Diferentes estrategias para el diagnóstico de la diabetes gestacional para mejorar la salud materna e infantil Diane Farrar, Lelia Duley, Debbie A Lawlor Cómo citar la revisión: Farrar D, Duley L, Lawlor D. Diferentes estrategias para el diagnóstico de la diabetes gestacional para mejorar la salud materna e infantil (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD007122. DOI: 10.1002/14651858.CD007122 Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
Resumen Antecedentes La diabetes mellitus gestacional (DMG) es la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia y que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Si no se trata puede aumentar la morbilidad y la mortalidad perinatales. El diagnóstico certero permite el tratamiento apropiado. Objetivos Evaluar y comparar pruebas alternativas para el diagnóstico de la DMG en cuanto a la salud materna e infantil y el uso de los recursos de los servicios de salud. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 mayo 2011). Criterios de selección Los ensayos aleatorios se incluyeron si evaluaron pruebas realizadas para diagnosticar la DMG. Se excluyeron los estudios que utilizaron un modelo cuasialeatorio. Obtención y análisis de los datos Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, su calidad y extrajeron los datos. Resultados principales Se identificaron cinco pequeños ensayos que incluían a 578 mujeres. Un ensayo comparó tres métodos diferentes de administración de la glucosa: una barra de caramelo (39 mujeres), una bebida con polímero de glucosa de 50 g (40 mujeres) y una bebida con monómero de glucosa de 50 g (43 mujeres). Los resultados de este ensayo se informaron como dos comparaciones separadas. Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) con 75 g versus PTGO con 100 g (un ensayo, 248 mujeres): las mujeres a las que se les realizó una PTGO con 75 g tuvieron un riesgo relativo mayor de presentar un diagnóstico de DMG (cociente de riesgos [CR] 2,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,96 a 6,75). Esta diferencia fue marginal para la significación estadística. No se informaron otras medidas de morbilidad materna ni de resultado para el recién nacido. Barra de caramelo versus bebida con monómero de glucosa de 50 g (un ensayo, 82 mujeres): las mujeres que recibieron la barra de caramelo en lugar del monómero de glucosa informaron menos efectos secundarios (CR 0,50; IC del 95%: 0,26 a 0,97) y prefirieron el sabor (CR 0,62; IC del 95%: 0,44 a 0,87). No se informaron resultados de los recién nacidos. Polímero de glucosa de 50 g versus monómero de glucosa de 50 g (tres ensayos, 259 mujeres): la diferencia de medias (DM) de la edad gestacional al parto fue -0,80 semanas (un ensayo, 100 mujeres; IC del 95%: -1,69 a 0,09). Los efectos secundarios fueron menos frecuentes con el polímero de glucosa (un ensayo, 82 mujeres; CR 0,20; IC del 95%: 0,07 a 0,54), sin diferencias claras en la aceptabilidad del sabor (un ensayo, 83 mujeres; CR 0,96; IC del 95%: 0,78 a 1,18). Significativamente menos mujeres informaron náuseas después de la bebida con polímero de glucosa de 50 g en comparación con la bebida con monómero de glucosa de 50 g (un ensayo, 66 mujeres; CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78) y abotagamiento (dos ensayos, 149 mujeres; CR 0,22; IC del 95%: 0,08 a 0,60). No se informaron otras medidas de morbilidad materna ni resultados del recién nacido. glucosa 50 g en los alimentos versus bebida con glucosa 50 g (un ensayo, 30 mujeres): las mujeres que recibieron glucosa en sus alimentos en lugar de como bebida informaron menos efectos secundarios (CR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,56). No hubo diferencias claras en el número de mujeres que necesitaron pruebas adicionales (CR 0,14; IC del 95%: 0,01 a 2,55). No se informaron otras medidas de morbilidad materna ni resultados del recién nacido. Conclusiones de los autores No hay pruebas suficientes para evaluar cuál es la mejor estrategia para diagnosticar la DMG. Resumen en términos sencillos Diferentes maneras para identificar a las mujeres con diabetes gestacional No hay pruebas suficientes para evaluar cuál es la mejor manera de identificar a las mujeres que presentan diabetes gestacional. La insulina es una hormona producida en el páncreas que permite que las células absorban la glucosa para convertirla en energía. Durante el embarazo se desarrolla una resistencia materna a la acción de la insulina para que la glucosa se pueda transportar más fácilmente a través de la placenta al feto en etapa de crecimiento. La resistencia a la insulina se hace evidente en el segundo trimestre y desciende progresivamente hasta el término. La resistencia a la insulina se normaliza después del embarazo, generalmente en el transcurso de seis semanas después del parto. En cerca de siete de 100 embarazadas la resistencia a la insulina es excesiva y el azúcar en sangre de la mujer se eleva demasiado. Lo anterior se conoce como diabetes gestacional. Si se desarrolla diabetes gestacional y la resistencia a la insulina materna se torna demasiado pronunciada, la hiperinsulinemia fetal puede provocar un crecimiento acelerado con adiposidad fetal, aumento del peso al nacer y complicaciones perinatales. Si no se tratan, la mujer y su feto pueden recibir daños por los altos niveles de azúcar en sangre y puede haber efectos adversos después del embarazo. Han aumentado las pruebas con respecto a que la descendencia tiene un mayor riesgo de obesidad e hipertensión en etapas posteriores de la vida. La disminución de los niveles de azúcar en sangre puede reducir los efectos perjudiciales, pero las mujeres sólo recibirán tratamiento si se identifican correctamente en etapas suficientemente tempranas del embarazo. Para determinar si una mujer tiene diabetes gestacional se utilizan varias pruebas. La mayoría incluye administrar a la mujer una bebida o alimentos muy azucarados y realizarle una serie de pruebas de glucemia durante una a tres horas; lo anterior se conoce como prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO). Las limitaciones de la PTGO son que exige que las mujeres ayunen desde la noche anterior, beban una solución de glucosa y esperen dos o tres horas antes de realizarles el análisis de sangre final. Por lo tanto, también se han propuesto otras pruebas que no requieren este nivel de compromiso de las embarazadas ni del personal de asistencia sanitaria. Éstas incluyen realizar sólo un análisis de sangre después de una noche en ayunas o realizar sólo una prueba sin ayuno. Esta revisión tuvo como objetivo determinar cuál es la mejor manera para identificar a las mujeres con diabetes gestacional. Se identificaron cinco ensayos aleatorios pequeños (que incluyeron 578 mujeres) de calidad incierta que compararon diferentes maneras de administrar una 2
carga de glucosa. Ninguno evaluó la pregunta importante de cuál es el mejor momento durante el embarazo para realizarles una prueba a las mujeres para detectar la diabetes gestacional ni comparó la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 g o 100 g con otras estrategias. Se necesitan ensayos grandes bien diseñados para proporcionar información acerca de la mejor manera de identificar a las mujeres que presentan diabetes gestacional. Antecedentes La diabetes mellitus es un trastorno metabólico debido a una deficiencia en la secreción de insulina por las células ß pancreáticas, la acción de la insulina o ambas. La insulina es una hormona secretada por células especializadas en el páncreas (células ß pancreáticas) en respuesta a los aumentos de los niveles de glucemia (azúcar en sangre). El efecto de la insulina es reducir la glucemia. La insulina permite que la mayoría de las células corporales absorban la glucosa de la sangre para utilizarla como combustible, convertirla en otras moléculas necesarias o para almacenarla. La insulina es el instigador principal para la conversión de la glucosa (el azúcar básico utilizado como combustible) en glucógeno para el almacenamiento interno en el hígado y las células musculares. La consecuencia de una deficiencia que dé lugar a una reducción en la secreción de insulina o a una reducción en la capacidad de la insulina de promover la captación de glucosa de la sangre (es decir resistencia a la acción de la insulina) es la hiperglucemia (niveles altos de glucosa en la sangre). Si lo anterior se torna crónico (largo plazo), ocurren trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas: una vez que los niveles de la glucemia están crónicamente por encima de un nivel específico, se diagnostica la diabetes. Si la diabetes no se trata la hiperglucemia prolongada provoca daños y función deficiente de diversos órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos. Clasificación de la diabetes mellitus Los dos tipos más frecuentes de diabetes se conocen como diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (Expert 2000). Diabetes mellitus tipo 1 Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan deficiencia absoluta, o casi absoluta, de insulina. La diabetes se desarrolla rápidamente con hiperglucemia, acidificación rápida de la sangre (cetoacidosis) y muerte, a menos que se trate con insulina. Generalmente la diabetes tipo 1 se presenta con aparición aguda de los síntomas que incluye aumento de la micción y sed, pero también se puede presentar primero con colapso o coma. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero la aparición en la niñez o la adolescencia es muy frecuente. Generalmente la diabetes tipo 1 es causada porque el sistema inmunológico ataca las células del páncreas que producen insulina (destrucción autoinmunitaria de las células ß pancreáticas). La diabetes tipo 1 requiere tratamiento con insulina para toda la vida. Diabetes mellitus tipo 2 Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan resistencia a la acción de la insulina o deficiencia relativa de insulina, o con más frecuencia una combinación de ambas. En muchos pacientes con diabetes tipo 2 los problemas comienzan con resistencia a la acción de la insulina, lo que significa que se requieren niveles más altos de insulina para completar acciones habituales incluida la eliminación de la glucosa de la sangre. El mayor requerimiento de las células ß pancreáticas para secretar insulina provoca deficiencia en su acción y finalmente da lugar a la deficiencia de insulina y la diabetes. Generalmente el páncreas conserva alguna capacidad para producir insulina, pero no es suficiente para las necesidades del cuerpo. No ocurre la destrucción autoinmunitaria de las células ß pancreáticas y la cetoacidosis es poco frecuente. Puede no requerirse tratamiento con insulina. La diabetes mellitus tipo 2 generalmente se desarrolla lentamente y con frecuencia es asintomática; hasta el 50% de los adultos con diabetes tipo 2 no se diagnostican (Thomas 2005; Williams 2003). El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad física. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es poco frecuente antes de los 30 años de edad. Otros tipos de diabetes Los tipos menos frecuentes de diabetes mellitus incluyen diabetes debida a trastornos genéticos poco frecuentes, problemas congénitos en el páncreas, traumatismo del páncreas y diabetes que se presenta como un efecto secundario de algunos fármacos (esteroides, por ejemplo). La diabetes gestacional se describe a continuación. Embarazo normal y resistencia a la insulina El embarazo normal se asocia con resistencia a la insulina similar a la encontrada en la diabetes tipo 2. La resistencia fisiológica a la acción de la insulina durante el embarazo se hace evidente en el segundo trimestre, y la sensibilidad a la insulina desciende progresivamente hasta el término. Estos cambios se producen para facilitar el transporte de la glucosa a través de la placenta y asegurar el crecimiento y desarrollo fetal normal. La transferencia de glucosa a través de la placenta estimula la secreción de insulina fetal y la insulina actúa como hormona de crecimiento esencial. Sin embargo, si la resistencia a la acción de la insulina materna se convierte en hiperinsulinemia fetal demasiado pronunciada puede ocurrir un crecimiento acelerado y un posible daño orgánico. En el embarazo normal después del parto la resistencia materna a la insulina asociada con el embarazo regresa rápidamente a la normal y, generalmente, la tolerancia a la glucosa será normal nuevamente en el transcurso de seis semanas desde el parto. Diabetes mellitus gestacional La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como "la intolerancia a los carbohidratos que provoca hiperglucemia de gravedad variable y que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo" (Expert 2000; WHO 1999). La DMG definida así incluye a las mujeres con diabetes preexistente no diagnosticada y también a las mujeres en las cuales la primera aparición ocurre durante el embarazo. En el pasado la DMG se categorizó según la gravedad de la deficiencia de la glucosa, la menos grave se denominó intolerancia a la glucosa y la más grave como DMG. Actualmente la hiperglucemia se considera un proceso continuo y los niveles más altos en la distribución completa de la glucemia en las embarazadas se asocian con efectos adversos (HAPO Study Cooperative Research Group 2008). Debido a lo anterior ya no se utiliza el término "intolerancia a la glucosa" y todas las anomalías de la intolerancia a la glucosa en el embarazo ahora se denominan "diabetes mellitus gestacional". La DMG incluye necesariamente a las mujeres que desarrollan diabetes por primera vez en el embarazo, así como a las que presentan diabetes mellitus tipo 1 ó 2 anteriormente no diagnosticada (diabetes franca) reconocida por primera vez en el embarazo; es imposible en el primer reconocimiento distinguir claramente entre estos diagnósticos diferentes. La DMG complica aproximadamente el 7% de los embarazos (ADA 2004; Gabb 1977). Es el trastorno metabóli- 3
co más frecuente del embarazo, asociado con un aumento de la morbilidad materna y perinatal (Bito 2005; Kim 2002; Schytte 2004). La reducción de los factores de riesgo modificables del desarrollo de la DMG al ingerir una dieta equilibrada y saludable, mantener un peso normal saludable y realizar ejercicios antes y durante el embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar o agravar la DMG, pero las pruebas son limitadas (Ceysens 2006; Tieu 2008). La hiperglucemia materna da lugar a la transferencia excesiva de glucosa al feto, lo que provoca hiperinsulinemia fetal (ver anteriormente). La hiperinsulinemia fetal provoca un aumento del riesgo de adiposidad fetal, macrosomía (aumento del peso al nacer) y complicaciones perinatales (Jovanovic 2001; Kjos 1999). La DMG se asocia específicamente con crecimiento excesivo del tejido sensible a la insulina como el tejido adiposo especialmente alrededor del tórax, los hombros y el abdomen, lo que aumenta el riesgo de distocia del hombro, muerte perinatal, traumatismo durante el parto y necesidad de cesárea (Jovanovic 2001; Kjos 1999). También hay un aumento del riesgo de hipoxemia in útero que puede aumentar el riesgo de muerte intrauterina, policitemia fetal (demasiados eritrocitos), hiperbilirrubinemia (ictericia) y trombosis de la vena renal (coágulo de sangre en la vena del riñón). Las pruebas también indican un aumento en el riesgo de complicaciones metabólicas neonatales, que incluyen hipoglucemia, en la descendencia de las madres que presentan DMG (Jovanovic 2001; Kjos 1999; Kostalova 2001; Pribylova 1996; Silverman 1995). Además, hay más pruebas de que la descendencia de las mujeres con DMG tienen un aumento en el riesgo de obesidad en etapas posteriores de la vida (Dabelea 2001; Gillman 2003; Pettitt 1983; Plagemann 1997) e hipertensión (Akisu 1999). Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional Por algún tiempo se han debatido los criterios adecuados para el diagnóstico de la DMG. Hay una asociación lineal entre los niveles de glucosa materna y los resultados perinatales adversos en la distribución completa de los niveles de glucosa en el embarazo (HAPO Study Cooperative Research Group 2008). Por lo tanto, no hay un umbral claro por encima del cual las mujeres tienen alto riesgo y por debajo del cual tienen bajo riesgo. Por lo tanto, los criterios para el diagnóstico de la DMG se han desarrollado para tratar de identificar los límites que predicen mejor el resultado adverso materno y neonatal. La International Association of Diabetes y los Pregnancy Study Groups (Metzger 2010) han recomendado recientemente puntos de corte revisados (Tabla 1) al considerar los resultados del estudio Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), que indican un efecto adverso sobre el resultado fetal de niveles de glucosa anteriormente considerados dentro del rango normal (HAPO Study Cooperative Research Group 2008). Las pruebas más frecuentemente utilizadas para el diagnóstico de la DMG son la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) con 75 g a las dos horas recomendada por la Organización Mundial de la Salud y la PTGO con 100 g a las tres horas recomendada por la American Diabetes Association (NI- CE 2008a). Las limitaciones de estas pruebas son que exigen a las mujeres que ayunen desde la noche anterior (aunque en algunos estudios se ha realizado la PTGO sin estar en ayunas), beber una solución de glucosa y esperar dos o tres horas antes de realizarse el análisis de sangre final. No está claro si la bebida por sí misma tiene efectos secundarios, ni si es un factor contribuyente para la no asistencia para la prueba. Las pruebas alternativas que se han propuesto para el diagnóstico de la DMG incluyen hemoglobina glucosilada, glucemia en ayunas, la glucemia aleatoria o la glucosuria (azúcar en la orina). Sin embargo, se ha indicado que estas pruebas no son tan confiables como la PTGO para identificar correctamente a las mujeres que presentan hiperglucemia (Scott 2002). A nivel global el número de mujeres diagnosticadas con DMG está en aumento; los factores asociados con este ascenso incluyen el aumento en las tasas de obesidad y la reducción en los niveles de ejercicios (Catalano 2011; NICE 2008a; Simmons 2011). Ahora más que nunca se necesitan estrategias eficientes y eficaces para identificar a las mujeres con DMG. Hay un rango de recomendaciones y guías para la identificación de las mujeres con DMG publicadas por organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (WHO 1999), la American Diabetes Association (Expert 2000), el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2008a), la Australasian Diabetes in Pregnancy Society, la International Association of Diabetes y los Pregnancy Study Groups (Metzger 2010) y la Scottish Intercollegiate Guideline Network (Jovanovic 2004). Prueba de tolerancia a la glucosa oral Las recomendaciones actuales de la OMS son que el diagnóstico de la DMG debe basarse en los mismos criterios que los de los adultos sin embarazo (WHO 1999). Su recomendación es que el diagnóstico se basa en una PTGO a las dos horas, con una carga de glucosa de 75 g después de una noche en ayunas. La mujer presenta DMG si el nivel de glucosa en plasma en ayunas es mayor de 7,0 mmol/l o el nivel a las dos horas es mayor de 11,1 mmol/l. La clasificación del National Diabetes Data Group (NDDG) para la DMG se publicó por primera vez por la American Diabetes Association en 1997 (NDDG 1997) y utiliza los criterios basados en el cribado inicial con una prueba de provocación de la glucosa oral. Lo anterior no requería que la mujer estuviera en ayunas; recibía una bebida de glucosa oral de 50 g y se le comprobaba la glucemia después de una hora. Si el valor a una hora fuera igual o mayor de 7,8 mmol/l, se le realizaba seguidamente una PTGO con 100 g a las tres horas. Posteriormente se revisaron las recomendaciones de la NDDG para recomendar un enfoque de un paso para las mujeres de alto riesgo, con el uso de una PTGO con 100 g a las tres horas (Expert 2000). Para las mujeres de bajo riesgo se mantuvo la recomendación de un enfoque en dos pasos con una prueba de provocación de la glucosa oral con 50 g, seguida de una PTGO con 100 g a las tres horas para las mujeres en quienes el cribado fue positivo, con el umbral de 7,8 mmol/l en una hora. Los niveles de glucemia para el diagnóstico de la DMG en las pruebas de tres horas son iguales o mayores de 5,3 mmol/l para una glucemia en ayunas, iguales o mayores de 10,0 mmol/l en una hora, iguales o mayores de 8,6 mmol/l a las dos horas e iguales o mayores de 7,8 a las tres horas (Expert 2000). Recientemente, la IADPSG publicó la orientación de utilizar la PTGO con 75 g con puntos de corte menores, según los hallazgos del estudio HAPO (Metzger 2010). Las recomendaciones actuales sobre los criterios para el diagnóstico se presentan en la Tabla 2, la Tabla 3 (NICE 2008a) y la Tabla 1. Otras pruebas para la diabetes gestacional Las desventajas principales de la PTGO son que es costosa y desagradable para la mujer. Pruebas más sencillas, más baratas y más aceptables para el cribado inicial e incluso el diagnóstico serían ventajosas, siempre que fueran exactas para identificar a las mujeres con DMG o sus complicaciones. La glucosa en plasma aleatoria fue popular en el pasado, ya que es conveniente de realizar. Sin embargo, no logra identificar una gran parte de las mujeres que tienen DMG (baja sensibilidad) (McElduff 1994). La glucosa en plasma en ayunas tiene mayor 4
sensibilidad y especificidad que las pruebas de glucosa aleatorias, pero depende del ayuno de las mujeres durante toda la noche y su desempeño es peor que la PTGO para identificar las pacientes que presentan DMG (Perucchini 1999). Lo anterior se debe a que el empeoramiento de la resistencia a la insulina en las mujeres con DMG se puede compensar inicialmente con un aumento en la producción de insulina, lo que significa que la glucosa en ayunas puede ser normal y la anomalía temprana sólo se hace evidente después de las comidas. La hemoglobina glucosilada, que refleja los niveles de glucosa durante las cuatro últimas semanas, no requiere una noche en ayunas y sólo necesita una única muestra de sangre, se recomienda cada vez más como una herramienta potencialmente valiosa para diagnosticar la diabetes en individuos sin embarazo (Fonseca 2009). El uso de la hemoglobina glucosilada para el diagnóstico de la DMG no se ha estudiado tan bien. En los países donde el cribado universal para la diabetes gestacional no se realiza mediante la glucemia en ayunas o la glucosa aleatoria o la prueba de provocación de la glucosa, la presencia de glucosuria se ha utilizado como un método de cribado. Este enfoque es relativamente barato, no invasivo y aceptable para las embarazadas (Hanna 2008). Sin embargo, las orientaciones NICE 2008b y ADA 2004 ya no la recomiendan como una herramienta de cribado, pero recomiendan la evaluación del riesgo (p.ej. según el grupo étnico, los antecedentes familiares, la obesidad) como una herramienta primaria de cribado a falta de una prueba universal que utilice un análisis de sangre para la glucemia. Estas guías le otorgan a la prueba una sensibilidad baja para la identificación de la hiperglucemia / diabetes gestacional determinada por la prueba de tolerancia a la glucosa como un motivo para no apoyar el uso de la glucosuria (Scott 2002). Sin embargo, su sensibilidad no se ha comparado directamente con la del uso de los factores de riesgo como herramienta preliminar de cribado y las pruebas recientes indican una asociación entre la glucosuria y la macrosomía y el riesgo de obesidad de la futura descendencia (Scott 2002). Cuándo realizar la prueba para la diabetes gestacional Existe variedad en los criterios sobre el momento más apropiado para realizar la prueba a las mujeres para la DMG. El momento es importante porque las consideraciones de la carga sobre las embarazadas y los recursos de los servicios de salud significan que idealmente la prueba sólo debe realizarse una vez durante el embarazo. Al mismo tiempo, el diagnóstico y el tratamiento tempranos en cualquier mujer con DMG pueden prevenir los resultados perinatales adversos. La administración de la prueba en el primer trimestre identificará a las mujeres con diabetes tipo 1 ó 2 no diagnosticada anteriormente, así como a las mujeres con diabetes reciente de aparición temprana. A las mujeres con riesgo particularmente alto, como las que presentaron DMG en un embarazo anterior, a menudo se les ofrece una PTGO en el primer trimestre. Sin embargo, como los cambios fisiológicos en la sensibilidad a la insulina relacionados con el embarazo (en ocasiones llamados prueba de provocación de la glucosa en el embarazo) comienzan principalmente en el segundo trimestre, la prueba en el primer trimestre puede pasar por alto una gran parte de las mujeres que desarrollarán DMG. Por este motivo se ha indicado que las mujeres de alto riesgo con una prueba normal en el primer trimestre generalmente requerirán una segunda prueba posteriormente en el embarazo. Para evitar la necesidad de repetir la prueba, a la mayoría de las mujeres se les ofrece una única prueba al final del segundo trimestre. Este momento es un equilibrio entre la prueba demasiado temprana (y que pasa por alto algunas mujeres que no desarrollan diabetes gestacional hasta después de la prueba), y la prueba demasiado tarde (de manera que hay poco tiempo para intervenir para reducir la glucosa en plasma y mejorar el resultado). Prueba universal versus selectiva La pregunta de si ofrecer el cribado universal o selectivo aún es polémica y es el tema de otra revisión Cochrane, "Cribado de la diabetes mellitus gestacional para mejorar la salud materna e infantil" (Tieu 2010). Anteriormente el método de cribado se dirigía a las mujeres con un aumento del riesgo de desarrollar la afección; por ejemplo, las que presentaron DMG en un embarazo anterior, con antecedentes familiares, grupo étnico asiático o del Caribe y las que presentan obesidad; sin embargo, algunas mujeres sin factores de riesgo también pueden desarrollar DMG y pueden permanecer sin tratar. Recientemente un ensayo aleatorio grande (ACHOIS) demostró por primera vez que una política de tratamiento de la DMG (definida mediante los criterios de la OMS) podría mejorar significativamente la morbilidad perinatal (Crowther 2005). Este estudio, que se ha incorporado en una revisión actualizada del tratamiento para la diabetes gestacional (Alwan 2009), fortalece el tema de la identificación de las mujeres con diabetes gestacional para que luego puedan recibir tratamiento. Justificación para la revisión El diagnóstico correcto de las mujeres con DMG es importante. El objetivo de esta revisión es comparar las pruebas de diagnóstico alternativas para la identificación de la DMG y evaluar su asociación con los resultados maternos e infantiles y el uso de los recursos de los servicios de salud. Objetivos Comparar y evaluar diferentes estrategias de pruebas para el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional para mejorar la salud materna e infantil y evaluar la repercusión sobre los costos de los servicios de salud. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron los ensayos aleatorios que evaluaron pruebas realizadas para diagnosticar la diabetes mellitus gestacional (DMG). Se excluyeron los estudios que eran claramente ensayos no aleatorios, así como los estudios que utilizaron un diseño cuasialeatorio como los días alternos o la fecha de nacimiento para la asignación al grupo de intervención. En el futuro no se incluirán ensayos grupales ni cruzados (crossover). Tipos de participantes Los estudios se incluyeron si reclutaron embarazadas con riesgo de DMG. Las mujeres se incluyeron si tenían bajo o alto riesgo de desarrollar DMG (como las mujeres que presentaban obesidad, un familiar de primer grado con diabetes, grupos étnicos de alto riesgo, ayuno pronunciado o glucosa aleatoria en plasma y diabetes gestacional anterior). Se excluyeron las mujeres con diabetes diagnosticada antes del embarazo incidente. Tipos de intervenciones 5
Se incluyeron todas las pruebas de diagnóstico para la DMG, como la hemoglobina glucosilada, la glucemia aleatoria y en ayunas y la prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se incluyeron comparaciones de cualquier prueba con ninguna prueba, y las comparaciones de una forma de prueba con otra. También se incluyeron las comparaciones de las pruebas a diferentes edades gestacionales. Tipos de medida de resultado Se incluyeron los siguientes resultados en esta revisión. De ser apropiado, se habrían utilizado los resultados primarios para los análisis de subgrupos y de sensibilidad. Medidas de resultado principales Maternas Forma del parto: normal, cesárea, parto instrumental Diagnóstico de diabetes gestacional: como se evaluó según la necesidad de tratamiento como dieta o insulina Neonatales Macrosomía: peso al nacer mayor de 4,5 kg o de otra manera definida en el ensayo Medidas de resultado secundarias Maternas Inducción del trabajo de parto Efectos secundarios de la prueba como vómitos y equimosis Cumplimiento con la prueba, incluida la asistencia Necesidad de repetir la prueba: por el mismo método o un método alternativo Glucosa en plasma (resultado no preespecificado) Medidas de costos para los servicios sanitarios, como número de visitas prenatales, ingreso al hospital Medidas de costos para las mujeres como tiempo fuera del trabajo, necesidad de atención de otros niños Seguimiento a largo plazo de las mujeres, incluido el desarrollo de diabetes tipo 2 Criterios de las mujeres, incluidas sus preferencias y las medidas de satisfacción Medidas de calidad de vida Neonatales Muerte: que incluye muerte perinatal (mortinato, muerte en la primera semana de vida), muerte neonatal (muertes en los 28 primeros días de vida) y muertes infantiles (muertes en el primer año de vida) Traumatismo al nacimiento: que incluye distocia del hombro, parálisis nerviosa y fractura Parto prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación, nacimiento antes de las 34 semanas Grande para la edad gestacional: mayor del percentilo 90o, o de otra forma definida en el ensayo Medidas de morbilidad neonatal: como hipoglucemia, ictericia, ingreso a la unidad de atención especial Edad gestacional al nacimiento: media Resultado a largo plazo: medidas de crecimiento y neurodesarrollo durante la niñez, diabetes posterior Medidas de costos para los servicios sanitarios: como número de días en la unidad neonatal, duración de la estancia hospitalaria Resultados y Discusión Todos los ensayos incluidos en esta revisión compararon diferentes maneras de proporcionar una carga de glucosa. Ninguno evaluó la pregunta más importante de cuándo es el mejor momento durante el embarazo para realizarles una prueba a las mujeres y detectar diabetes mellitus gestacional (DMG) y ninguno comparó la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) estándar, que requiere que las mujeres ayunen durante toda la noche, con una prueba que no requiera ayunar durante toda la noche. No hubo comparaciones exhaustivas de los costos para los servicios de salud asociados con diferentes estrategias de prueba. Con un subconjunto de participantes del estudio Canadá 2005, que se excluyó porque los datos se informaron como porcentajes, se realizó un análisis sencillo de los costos de laboratorio y transporte asociados con realizar los métodos en un paso o en dos pasos y utilizar la PTGO con 75 g o 100 g (Meltzer 2010b). Se informó que el enfoque en dos pasos fue menos costoso comparado con el enfoque de un paso. Resumen de los resultados principales La revisión dentificó cinco pequeños ensayos, que, en conjunto, incluyen a 578 mujeres. El único resultado primario informado fue el diagnóstico de DMG y sólo se informó en un ensayo (Nigeria 2004). Este ensayo comparó el uso de una PT- GO con 75 g con una PTGO con 100 g. Las mujeres a las que se les administró una PTGO con 75 g tuvieron un riesgo relativo mayor de que se les diagnosticara DMG. Aunque la estimación puntual indica un aumento de dos a tres veces del riesgo relativo, los intervalos de confianza son amplios e incluyen un valor entre un aumento de 6,75 y una reducción de 0,04. La revisión sólo incluye un resultado para el recién nacido de un ensayo que informó la edad gestacional al nacimiento. Los estudios que evalúan formas de administrar una carga de glucosa que es más probable que tenga un sabor más agradable para las mujeres, tendieron a informar que estas alternativas se asociaron con menos efectos secundarios y que las mujeres prefirieron su sabor. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Hay dos áreas clave en las cuales los datos de esta revisión son incompletos. El primero es que ningún ensayo ha evaluado las preguntas importantes como cuál es el mejor momento durante el embarazo para realizarles una prueba a las mujeres para detectar DMG y si las mujeres necesitan ayunar durante toda la noche antes de la prueba. El segundo es que los ensayos que se incluyen en la revisión no han informado datos de la mayoría de los resultados importantes. Los datos en esta revisión son incompletos, ya que hay datos faltantes para la mayoría de los resultados primarios y secundarios preespecificados. Dos ensayos informaron resultados para los recién nacidos, pero fueron incompletos o no fueron resultados preespecificados, por lo que no fue posible incluirlos en la revisión. Los estudios se realizaron en varios países incluidos México, Nueva Zelanda, Nigeria y EE.UU., lo que aumenta la generalizabilidad de los resultados. En su mayoría las mujeres tenían entre 24 y 28 semanas de gestación. Para algunas se declaró que tenían alto riesgo de DMG, pero para la mayoría su riesgo estaba poco claro. Calidad de la evidencia Ninguno de los ensayos en esta revisión informó adecuadamente los métodos utilizados, por lo que la calidad de los es- 6
tudios incluidos fue incierta. Sólo uno de los cinco ensayos informó la generación de la secuencia, y ninguno informó la ocultación de la asignación. Aunque el cegamiento de la participante y el médico a la intervención no habría sido posible para la mayoría de estos ensayos, ninguno mencionó el cegamiento del investigador. Las pérdidas durante el seguimiento fueron bajas, pero en los estudios que les solicitaron a las mujeres que completaran cuestionarios, hay datos faltantes de algunas mujeres que no devolvieron su cuestionario. Dos ensayos informaron que algunas mujeres no completaron la prueba debido a los efectos secundarios. Se excluyeron numerosos estudios porque utilizaron un diseño cruzado (crossover) que no es apropiado para evaluar las intervenciones durante el embarazo. Como estos ensayos no informaron los datos en el momento del cruzamiento no fue posible incluirlos en esta revisión. Sesgos potenciales en el proceso de revisión Se realizó una búsqueda extensa, pero aún es posible que se hayan perdido estudios. Si se identifica alguno de estos estudios en las búsquedas futuras, se evaluarán para su inclusión potencial en esta revisión. Como la calidad de los ensayos incluidos es incierta hay posibilidades de sesgo. Otra fuente significativa de sesgo potencial es la falta de datos de resultado. Los resultados, por tanto, deben ser interpretados con cautela. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Hasta donde se conoce otra revisión realizó la evaluación de los métodos de cribado y diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (Scott 2002). La revisión incluyó estudios primarios no limitados según el diseño del estudio, por lo que fueron más sensibles al sesgo. El informe concluyó que no existen pruebas de calidad suficiente para guiar la práctica y que se deben realizar ensayos aleatorios de pruebas alternativas de cribado y diagnóstico. También se deben realizar encuestas epidemiológicas poblacionales para documentar la frecuencia de los resultados adversos, en particular en grupos étnicos donde el riesgo puede diferir. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica La incidencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) aumenta en todo el mundo. Actualmente hay pruebas de que la identificación exacta y el tratamiento de las mujeres con DMG mejora el resultado a corto plazo para las mujeres y los recién nacidos (Crowther 2005). Lo anterior fortalece la justificación para la identificación de las mujeres que presentan diabetes gestacional, para poder ofrecerles tratamiento. Las estrategias para el diagnóstico de la DMG deben ser exactas, aceptables para las mujeres y asequibles para los servicios sanitarios. Los ensayos incluidos en esta revisión no proporcionan pruebas suficientes para guiar la práctica clínica y la política sanitaria acerca de la mejor estrategia para identificar a las mujeres con DMG. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos aleatorios grandes para establecer la mejor estrategia para identificar correctamente a las mujeres con DMG. Se necesita información acerca de cuándo realizar la prueba en las mujeres, así como de cuál es la prueba óptima; por ejemplo, al comparar el efecto de diferentes estrategias de prueba como la PTGO con 75 g y 100 g sobre la población general de embarazadas, las que tienen diagnóstico de DMG se atenderían de la misma manera y con los mismos resultados que la población total con la que se comparan. En condiciones ideales, las estrategias para realizarles la prueba a las mujeres deben ser asequibles y sencillas de administrar, necesitan tener una alta especificidad y sensibilidad y deben ser aceptables para las mujeres, con pocos efectos secundarios. Los estudios deben ser de alta calidad, con un informe claro de los métodos utilizados. Los resultados deben incluir medidas de morbilidad y mortalidad para el recién nacido, así como resultados importantes para las mujeres. El seguimiento de las mujeres y los niños debe ser al menos hasta el alta del hospital después del nacimiento e idealmente debe incluir una evaluación varios años después (Meltzer 2010a). 7