Assisted Hatching (Eclosión Asistida) Fátima Olaso
Assisted Hatching (Eclosión Asistida) 1. Desarrollo embrionario temprano. Hatching 2. Factores que influyen en el Hatching 3. Assisted Hatching 4. Métodos 5. Indicaciones 6. Riesgos 7. Conclusiones
1. Desarrollo embrionario temprano. Hatching El desarrollo embrionario temprano se caracteriza por una secuencia de eventos que culminan con la implantación La eclosión del blastocisto es un paso crítico en este proceso
1. Desarrollo embrionario temprano. Etapas Día +1 Zigoto Día +2 Embrión 2-4 células Día +3 Embrión 6-8 células Día +4 Mórula Mórula compacta Día +5 Blastocisto
1. Desarrollo embrionario temprano. Día +5 Estadío de Blastocisto Tras la compactación celular el embrión adquiere una nueva morfología que recibe el nombre de blastocisto Formación del blastocele Diferenciación celular en dos tipos celulares - masa celular interna - trofoectodermo Todo ello rodeado por la zona pelúcida
1. Desarrollo embrionario temprano. Hatching Blastocisto expandido Blastocisto hatching Blastocisto hatched Dos mecanismos para explicar la eclosión: 1. Mecánico - Contracción rápida y expansión lenta - Presión del embrión sobre la ZP, debilitándola 2. Químico: Secreción de proteasas que digerirían la ZP
1. Desarrollo embrionario temprano. Hatching Zona pelúcida (ZP) Capa gelatinosa glicoproteica de 15-20 micras que limita el espacio perivitelino entre ella y el ovocito Funciones: Mantiene la cohesión entre blastómeras Preserva el correcto desarrollo del embrión confinándolo en un volumen pequeño Protección frente a factores externos Es una estructura esencial durante el crecimiento y maduración del ovocito, en la fecundación y en las etapas iniciales del DE
1. Desarrollo embrionario temprano. Hatching El embrión de día 5/6 de desarrollo está preparado para implantar, para ello deberá eclosionar o desprenderse de la zona pelúcida La pérdida de la ZP resulta de una intervención conjunta: - Endometrio (enzimática: proteasa) - Blastocisto (mecánica: contracción y reexpansión)
2. Factores que influyen en el Hatching El grosor de la ZP varia durante el DE y va adelgazándose desde zigoto hasta hacerse una fina capa durante el estadío de blastocisto El fallo de este proceso de adelgazamiento puede impedir la eclosión y por tanto la implantación del embrión La imposibilidad de eclosionar, debido a anormalidades intrínsecas en el embrión o en la ZP, sería uno de los muchos factores que limitan la eficiencia reproductiva en humanos
2. Factores que influyen en el Hatching Calidad embrionaria Anormalidades en zona pelúcida - Grosor - Crioconservación y posterior descongelación de los embriones - Alteraciones en la estructura o función de las glicoproteínas - ROS generadas por espermatozoides muertos en el medio de incubación entre gametos al hacer FIV (Dirnfeld et al. 1999 y 2003, Quinn et al. 1998)
3. Assisted Hatching (AH) Implica la creación de un orificio o el adelgazamiento artificial de la ZP para favorecer la eclosión sufrida por todos los embriones antes de su implantación en el endometrio La finalidad es mejorar las tasas de implantación y gestación en un ciclo de FIV
3. Assisted Hatching (AH) El orificio permitiría a moléculas del endometrio atravesar la ZP y aumentar la comunicación y el contacto temprano entre el embrión y el endometrio Factores q influyen sobre la implantación: - Grosor endometrial - Calidad ovocitaria y embrionaria (edad de la receptora) - Contractilidad uterina - No eclosión del blastocisto - Diversas moléculas como interleukina 8, leptina, mucina 1.
3. Assisted Hatching (AH) En 1989, Cohen et al. observaron q los embriones a los que se había practicado AH tenían una tasa de implantación más alta Concluyó q la apertura de un orificio en la ZP favorece el proceso de eclosión sufrido por todos los embriones antes de su implantación en el endometrio Desde entonces muchos centros de RA y unidades de reproducción han incorporado la técnica de AH con el fin de mejorar las tasas de implantación
3. Assisted Hatching (AH) Sin embargo el estudio pormenorizado de los trabajos sobre esta técnica es extremadamente complejo - Diferencias metodológicas - Diversos diseños de los trabajos de investigación - Distintos criterios de selección de las mujeres y los embriones - Reducido número de casos incluídos en los estudios Todo ello dificulta la comparación entre grupos La utilidad del AH es aún controvertida
4. Métodos El procedimiento técnico de AH se realiza habitualmente en DÍA+3 Técnicas invasivas (orificio de 30 micras) - Digestión química con solución ácida de TYRODE S (ph=2,5) - Disección mecánica con LÁSER - Disección mecánica parcial de la ZP Técnicas no invasivas (adelgazamiento de la ZP sin romperla) - Exposición del embrión a una solución ácida débil PRONASA
4. Métodos. Técnicas invasivas 4.1 Laser AH - Se realiza con microscopio invertido en una microgota (10-15 μl) - Sistema óptico ZILOS-tk Zona Infrared Laser - Disección de la zona con 2 o 3 pulsos de 0.5 milisegundos (dependiendo del grosor de la ZP) - Tamaño del orificio 5-10 micras
4. Métodos. Técnicas invasivas 4.2 Digestión con Solución de Tyrode s (ph = 2.1-2.5) - Microscopio invertido acoplado a un sistema de micromanipulación - Micropipeta Holding para sujetar el embrión - Micropipeta Assisted Hatching para crear el orificio en la ZP - Se genera un orificio de 30 micras
4. Métodos. Supuestas ventajas e inconvenientes Métodos mecánicos y químicos - Ventajas: económico, asequible (?) - Inconvenientes: lesiones locales en el embrión Láser - Ventajas Ausencia de lesiones derivadas del contacto mecánico/químico Control y precisión Rapidez: embriones menos tiempo fuera del incubador - Inconvenientes: posible efecto mutagénico pérdida de elasticidad de la ZP
4. Métodos. Revisión de la literatura científica Selección de las pacientes: - fallo previo de FIV - mala calidad embrionaria o ZP anormal - N = 196 ciclos FIV / ICSI
4. Métodos. Revisión de la literatura científica
4. Métodos. Revisión de la literatura científica CONCLUSIONES Los 3 métodos de AH aumentaron las tasas de gestación clínica e implantación respecto al grupo control Láser AH y el método químico serían más efectivos para aumentar la tasa de gestación clínica que el método PZD
4. Métodos. Revisión de la literatura científica - Estudio prospectivo, randomizado - N = 316 mujeres; edad >39 años
4. Métodos. Revisión de la literatura científica Láser AH en mujeres de edad avanzada ofrecería mejores resultados (tasas de implantación más elevadas) en relación al método mecánico
4. Métodos. Revisión de la literatura científica - Estudio prospectivo - N = 141 ciclos ; edad >38 años
4. Métodos. Revisión de la literatura científica
4. Métodos. Revisión de la literatura científica CONCLUSIÓN El método de Láser AH es más efectivo que el método químico ya que aumenta la IR, PR en mujeres de edad avanzada En estos tres estudios se prefiere utilizar el Láser Otro estudio (Balaban, B et al. ; Human Reproduction Vol 17, No.5 pp. 1239-1243, 2002) no encuentra diferencias significativas entre los métodos
5. Indicaciones Desde 1990 se han ido definiendo progresivamente nuevas indicaciones Edad de la mujer Aumento de FSH basal sérica Esterilidad de origen desconocido Ritmo de división embrionaria lento (<6 células en Día +3) Multinucleación Baja respuesta a la estimulación ovárica controlada Anormalidades de la ZP Crioconservación
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica META-ANÁLISIS: 23 estudios (sobre 371 estudios revisados) Criterios de selección: >1 fallo previos de FIV Randomizados, 3 de ellos doble ciego 19 estudios reportaron PR 15 mostraron IR 6 estudios con tasas RNV
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica CONCLUSIONES En pacientes con edad >37 años y fallos previos de FIV: Aumenta la tasa de Gestación clínica al realizar AH No aumenta la tasa de RNV Demasiada heterogeneidad para valorar la tasa implantación así como el método más efectivo Datos insuficientes para hacer subgrupos basados en niveles de FSH o grosor de ZP
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. EDAD y FALLOS PREVIOS DE FIV N = 172 mujeres-ciclos 2 grupos: AH / No hatching ; Edad <35 y > 35 años >1 fallo de FIV Método AH: Solución ácida de Tyrode s
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. EDAD y FALLOS PREVIOS DE FIV La IR en el grupo mujeres >35 años que fueron sometidas a AH es significativamente mayor que en el grupo control Respecto a PR y tasa RNV no hubo diferencias significativas (se necesitan mayores tamaños muestrales, puesto que la tendencia apunta hacia un aumento en dichas tasas)
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. EDAD N = 89 mujeres Edad > 36 años 2 grupos AH / No Hatching Método: Solución ácida Tyrode s Buena calidad embrionaria
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. EDAD CONCLUSIONES No hay diferencias significativas en IR, CPR ni OPR respecto al grupo control Este estudio sugiere que la técnica de AH no tiene ningún impacto en los resultados de un ciclo de FIV Estudian embriones de buena calidad!
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. CRIOCONSERVACIÓN y AH (2001) Estudio retrospectivo N = 370 mujeres Edad <39 2 grupos: AH / No hatching (control) RESULTADOS: La PR en el grupo control fue del 22% frente al 37% del grupo AH (P<0.05) CONCLUSIÓN: La PR es significativamente mayor al realizar AH en embriones congelados
5. Indicaciones. Revisión de la literatura científica. FSH basal sérica elevada (> 10 UI/L) Estudio retrospectivo 1er ciclo de FIV CONCLUSIÓN: Realizar AH basándose únicamente en niveles elevados de FSH no presenta ningún beneficio
6. Riesgos. Revisión de la literatura científica. GEMELOS MONOZIGÓTICOS Estudio retrospectivo Mala calidad embrionaria (ZP gruesa, fragmentación ) Edad >38 FSH basal sérica elevada Fallos previos FIV Método mecánico de AH
6. Riesgos. Revisión de la literatura científica. GEMELOS MONOZIGÓTICOS CONCLUSIÓN AH realizado con el método mecánico aumenta la PR así como el riesgo de gemelos monozigóticos y gestación múltiple
7. Conclusiones La evidencia publicada hasta el momento no apoya la aplicación universal o de forma rutinaria del AH en ciclos de FIV AH sería clínicamente útil en pacientes con mal pronóstico: - >2 fallos previos de FIV - Mala calidad embrionaria - Edad avanzada (>38 años) En estos casos se han observado mayores tasas de implantación y gestación clínica tras practicar AH
7. Conclusiones Las tasas de RNV no aumentan significativamente probablemente debido a tamaños muestrales insuficientes Cada clínica de forma individualizada debería evaluar su propia población de pacientes para determinar qué subgrupos se beneficiarían del AH El AH es una técnica complicada y laboriosa que requiere mucha práctica y experiencia por parte del biólogo que la realiza Realizadas por personal experto y en los casos en que esta técnica está indicada es muy recomendable puesto que reestablece el potencial implantatorio que el embrión había perdido