LIQUIDO AMNIOTICO Sonia Jiménez Díaz
I. DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL La gestación humana tiene una duración aproximada de 40sem (desde 1er día última regla) Se divide en 3 periodos o trimestres con una duración de 13 sem cada uno aproximadamente. La concepción se produce alrededor del día 14 del ciclo menstrual. El óvulo es fertilizado en las tropas de Falopio OVULO ZIGOTO El zigoto se divide MÓRULA Cuando tiene 50-60 cel desarrolla una cavidad interior (primitivo saco vitelino) BLASTOCISTO y se implanta en la cavidad uterina ( 5 día tras fertilización)
Las células de la pared exterior del blastocisto (trofoblastos) invaden el endometrio uterino desarrollándose las vellosidades coriónicas, esto dará lugar a la placenta. Tras estas etapas se ha formado el EMBRIÓN que ya tiene una cavidad amniótica que acumula primitivo líquido amniótico (LA ) El embrión nutrido por la placenta y protegido por LA se multiplica, diferencia y crece rápido. De la combinación de 3 tipos primarios de células; ectoderma, mesoderma y endoderma; se diferencian los órganos ( ORGANOGENESIS) En 10 semanas el embrión ha desarrollado la mayor parte de las estructuras FETO
CIGOTO
EMBRION
FETO (12 semanas de gestacion )
LA PLACENTA FISIOLOGIA Compuesta por vellosidades formadas por las venas fetales rodeadas por espacios intervellosos por donde la sangre materna fluye. Las sustancias se mueven de circulación materna a fetal y atraviesan el trofoblasto y varias membranas. La permeabilidad de cualquier sustancia depende del gradiente de concentración, su solubilidad lipídica y la presencia de transporte facilitado (via receptor o canal ) FUNCIONES Mantiene la circulación fetal y materna separadas Nutre, elimina sustancias desechadas por el feto Produce hormonas fundamentales para mantener la gestación ( las principales son PL, CG y esteroides como progesterona, estradiol, estriol y estrona )
La placenta actua como una barrera muy efectiva para el paso de proteinas grandes y sustancias hidrofóbicas unidas a proteinas plasmáticas. La IgG materna atraviesa la placenta y lo hace por endocitosis via receptor; tiene t1/2 y es la responsable de la protección del reciennacido hasta los 6 meses de vida.
II. LIQUIDO AMNIOTICO (LA) La cavidad amniótica está totalmente formada a las 9 sem ( ya es un feto) El LA rodea al feto y tiene las siguientes funciones El feto puede moverse libremente Protege al feto de agresiones externas Mantiene una temperatura fetal uniforme Protección fetal frente agresiones por contracciones Ambiente óptimo para el crecimiento y desarrollo Elemento favorecedor de la dilatación cervical
El estrecho contacto entre LA-Feto Medio útil para valorar la salud y la madurez fetal
El LA es un medio dinámico cuyo volumen y composición bioquímica están controlados en unos estrechos límites.
VOLUMEN Y DINAMIA DEL LA Desde las 9-20 sem, la participación materna es fundamental en la formación del LA hay poca participación de la membrana amniótica. Existe gran similitud entre LA-plasma materno, se considera una diálisis materna. A partir de las 20 sem, comienza el feto a participar en la formación del LA, a través de los riñones y pulmones ( el funcionamiento renal fetal comienza a las 14 sem pero es poco importante )
El LA aumentará progresivamente hasta las 34 sem El volumen ligeramente a las 40sem e incluso más bruscamente hasta la 42 sem 200-300ml ( 16 sem ) 400-1400ml (26 sem) 300-2000ml (34 sem) 300-1400ml (40 sem) Los cambios de Volumen de LA se deben a un complejo proceso de intercambios de flujos entre MADRE LA FETO
A partir del 2 y 3er trimestre se producen los intercambios más importantes entre LA- Feto Deglucion fetal Reabsorción por el intestino Intercambio tracto respiratorio y orina Pequeño intercambio a través piel fetal de pequeños compuestos liposoluble El principal intercambio de agua madre-feto es en las v coriónicas de la placenta
Durante la gestación existe un aumento gradual del volumen de LA ( no se conoce el mecanismo de control de este sistema, sí se cree que el mismo feto puede controlar la homeostasis de este ) El feto deglute entre 200-500ml LA/d HIDRAMNIOS El feto no deglute Malformaciones fetales (anencefalia o atresia esofágica) OLIGOHIDRAMNIOS ( V<300ml) Feto enfermo, deglute más Insuficiencia placentaria Agenesia renal Disminuciones muy fuertes de Volumen se asocian con IR y muerte fetal
LA PRUEBA MÁS DIRECTA Y ADECUADA PARA VALORAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO ES MEDIANTE ULTRASONIDOS ( desde la 12 sem )
INDICACIONES DE LA AMNIOCENTESIS INDICACIONES Sospecha de anomalía cromosómica, alt metabolica, DTN Isoinmunización Sospecha de inmadurez fetal o pulmonar Sospecha de corioamnionitis SEMANA DE GESTACION 16 20-28 34-42 26-34
AMNIOCENTESIS La amniocentesis transabdominal es el método principalmente utilizado para la obtención de LA. Se realiza entre la 11-16 sem,con un riesgo de aborto de 0,5-1% Consiste en la aspiración de 10-20ml de LA a través del abdomen guiado por ecografia. Del líquido extraído debe observarse su aspecto antes de centrifugarlo; su apariencia macroscópica y su color pueden ser indicativo de bienestar fetal.
Color del LA y su valor clínico COLOR Acrómico a pajizo Amarillo Verdoso (meconio) Oscuro a rojo-marrón SITUACION ASOCIADA Normal( lo que no excluye eritroblastosis) Eritroblastosis Hipoxia fetal (excepto durante el embarazo temprano) Muerte fetal!!
ASPECTO Y TURBIDEZ En el 1er trimestre el LA es límpido y practicamente acelular A partir de la 16 sem gran numero de células en LA procedentes de -superficie del amnios TURBIDEZ -piel fetal -Arbol traqueobronquial -Celulas descamación pelo -producción de particulas de surfactante pulmonar (lípidos) -vermix caseosa (sust oleosas de sebo y cel epiteliales) GESTACION AVANZADA (en la 37 sem hay brusco aumento de la celularidad)
LA AGREGACIÓN GOTA A GOTA EN EL LÍQUIDO AMNIÓTICO DE SULFATO AZUL DE NILO AL 1%, PERMITE TEÑIR EL MATERIAL LIPÍDICO DE LAS CÉLULAS Y LOS LÍPIDOS LIBRES DE UN COLOR NARANJA
PROCESAMIENTO DEL LA Se obtiene entre 10-20ml de LA alrededor de la 14 sem Se observa el color y aspecto del líquido centrifugación SOBRENADANTE Análisis bioquímico del LA (conservar en oscuridad 2-8 C hasta 24h, para bili en EHI) PRECIPITADO Resuspensión en medio de cultivo con suero fetal de carnero que + crecimiento ESTUDIOS GENÉTICOS
ESTUDIOS GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOS Estudio de H a familiar y obstétrica de la gestante Obtención de riesgo alto en screening prenatal del 1er o 2 o T Técnicas de imagen (Ecografia) AMNIOCENTESIS Cultivo amniocitos Obtención de cariotipo Estudio de anormalidades estructurales (translocaciones, inserciones..) y de número (no disyunciones..) Estudios citomoleculares Búsqueda de la alteración/es nética concreta (heredada o de novo). Uso de sondas de genes (FISH)
ANÁLISIS BIOQUÍMICOS SCREENING PRENATAL DEFECTOS DEL TUBO NEURAL -La α-fetoproteína (α-fp ) se encuentra más en suero materno y LA en fetos con DTN abierto. -Su determinación (habitualmente en suero materno) y valoración del riesgo de DTN de la gestante en base a la desviación en más de 2,5 MoM. -Actualmente se realiza este screening a todas las embarazadas alrededor de la 16 sem (antes no se detecta bien) para detectar DTN (anencefalia, espina bífida, meningocele ).
SE PUEDE VALORAR EL RIESGO PARA EL DTN CON LA DETERMINACIÓN DE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES DOS PARÁMETROS BIOQUÍMICOS α-fetoproteina ACETILCOLINESTERASA
CAUSAS DE ELEVACIÓN DE α-fp EN SUERO MATERNO Anencefalia Espina bífida abierta Edad gestacional incorrecta ( frecuente y produce falsos riesgos ) Hemorragia fetal intrauterina Amenaza de aborto Embarazos múltiples Síndrome nefrótico congénito Defectos de la pared abdominal
A PESAR DE LAS LIMITACIONES EL SCREENING PRENATAL CON α-fp HA SIDO AMPLIAMENTE IMPLEMENTADO Y ES EL FACTOR PRINCIPAL QUE HA LLEVADO A UNA IMPORTANTE DISMINUCIÓN DE LA INCIDENCIA DE DTN ABIERTO. OTROS FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO SON LA MEJORA GENERAL DE LA DIETA Y LA INTRODUCCIÓN DE SUPLEMENTO PERICONCEPCIONAL CON A. FÓLICO.
SCREENING PRENATAL SINDROME DE DOWN Y OTROS TRANSTORNOS CROMOSÓMICOS ( trisomia 13,18 principalmente) TRIPLE TEST -Screening de los transtornos cromosómicos, y en particular de riesgo de sd de Down, en base a la edad materna y los niveles de 3 marcadores bioquímicos en suero materno α-fp + E 3 libre +β-hcg -En la 16 sem, los niveles de α-fp y E3libre tienden a estar disminuidos en los embarazos con Sd de Down, mientras que CG se encuentra elevada La valoración en conjunto proporciona un riesgo en base a su edad Riesgo >1/250 ; No riesgo <1/250
TASAS DE DETECCIÓN UTILIZANDO DIFERENTES ESTRATEGIAS DE SCREENING PARA EL SD DOWN TÉCNICA DE SCREENING Edad sola; 40años 35años Edad + α-fp +β-hcg ( Doble test ) Edad +α-fp+β-hcg+e3l ( Triple test) Edad +α-fp+β-hcg+e3l +Inhibina-A (C test ) % de todos los embarazos comprobados 1.5 7 5 5 5 % de casos de Sd Down detectados 15 35 50 61 70
El test de screening prenatal más útil para la valoración del riesgo de Sd de Down y algunas otras trisomias SCREENING DEL 1ER TRIMESTRE ( PAPP-A +β-hcg ) Se realiza alrededor de la 11 sem Su resultado junto con la ecografia son muy útiles para valorar el riesgo y la posibilidad de realizar amniocentesis Tiene buena sensibilidad ( detecta un 80% )
PROTEINAS La concentración de proteínas como de Alb, disminuyen con la EG. El fibrinógeno está ausente en LA. Tienen una concentración 20-25 veces menor que en plasma materno. La mayor parte procede del suero materno, pasando al LA por pinocitosis. Electroforéticamente, son semejantes a las maternas; 60% de albuminas y 40% de globulinas ( 7% α-1, 6%α-2, 16%β, y 11%δ La α-fp originada en el hígado fetal, aumenta su concentración en LA hasta las 14 sem, luego disminuye Las principales proteínas en LA son Cer, Tf, IgG, IgA, IgM. IgG e IgA son de origen materno, y la última por infecciones intraútero ( IgM rubeola o toxoplasma!!!!)
COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS Las concentraciones de urea, ácido úrico y creatinina aumentan con la gestación, especialmente por el aporte urinario fetal. La medida de creatinina y la de ácido úrico tienen valor predictivo para la madurez fetal AMINOACIDOS Su concentración en LA es un 50-75% menor que en plasma materno; disminuyen con la EG. Algunos de ellos, permitirían detectar tempranamente, algunas anomalías del desarrollo fetal.
LIPIDOS Su concentración en LA varia con la EG Los principales lípidos del LA, son los fosfolípidos de origen pulmonar ( surfactante ) y su concentración aumenta con EG HORMONAS Las hormonas proteicas, no pasan la placenta ni el amnios. Sí encontramos GC, PL de origen placentario y... Corticoides, andrógenos, Progesterona (17OH p) y sus metabolitos Procedente de la orina fetal
ENZIMAS Se han medido muchas en LA, aunque su determinación es de un valor clínico limitado. LDH La LDH del LA cambia poco durante la gestación, aunque se observan valores muy aumentados asociados a muerte fetal!! ACETILCOLINESTERASA Es útil en el diagnóstico de los DTN en LA; con electroforesis con gel separador se distinguen las isoenzimas de otras; el LA de fetos normales contiene 1 sóla Achcolinesterasa con migración lenta; fetos con DTN tienen otra que migra más rápido
AMILASA Aumenta con la gestación y se ha sugerido como medida de la madurez fetal, ya que aumenta bruscamente después de la 36 sem CK Es más alta en suero materno que en LA, el doble más o menos La isoenz CKBB es la principal en LA, aumenta en casos de teratoma fetal y anencefalia!!! FOSFATASA ALCALINA Aumenta con la EG, y de forma patológica en las preeclampsias
GGT Y 5 -NUCLEOTIDASA Están muy elevadas en LA entre la 13-15 sem, luego caen rapidamente entre 25-27sem. El resto del tiempo ambas estan bajas. BILIRUBINA La eritroblastosis fetalis es una EHI, consecuencia de una incompatibilidad sanguínea entre la madre y el feto ( habitualmente es debido a madre Rh- tiene feto Rh+, IgG madre pasan barrera placentaria y destruyen hties fetales HEMÓLISIS AUMENTO BILI en LA Hay relación entre cantidad de bili en LA y severidad de EHI. A 450 < 0,02; <0,025mg/dl, Feto N BIL/PT(sin EHI)<0,35 BIL/PT (EHI grave) >0,55
MADUREZ FETAL PULMONAR Sd del Distrés Respiratorio (SDR) también llamado enfermedad de la membrana hialina. Es un problema relativamente frecuente en niños nacidos prematuros, estos tienen una incidencia de SDR del 10-15% (<37sem o <2500g ); y se calcula que globalmente afecta al 1% de todos los nacidos vivos. Estos niños requieren oxígeno extra y ventilación mecánica. Existe una deficiencia de surfactante pulmonar, que recubre el epitelio alveolar y permite que los pulmones cambien de volumen por reducción de la tensión superficial de la pared alveolar en la expiración evita el colapso alveolar
Las situaciones habituales por las que se solicita el test de madurez fetal son... -Para realizar cesarea cuando la EG es incierta -Para anticipar nacimiento en caso de embarazos de alto riesgo (EHI, DM, preeclampsia,p prematuro... TIPOS DE METODOS para evaluar la Madurez Fetal: -Por fluorescencia polarizada (TDx) Técnica rápida; cuanto mayor es la concentración de TA, menor es la polarización -Por CCF ( L/S ratio y PG ) Técnica actualmente en desuso, se prefiere la TDx -Por turbidez generada por los cuerpos lamelares A 650 >0,15 (madurez fetal) Interferencias!!!
El cociente L/S en LA fue la primera prueba de laboratorio para estimar la madurez pulmonar fetal Se basa en el gran aumento de Lecitina en LA entre la 32sem y el final embarazo (la esfingomielina no es un TA y no tiene efecto en la madurez pulmonar, pero sirve como estándar interno que corrige la variabilidad del volumen de LA) L/S >2 indica MP, aunque su valor predictivo no muy elevado!
TRATAMIENTO SDR Niños con riesgo para desarrollar SDR pueden ser tratados con surfactante exógeno por administración intratraqueal inmediatamente después del nacimiento TRATAMIENTO ANTES DEL NACIMIENTO Administración de corticoides antes del nacimiento, así se acelerala maduracion pulmonar y se previene SDR