008; 40: 569
Diagnósticos Diferenciales Ferremia Sat. Transf Hierro de Depósito Anemia Ferropénica DISM DISM DISM Talasemias NORMAL NORMAL NORMAL Hemoglobinopatías NORMAL NORMAL NORMAL Anemia de la Inflamación NORMAL /DISM DISM NORMAL /AUMENT IRIDA MUY DISM MUY DISM NORMAL /AUMENT Anemia Sideroblástica AUMENT AUMENT AUMENT
Muchas Gracias por su atención